Діагностика і лікування апоплексії яєчника

О. Ю. Панкова, А. А. Євсєєв, В. Р. Бреусенко, Ю. А. Голова, С. В. Штиров

Російського державного медичного університету ім. Н.І. Пирогова, Москва.

Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 2 ’98

Апоплексия яєчника (apoplexia ovarii), тривалий час обозначавшаяся різними термінами (гематома яєчника, кровотеча з яєчника, розрив кісти жовтого тіла, інфаркт яєчника, розрив яєчника), визначається як раптово наступило крововилив у яєчник, що супроводжується порушенням цілості його тканини і кровотечею в черевну порожнину.

Апоплексия яєчника в даний час не може бути віднесена до рідко зустрічається формам захворювання [1]. У той же час, останні фундаментальні роботи, присвячені апоплексії яєчника, датуються 60-70-ми роками [2, 3, 6, 7].

З впровадженням нових технологій в останні роки змінився підхід до діагностики та лікування апоплексії яєчника. З метою перегляду цієї проблеми з нових позицій нами була проведена справжня робота. Під спостереженням знаходилися 125 пацієнток з встановленим клінічним діагнозом апоплексії яєчника. Було сформовано 3 групи:

до 1-ї увійшли 83 пацієнтки, у яких діагноз апоплексії яєчника був підтверджений клінічно. Крім того, на підставі даних ультразвукового дослідження або візуально в черевній порожнині під час операції у них виявлено невелику кількість (до 80 мл) рідини в малому тазі;

2-ю групу склали 28 хворих з помірним (в межах 100-300 мл) внутрішньочеревною кровотечею;

у 3-ю увійшли 14 пацієнток з великою (більше 400 мл) внутрішньочеревний крововтратою.

Вік спостережуваних варіював від 14 до 43 років, більшість (80%) хворих були у віці 18-35 років. У групах відмінностей за віком не виявлено.

Для визначення тяжкості стану і тактики ведення хворих при надходженні в стаціонар всім проводилося клініко-лабораторне дослідження: аналіз крові, більшості (ультразвукове трансабдомінальне і трансвагінальне сканування внутрішніх геніталій за допомогою апаратів «Acuson», «Siemens» (SL-200), 5 пацієнткам — пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Всі хворі були прооперовані.

Для верифікації діагнозу та з лікувальною метою 45 (36 %) пацієнткам була проведена лапароскопія і 13 (10,4 %) — чревосеченіе. Лапароскопія здійснювалася за загальноприйнятою методикою ендоскопічним обладнанням фірми «Карл Шторц» (Німеччина), що включає відеосистему і електрокоагулятор.

Іншим 67 пацієнткам діагноз апоплексії яєчника був поставлений на підставі клінічних симптомів без застосування інвазивних методів дослідження з використанням ехографії.

При надходженні хворі пред’являли різні скарги (табл.1). Хворі 3-ї групи пред’являли більш серйозні скарги (втрата свідомості, слабкість, запаморочення), пов’язані з великою внутрибрюшпой крововтратою. У той же час, порушення менструального циклу у вигляді міжменструальних кров’яних виділень відзначені тільки у жінок (у кожної десятої) 2-ї групи. Апоплексия яєчника виникала в різні фази менструального циклу.

У обстежених з великою і помірною крововтратою (2-я і 3-я групи) захворювання виникало у другу фазу менструального циклу (73,8%), а в 1-й групі — в середині менструального циклу (68,6 %).

Таблиця 1. Скарги хворих з апоплексією яєчника

Фактори, що провокують розрив яєчника, представлені в табл. 2. У пацієнток 2-ї і 3-ї груп апоплексію яєчника частіше провокували статевий акт і фізичне напруження, тоді як у хворих 1-ї групи розрив яєчника відбувався в основному в стані спокою.

Таблиця 2. Фактори, що провокують апоплексію яєчника

У минулому 2 пацієнтки перенесли гострий паротит, 3 — хвороба Боткіна (інфекційний гепатит). Апендектомія раніше проведена у 14, з них 9 — з 1-ї групи, 3 — з 2-ї, 2 — з 3-ї.

В період дослідження 8 хворих страждали хронічним тонзилітом, 3 — бронхіальною астмою, 4 — хронічний холецистит, одна — жовчнокам’яною хворобою, 5 — хронічним пієлонефритом, одна — на виразкову хворобу шлунка, 5 — хронічним гастритом. Порівнювані групи істотно не розрізнялися за перерахованими соматичних захворювань.

