А. В. Конюхов, В. П. Алфьоров.

Для лікаря після виконання першої і головної обов’язки – порятунок життя людини, усунення больових відчуттів є однією з выдущих задач лікування.

Хронічні больові синдроми змінюють психіку і поведінку людини, призводять до соціальної дезадаптації. З іншого боку, біль як найбільш частий симптом вимагає чіткої диференціальної діагностики. Це в першу чергу відноситься до болю в животі. Саме біль стає безпосереднім приводом для звернення до лікаря. Дуже важливим у клінічному відношенні є вміння лікаря оцінити больовий абдомінальний синдром, бо від цього залежить своєчасність невідкладних терапевтичних заходів, а також напрямок подальшого пошуку і укорочення шляху встановлення діагнозу. Скарги на біль у животі є виключно частими в дитячому віці, проте, далеко не завжди вони свідчать про ураження шлунково-кишкового тракту. В останні роки серед педіатрів склалося переконання, що кожна дитина з болем у животі вимагає поглибленого гастроентерологічного обстеження з використанням складної і дорогої апаратури. Між тим, методи інструментального дослідження в гастроентерології не тільки є дорогими і трудомісткими, але і призводять часто до явної гіпердіагностики хронічної шлунково-кишкової патології і, отже, до невиправданого лікуванню і “ятрогенно-психологічної” інвалідизації дитини.

Великий обсяг досліджень не завжди означає кращу діагностику, а звичайний симптом знову входить в моду (Дотвав Д. Р.,1988).

Патофізіологічні механізми болю.

Біль – своєрідний психофізіологічний стан людини, що виникають в результаті впливу надсильних або руйнівних подразників, що викликають органічні або функціональні порушення в організмі (Лиманський Ю. П.,1986).

Біль як суб’єктивне відчуття контролює нормальну діяльність органів і тканин організму і формує поведінку людини, спрямовану на усунення шкідливого впливу та на заходи щодо відновлення життєздатності ушкоджених органів (Калюжний Ст. Л.,1983). Біль можна розглядати як своєрідний біологічний сигнал неблагополуччя організму (Губергриц А. Я.,1968). Розрізняють два види болю: фізичну і психогенну біль (Дарбинян В. Ж., Егишян Н. Е.,1987).

Фізична біль.

1. Обумовлена зовнішнім впливом.

2. Обумовлена внутрішніми процесами.

3. Біль, пов’язана з пошкодженням нервової системи.

Психогенна біль.

Обумовлена психологічними або соціальними факторами

а) емоційним станом особистості.

б) навколишньою ситуацією.

в) традиціями культури.

Умовно можна виділити чотири механізми болю:

Периферичний механізм лежить в основі хронічного болю при захворюваннях периферичної нервової системи і внутрішніх органів.

Периферически-центральний механізм виникає при пошкодженні периферичної і центральної нервової системи.

Центральний механізм лежить в основі ураження структур головного мозку.

Психологічний механізм як прояв гострого емоційного стресу. Даний механізм складає основу психосоматичної патології. Надалі при “становлення” типового психосоматичного компоненту біль стає як би незалежною і невизначено довго зберігається навіть при зникненні основної причини (Дарбинян В. Ж. і співавт.,1987).

Гастроентерологічні аспекти абдомінальної болю.

Згідно з анатомією нервової системи черевної порожнини розрізняють три основних типи болю в животі.

1. Соматичний біль сприймається і проводиться сенсорними волокнами соматичної нервової системи, відчувається гостра, пекуча або колючий, має чітку локалізацію. Вихідним її пунктом є очеревина. Зміна положення тіла, згинання, ходьба, біг збільшують інтенсивність болю. Спостерігається ригідність м’язів над больовим ділянкою. При пальпації визначається захисне напруження в зоні ураження. Подібна клінічна картина виникає при залученні в процес парієтальної очеревини (проривна виразка, апендицит), тому інакше її ще називають париетальна біль.

2.Вісцеральна (вегетативна) біль сприймається як дифузна, нелокалізованная, тупа і інтенсивність її з часом слабшає. Вона виходить з органів, чутлива іннервація яких забезпечується тільки симпатичною і парасимпатичною системами. Гілочки вегетативної нервової системи розгалужуються і перекривають один одного (система чревных нервів), відсутнє чітке представництво органів черевної порожнини в корі головного мозку, тому вісцеральна біль не має чіткої локалізації і сприймається хворим як почуття незрозумілого дискомфорту у глибині черевної порожнини.