У більшості (113) обстежених менструальний цикл був регулярним, рідкі менструації відзначали 12 хворих, 10 з яких входили в 1-ю групу. При дослідженні статевої і дітородної функцій виявлено, що 7 пацієнток не жили статевим життям, біля 46 не було вагітностей, пологи і аборти були у 39 спостережуваних, тільки аборти — у 28, тільки пологи — у 5. Більшість з тих, що живуть статевим життям (97) не оберігалися від вагітності. Внутрішньоматкові контрацептиви використовували 5 пацієнток (термін знаходження ВМК в порожнині матки — до 2 років). Бар’єрні засоби контрацепції застосовували 16 жінок. Жодна з обстежених нами не використовувала гормональні засоби контрацепції.

Гінекологічні захворювання (кольпіти, ерозія шийки матки, ретенційні утворення яєчників) в анамнезі відзначено у 45 пацієнток. Відмінностей за групами не виявлено. На наявність супутнього хронічного двостороннього аднекситу вказували 34 хворих, 29 з них входили в 1-ю групу. Чревосеченія з приводу гінекологічних захворювань мали місце у 14 спостережуваних. У 8 з них у зв’язку з наявністю апоплексії яєчника проведено зашивання і коагуляція місця розриву, у 2 пацієнток виконана тубектомія з приводу трубної вагітності, у 4 — кесарів розтин. З прооперованих в минулому 14 хворих троє входили до 1-ї групи, 5 — в 2-ю, 6 — у 3-ю.

При обстеженні пацієнток 1-ї групи нами виявлено, що стан всіх спостережуваних (83) на момент надходження було задовільним. При загальному огляді блідість шкірного покриву і слизових оболонок відзначалася у 25 хворих. Показники гемодинаміки у всіх пацієнток не були змінені. При пальпації і перкусії живота болючість в нижніх відділах різної інтенсивності виявлена у 28 хворих. При дворучному обстеженні у 71 пацієнтки визначали збільшені і болючі придатки з одного боку, у 15 — хворобливі тракції за шийку матки. Гінекологічній патології не виявлено у 12 хворих.

У 2-й групі (пацієнтки з помірною кровотечею в черевну порожнину) стан більшості на момент надходження було задовільним, у 4 жінок — середньої тяжкості. При загальному огляді блідість шкірного покриву і слизових оболонок відзначалася у 15 хворих. Почастішання пульсу до 110 ударів в хвилину визначалося у кожної четвертої, зниження артеріального тиску до 80/60 мм рт.ст. — у 5. При пальпації і перкусії живота у всіх виявлено біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності, позитивні симптоми подразнення очеревини — у 9 хворих, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота — у 6. При дворучному обстеженні тракції за шийку матки були болючими в половини спостерігаються, «плаваюча» матка визначалася у двох, нависання і болючість склепінь піхви — у 5. Придатки були чутливі з одного боку у 5 пацієнток, потовщені і болючі з одного боку — у 23.

Стан хворих 3-ї групи (велика крововтрата) при надходженні розцінювалося як задовільний у половини, у 4 пацієнток — як важкий і у 3 — середньої тяжкості (тяжкість стану була обумовлена наявністю внутрішньочеревної кровотечі та анемією). Почастішання пульсу до 110 ударів в хвилину виявлено у 10 хворих і значне зниження артеріального тиску до 80/60 мм рт.ст. у кожної третьої. При пальпації і перкусії живота у всіх відзначалася біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності, в 10 спостереженнях — позитивні симптоми подразнення очеревини і у половини хворих — притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота. При дворучному обстеженні у всіх пацієнток були болючі тракції за шийку матки, нависання і болючість склепінь піхви. Придатки були збільшеними і болючими з одного боку у 7 обстежених, «плаваюча» матка виявлена у 2. В іншої половини пальпація була утруднена внаслідок вираженого напруження м’язів передньої черевної стінки.

При клініко-лабораторному дослідженні нами виявлено, що анемія частіше зустрічалася і була більш виражена у пацієнток 2-ї і 3-ї груп з великою і помірною крововтратою (59,5%). Кількість лейкоцитів у клінічному аналізі крові і швидкість осідання еритроцитів значно не змінювалися і не розрізнялися в групах обстежуваних.

З 125 спостережуваних УЗД проведено 85, у 34 з них в перші години захворювання, у решти 52 — в першу добу. Тіло матки було нормальної величини у 67 хворих, у 7 — збільшене до 5-6 тижнів вагітності, у двох в порожнині матки візуалізувалося плодове яйце малого строку. Структура М-ехо у більшості (69) характеризувалася як однорідна по товщині (переднезадній розмір) і структурі і відповідала фазі менструального циклу.

Яєчники з обох сторін визначалися у всіх обстежуваних. Ехографічну картину ураженого яєчника (розміри, структура) ми оцінювали у відповідності з фазою менструального циклу та з урахуванням стану другого яєчника. Нормальні або дещо збільшені розміри яєчника (максимального — не більше 4-4,5 см) виявлено у 68 спостережуваних, причому внутрішня ехоструктура, як правило, характеризувалася наявністю рідинного включення гипоэхогенной або неоднорідної структури. Розмір включення не перевищував діаметр преовуляторного фолікула і не приводив до об’ємної трансформації яєчника. Поряд з цим визуализировались нормальний фолікулярний апарат яєчника і рідинні включення від 4 до 8 мм в діаметрі у 78 хворих.

У 15 обстежених на эхограммах в області уражених придатків виявлено утвір невеликих розмірів (до 5-6 см в діаметрі), частіше неоднорідної структури, у двох — розміри освіти перевищували 6-7 см і в однієї — досягали 9 див. Практично у всіх внутрішня ехоструктура освіти була характерна для жовтого тіла. У 5 хворих пристеночно або центрально визначалися гиперэхогенные структури неправильної форми, розцінені нами як щільні кров’яні згустки. Товщина стінки освіти становила 1-2 мм. На одному з його полюсів визначалася нормальна тканина яєчника (табл. 3).

Таблиця 3. Розміри яєчника при ультразвуковому дослідженні пацієнток з апоплексією яєчника

У більшості хворих 1-ї групи яєчник був нормальних розмірів, у той час як у половини пацієнток 2-ї і 3-ї груп — збільшений (5 см і більш).

У всіх хворих, які зазнали зхографии, виявлена вільна рідина в малому тазі. Її кількість розцінювалося як велике (понад 300 мл) у однієї обстеженої (з 3-ї групи), як помірне (100-300 мл) — у 7 (з 2-ї групи), як незначне (до 100 мл) — у 78 (з 1-ї групи).

Поряд з кількісними ми давали і якісні характеристики. Вільна рідина була анэхогенной у 58 пацієнтів (51 з 1-ї групи): з суспензією, здатної до переміщення при русі хворий або чиниться вплив датчиком у 28 (у 1-й групі — у 23, у 2-й — у 3, в 3-й — у 2). Вільна рідина зі суспензією частіше поєднувалася з наявністю освіти і великого включення в яєчнику.

Для верифікації діагнозу апоплексії яєчника і з лікувальною метою 5 пацієнткам була зроблена пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (2-я і 3-я групи), 45 — лапароскопія (1-я — 22, 2-я — 16, 3-я — 7) і 13 — чревосеченіе (1-я — 1, 2-я — 5, 3-я — 7). Оперативне втручання не проводилося 67 хворим, з них у 1-й групі — 60, у 2-й — 7. При пункції черевної порожнини через заднє склепіння піхви у всіх хворих була отримана кров. Огляд органів малого тазу при лапароскопії у 5 хворих не представився можливим за наявності спайкового процесу в черевній порожнині.

Ним проведена лапаротомія.

Чревосеченіе з приводу апоплексії яєчника вироблено 13 хворим. Показаннями до лапаротомії були неможливість огляду органів малого тазу у 5 обстежених, велика крововтрата і тяжкість стану — у 8. Кількість крові в черевній порожнині, що визначається візуально при операції (що було основним ознакою підрозділу хворих на групи), становило: в 1-й групі (22 спостереження) — не більше 80 мл, у 2-й групі (28) — 100-300 мл, в 3-й (14) — більше 400 мл, з яких у 4 — варіювала в межах 400-600 мл, у 5 — 800-1000 мл, у 3 — 1500 мл і в однієї — 2500 мл Розміри матки у двох оперованих були більше норми у зв’язку з наявністю маткової вагітності малого терміну, у решти — нормальними. При описі ураженого яєчника виявлено, що у 16 обстежених його розмір був від 3-4 см до 7-8 см в діаметрі (в більшості спостережень кіста жовтого тіла), а у 42 — не більше 5 см в діаметрі (в основному стигми овуляції на яєчнику).

При проведенні оперативного втручання виявлені наступні зміни яєчника: стигма овуляції в 1-й групі — у 15, у 2-й — у 2, у 3-й — у одного; розрив кісти жовтого тіла в 1-й групі — у 8, в 2-й — у 18, в 3-й — у 13; розрив фолікулярної кісти — у однієї (2-я група). Таким чином, причиною великого і помірного кровотечі в черевну порожнину в переважній більшості спостережень є розрив кісти жовтого тіла.