Непрямими ознаками, що супроводжують вісцеральну біль, є вегетативні порушення: блювання, нудота, серцебиття, пітливість.

3.Відображена біль являє собою прояв рефлекторного механізму проведення вісцеральної болю по чутливим волокнам цереброспинальных нервів. При цьому в певних ділянках шкіри виникає гіперчутливість і підвищена больова чутливість (зони Захар’їна-Геда).

Загальні причини болю в животі.

1. Спазм гладкої мускулатури порожнистих органів і вивідних проток: стравоходу, шлунка, кишечника, жовчного міхура, жовчовивідних шляхів, протоки підшлункової залози, гиперперистальтика кишечника.

2. Розтягнення стінок порожнистих органів і натягнення їх зв’язкового апарату, натяг капсули органу.

3. Структурні (запальні) пошкодження органів черевної порожнини: язвообразование, гастрити, пухлини і т. д.

4. Гіпоксія та ішемія органів черевної порожнини: вроджене стенозування гілок черевної аорти, тромбози та емболії мезентеріальних судин, защемлена грижа, інвагінація.

5. Перфорація і пенетрація з переходом процесу на очеревину (парієтальних біль).

Оцінка болю в животі.

1. Терміни появи болю.

Раптовість появи болю характерна для більшості захворювань групи “гострого живота”. Хронічна давня біль частіше вказує на відсутність крайньої небезпеки і більш властива рецидивуючим захворюванням ШКТ або системним процесам.

2. Інтенсивність болю.

Резчайщая, сильний і раптовий біль частіше вказує на стан “гострого живота”, з великою ймовірністю перфорації або пенетрації виразки шлунка або 12-палої кишки.

Слабо виражена або помірний біль вимагає диференціальної діагностики абдомінальних або так званих “ложноабдоминальных захворювань”.

3. Характер болю.

Може спостерігатися переймоподібний, ниючий, пекучий, колючий біль. Однак виявити чіткі діагностичні критерії за характером болю в клінічній практиці не представляється можливим.

4. Тривалість болю.

Постійна і безперервна біль дуже підозріла на гостре запалення очеревини: апендицит, перитоніт, емболії і тромбози мезентеральных судин. Короткочасна элизодическая біль може вказувати на будь-яке захворювання ШКТ, а також деякі внеабдоминальные стану (так званий “ложноабдоминальный синдром”.

5. Локалізація болю.

Розлита сильна біль без визначеної локалізації:

— абдомінальні захворювання: початкова стадія апендициту, кишкова непрохідність, перитоніт, інвагінація, гострий панкреатит, мезентеріальний лімфаденіт, гострий гастроентероколіт, тромбози та емболії мезентеріальних артерій, гострий дивертикуліт.

— внеабдоминальные захворювання: ацетонемічне блювання, діабетична кома, менінгіт, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та гломерулонефрит, абдомінальний епілепсія, абдомінальний пурпура, гострі отруєння, гемолітико-уремічний синдром.

Розлита слабка біль без визначеної локалізації:

— абдомінальні захворювання: легкі форми ентериту, продромальний період вірусного гепатиту, лямбліоз, гельмінтоз, пухлини черевної порожнини,, запори, муковісцидоз.

— внеабдоминальные захворювання: продромальний період кір, коклюш, хвороба Борнхольма, міокардит і перикардит.

Епігастральній ділянці та правому підребер’ї.

— абдомінальні захворювання: патологія діафрагми, стравоходу, кардіального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, товстого кишечника.

— внеабдоминальные захворювання: правобічна пневмонія і діафрагмальний плеврит, правобічний пієлонефрит, міхурово-сечовідний рефлюкс, уролітіаз.

Епігастральний область і ліве підребер’я.

— абдомінальні захворювання: патологія діафрагми (хиатальная грижа), фундальний гастрит, панкреатит, патологія області лівої кривизни товстого кишечника і селезінки, синдром Менстрие, запор.

— внеабдоминальные захворювання: лівобічний пієлонефрит, уролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс, лівостороння пневмонія і діафрагмальний плеврит.

Навколопупкова область.

— абдомінальні захворювання: патологія шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки, глистяна інвазія, лямбліоз, рухлива сліпа кишка (синдром порочної ротації), хвороба Крона, панкреатит.

— внеабдоминальные захворювання: рецидивуючі інфекції з ураженням мезентеріальних вузлів, ацетонемічне блювання, уролітіаз, міхурово-сечовідний рефлюкс, абдомінальний епілепсія, психогенно-обумовлена абдомінальний біль, “пупкова коліка неясного генезу” у дітей перших місяців життя.

Права лодвздошная область.

— абдомінальні захворювання: апендицит, дивертикуліт, тифлит і паратифлит, хвороба Крона, інвагінація, гастроентерит, мезентеріальний лімфаденіт, важкі форми запору (каловий завал), виразковий коліт, аднексит і перекручування яєчників.

— внеабдоминальные захворювання: пієлонефрит, уролітіаз, предменструальная біль, ангіна, базальна правобічна пневмонія.

Ліва лодвздошная область.

— абдомінальні захворювання: патологія сигмовидної кишки, гострий коліт, запор, аднексит і перекручування яєчників.

— внеабдоминальные захворювання: пієлонефрит, уролітіаз, предменструальная біль.

6. Іррадіація болю.

— В праве плече і лопатку іррадіює bad boll при захворюванні печінки і жовчного міхура.

— В межлопаточную область — при захворюванні стравоходу.

— В область серця — при хіатальной грижі, виразковому процесі верхніх відділів ШЛУНКОВО-кишкового тракту, патології билеарной системи.

— В область крижів — при захворюваннях аноректальної області.

— Оперізуючий біль при панкреатиті, виразці дванадцятипалої кишки, дуоденіт.

7. Час появи болю та її зв’язок з прийомом їжі.

— Голодний і нічний біль зустрічається при ураженні шлунка і дванадцятипалої кишки (антральний гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки).

— Біль під час їди або через 10 – 15 хвилин після їжі частіше виникає при патології стравоходу, антрального і фундального відділу шлунка.

— Пізня біль (через 1 – 2 години) більш характерна для гастродуоденіту, виразки антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Деяке діагностичне значення в гастроентерології має так званий “мойнингановский” ритм болю, характерний для ураження вихідного відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишки (виразки, ерозії, антродуоденит, бульба). У цьому випадку спостерігається чіткий ритм чергування болю і прийому їжі: голод -> біль -> їжа -> заспокоєння болю. Біль не пов’язана з прийомом їжі не є діагностичним критерієм і може спостерігатися як при функціональному розладі ШЛУНКОВО-кишкового тракту (переважно психо – соматичного генезу), так і при будь-яких экстраабдоминальных захворюваннях.

У практичній діяльності лікаря-інтерніста доцільно выцделить три варіанти абдомінального больового синдрому (Андрєєв В. і співавт.,1981; Тебенчук Р. Н. та співавт.,1988):

1. Гострий біль у животі.

2. Хронічна рецидивуюча біль у животі.

3. Ложноабдоминальная біль.

1. Гострий абдомінальний біль.

Найбільш часто спостерігається при таких захворюваннях:

— гострий апендицит

— інвагінація кишечника

— перитоніт

— кишкова непрохідність

— поддіафрагмальний абсцес

— неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт

— гострий панкреатит

— гостра кишкова інфекція

— вірусний гепатит

— жовчнокам’яна хвороба

Апендицит

Типові симптоми: тупа наполеглива біль, яка може початися в області пупка, а потім переміщатися в нижній відділ живота. Біль посилюється при кашлі, ходьбі, стрибках. Максимальна болючість в точці Мак-Бурнея. При пальпації напруження м’язів черевної стінки у правій здухвинній області. Позитивний симптом Щоткіна – Блюмбера.

Додаткові ознаки: симптоми Ровзінга, Воскресенського, натягу ілеоцекальній м’язи. При ректальному дослідженні – напруга в правому відділі дугласова кишені. Слід зазначити, що ректальне обстеження проводиться обов’язково при підозрі на гострий апендицит.

Менш надійні симптоми: нудота, блювання, запор (іноді пронос), помірна лихоманка, лейкоцитоз (до 18*109/л), зсув формули вліво, підвищення ШОЕ.

Ознаки перфорації апендициту: Важкий стан, раптове припинення болю, м’який живіт, відсутність перист альтики, сухий обкладений язик.

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями: ентероколіт, гострий цистит і пієлонефрит, запор, мезентеріальний лімфаденіт, запалення дивертикула Меккеля, ниркова коліка, абдомінальний пурпура, абдомінальний епілепсія, правобічна пневмонія, менінгіт, ангіну, діабетична кома, ацетонемічне блювання, інвагінація кишечника, продромальний період кору.