При візуальному огляді виявлена наступна супутня патологія: спайковий процес у малому тазі — у 6, кіста жовтого тіла протилежної яєчника — у одній, варикозне розширення вен малого тазу — у 2, субсерозный миоматозный вузол діаметром 3 см — у одній, зовнішній эпдометриоз очеревини малого тазу — у 2, підгострий аднексит — у одного.

При лапароскопії та чревосечении хворим з апоплексією яєчника були проведені оперативні втручання різного обсягу (табл. 4).

Таблиця 4. Обсяг оперативного втручання у пацієнток з апоплексією яєчника

У хворих з незначною крововтратою, причиною якої в більшості випадків були стигми овуляції на яєчнику (1-я група), частіше проводилася діагностична лапароскопія або коагуляція місця розриву. У пацієнток з великою і помірною крововтратою (2-я і 3-я групи ), викликаної в більшості спостережень розривом кісти жовтого тіла, частіше виконувалися резекція і зашивання яєчника, оскільки коагуляція місця розриву кісти жовтого тіла могла призвести до посилення кровотечі із-за рясного її кровопостачання. Так, у 4 з 12 пацієнток, яким була проведена резекція яєчника, попередньо була зроблена спроба коагуляції місця розриву, що призвело до посилення кровотечі і розширення обсягу оперативного втручання (з них у 2 хворих лапароскопія перейшла в лапаротомію). При помірній і великій крововтраті (2-я і 3-я групи) у 7 хворих операція закінчилася реинфузией крові в кількості 400-1500 мл та у 12 — дренуванням черевної порожнини.

Додатково коагуляція вогнищ ендометріозу була проведена двом хворим, що зазнали лапароскопії, консервативна міомектомія — однієї.

При гістологічному дослідженні (15 спостережень) видалених тканин ураженого яєчника у 13 було виявлено наявність кісти жовтого тіла з крововиливами, в однієї — з лейкоцитарною інфільтрацією, в однієї — фолікулярна кіста з крововиливами. При дослідженні видалених маткових труб (3 спостереження) виявлено повнокров’я стінок з явищами хронічного запалення.

Апоплексия лівого яєчника зареєстрована у 30 пацієнток, правого яєчники — 95.

Післяопераційний період у більшості хворих протікав без ускладнень. Однак після лапароскопії кожна п’ята відзначала виникнення френікус-симптом і кожна десята — підшкірної емфіземи. Ці явища зникали мимовільно на 2-3 добу. Після чревосеченія у однієї хворої виявлена гематома передньої черевної стінки з подальшим її випорожненням. Перебування в стаціонарі всіх обстежених склало 1-15 днів, у останньої — 26 днів, середня тривалість госпіталізації при ендоскопічному втручанні — 4,4 дня.

Розглядаючи питання про клінічної класифікації апоплексії яєчника,

слід зазначити, що в літературі прийнято розрізняти 3 клінічні форми апоплексії яєчника: анемическую, больову і змішану [3, 7]. При анемічної формі провідним симптомом є внутрішньочеревна кровотеча. При больовий на перший план виступає больовий фактор, кровотеча може бути невеликим. Змішана форма характеризується поєднанням ознак.

Для більш точного підходу до ведення хворих та обґрунтування лікування ми вважаємо доцільним поділ хворих з апоплексією яєчника на 3 групи в залежності від об’єму внутрішньочеревної кровотечі.

З’ясовуючи закономірності виникнення апоплексії яєчника, ми акцентували увагу на можливості рецидивів подібного стану. В літературі описані поодинокі випадки повторних чревосечений з приводу рецидивів апоплексії яєчника [3]. За нашими даними, незважаючи на те, що більшість пацієнток (61,6 %) захворіли вперше, все ж кожна третя раніше відзначала симптоми, схожі з проявами апоплексії яєчника відповідно фазі менструального циклу, а кожна десята в минулому була прооперована з приводу розриву яєчника (лапароскопія — 5, лапаротомія — 8). Отже, апоплексия яєчника у багатьох пацієнток відбувалася неодноразово, у кожної десятої вона приводила до необхідності виконання оперативного втручання.

А. А. Васильєв [2], А. А. Вербенко [3] у 40 % хворих з апоплексією яєчника при оперативному втручанні виявляли ознаки хронічного запального зміни маткових труб, очеревини малого таза, рідше — виражене мелкокистозное переродження яєчників. Хронічний двосторонній аднексит був зареєстрований нами у кожної третьої хворої, причому переважна більшість з них складалися в 1-й групі.

За нашими даними, патоморфологічні зміни яєчникової тканини, пов’язані із запальним процесом або мелкокістозним переродженням, хронічні запалення маткових труб, спостерігаються при апоплексії яєчника досить часто.

Серед діагностичних методів в останні роки знайшло застосування ультразвукове сканування. Ряд авторів [5, 8-10, 12, 13] вказують, що при ультразвуковому дослідженні завдяки визначенням внутрішньочеревного кровотечі можна виявити розрив яєчника 88-94% випадків.

Аналіз даних проведеного нами дослідження показало, що УЗД в поєднанні з даними анамнезу та клінічної картиною дають можливість встановити точний діагноз в 100% спостережень і вибрати оптимальний метод лікування. Патогномонічною ультразвуковою картиною для апоплексії яєчника є наявність освіти у поєднанні з вільної рідиною зі суспензією. У всіх спостережуваних опису операційної та УЗД-картин збігалися. Наявність яєчника нормальних розмірів або невеликого освіти з анэхогенной рідиною, на нашу думку, не вимагає оперативного втручання.

Абсолютно новий підхід до питання діагностики і лікування апоплексії яєчника розроблений завдяки впровадженню лапароскопічного методу. За даними ряду авторів, достовірність лапароскопії при апоплексії варіює від 73,4 до 94% [4, 11, 14]. Всі помилки в діагностиці апоплексії яєчника при ендоскопії, описані в літературі, пояснюються наявністю ряду схожих з позаматковою вагітністю ознак. Наші дослідження не зафіксували жодної діагностичної помилки при лапароскопії. Однак можливості лапароскопії все ж обмежені. Так, у кожної десятої хворий провести огляд органів малого тазу не представлялося можливим через наявність спайкового процесу в черевній порожнині, що стало показанням до лапаротомії. Крім того, виконання лапароскопії неможливо при загальному важкому стані хворий з-за великої крововтрати. У цих ситуаціях необхідно проводити чревосеченіе з можливою реинфузией крові. Слід зазначити, що об’єм крововтрати не є провідним фактором для вибору методу оперативного лікування. Таким ми вважаємо показники гемодинаміки. Проведення лапароскопії можливо тільки при їх стабільності і достатньої кваліфікації хірурга. При нестабільній гемодинаміці показана лапаротомія. Наші дослідження дозволили визначити тактику щодо обсягу оперативного втручання при лапароскопії та чревосечении у хворих з апоплексією яєчника. Так, при наявності на яєчнику стигм овуляції ми рекомендуємо проводити його коагуляцію. При розриві кісти жовтого тіла доцільно виконувати резекцію і зашивання яєчника.

ЛІТЕРАТУРА

1. Айламазян Е. К., Рябцева І. Т. Невідкладна допомога при екстрених станах в гінекології. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 176 с.

2. Васильєв А. А.// Акуш. гін. 1960. № 6. С. 57-60.

3. Вербенко А. А. Апоплексия яєчника. М.: Медицина, 1970. 78 с.

4. Кулаков В. І., Адамян Ст. Л.// Акуш. гін. 1995. № 5. С. 3-6.

5. Кулаков В. І., Кузнєцова М. Н., Мартиш Н.С. Ультразвукова діагностика в гінекології дитячого та підліткового віку. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 112 с.

6. Погорєлова Н.Я., Скалецька Н.Р.// Клин. хірургія. 1963. № 7. С. 66-70.

7. Успенська Н.І.// Хірургія. 1962. №12. С. 84-89.

8. Bourne T. N.// Fertil. Ster. 1996. Vol. 65. №4. P. 753-758.

9. Burnett L. S.// Obstet. Gynec. N. Amer. 1988. Vol. 15. № 1. P. 129-143.

10. Caterino S. et al.// Ann. Ital. Chir. 1995. Vol. 66. № 1. P. 87-97.

11. Gill Ст. D.// Surg. Clin. North Amer. 1996. Vol. 1. № 1. P. 71-82.

12. Jang Y.// Chung Kuoi hsueh ko Yuan hsueh Pao (China). 1995. Vol. 17. № 2. P. 133-135.

13. Pennehouart G., Guglemina J., Naouri M.// Contracept. Fertil. Sex. 1993. Vol. 21. № 3. P. 223-230.

14. Taуlor E. W.// Surg. Laparosc. Endoscopy. 1995. № 5 (2). P. 125-128.