Інвагінація кишечника.

Типові симптоми: частіше у дітей перших трьох років життя. Раптова поява різкої нападоподібний біль, блідість, холодний піт, різке занепокоєння, пронизливий нападоподібний крик. При пальпації – колбасовидная пухлина в правій клубовій або околопупочной області. При ректальному дослідженні — на кінчику пальця кров’янисті виділення типу “малинового желе”.

Гострий дифузний перитоніт.

Типові симптоми: виражене занепокоєння або, навпаки, різка гіподинамія, млявість, поверхневе дихання, страх, бліда або землистого кольору обличчя, виражена сухість мови.

Кишкова непрохідність.

Типові симптоми: різкий біль в животі, блювота, затримка стільця, тяжкий загальний стан.

Поддіафрагмальний абсцес.

Типові симптоми: гострий біль у правому підребер’ї, що залежить від дихання, іррадіює в праву лопатку, лихоманка. Процес частіше розвивається після гострого апендициту. Необхідно диференціювати з діафрагмальний плеврит.

Мезентеріальний лімфаденіт.

Типові симптоми: дифузна розлита біль (інтермітуюча), помірне напруження черевної стінки, фебрильна температура, лейкоцитоз.

Гострий панкреатит.

Типові симптоми: розлита або оперізуючий біль, блювання, метеоризм, гіперемія обличчя, неспокій, важкий стан.

Гостра кишкова інфекція.

Типові симптоми: частий водянистий стілець, блювота, лихоманка, часто ексікоз.

Вірусний гепатит.

Типові симптоми: давить біль в правому підребер’ї, збільшення і болючість печінки при пальпації, починається жовтяниця. Іноді катаральні явища. Важливий епідемічний анамнез, дослідження трансаміназ.

Жовчнокам’яна хвороба.

Типові симптоми: різкий раптовий коліка в правому підребер’ї, блювота, часто лихоманка. Позитивні міхурові симптоми Ортнера, Кера, Вольського та ін. При пальпації напруження і різка болючість в правому підребер’ї. Виражена вегетативна симптоматика.

2. Хронічна рецидивуюча абдомінальний біль.

Найбільш частими причинами хронічної рецидивуючої болі в животі є захворювання ШЛУНКОВО-кишкового тракту. Серед останніх необхідно виділити функціональні розлади шлунку і кишечника, дискінезії жовчовивідної системи, хронічний гастродуоденіт, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки.

Функціональні розлади шлунка (ФРЖ).

Больовий синдром не відрізняється специфічністю. Біль виникає незалежно від прийому їжі, короткочасно, різної інтенсивності, частіше локалізується в епігастральній області, без іррадіації. Нерідко біль з’являється і посилюється після психоемоційного напруження, фізичного навантаження і частіше спостерігається у емоційно лабільних дітей. Практично завжди напади абдомінальної болі супроводжуються симптомами вегетативної лабільності: пітливість, головний біль, бради – і тахікардія. При пальпації відзначається невизначена, помірна болючість в епігастрії або правому підребер’ї. Діагностика ФРЖ утруднена. Вирішальним є ендоскопічне дослідження: відсутність морфологічних змін і відносна вираженість моторної дисфункції верхніх відділів ШКТ у вигляді спазму або гіпотонії сфінктерів, порушеної перистальтики.

Функциональое розлад кишечника (ФРК).

У дітей частіше ФРК проявляється у вигляді порушення моторної функції кишечника (дискінезії) в структурі вегетоневроза. Розрізняють дві основні форми дискінезії кишечника — гирептоническую і гіпотонічну. Для гіпертонічної (спастичного) форми характерна періодично з’являється, інтенсивний переймоподібний біль з невизначеною локалізацією або з максимальною вираженістю її в лівій здухвинній ділянці. Живіт роздутий, пальпаторно-спастичне скорочення і болючість низхідній або сигиовидной кишки. Захворювання частіше проявляється запором, рідше — діареєю. Після відходження газів і калу біль зменшується або повністю зникає. Для гіпотонічної форми дискінезії характерно відчуття постійного дискомфорту, розпирання, здуття, без чітких больових відчуттів. Після спорожнення кишечника самопочуття хворих значно поліпшується. Слід зазначити, що при этьой формі дискінезії запор більш виражений, акт дефекації настає значно рідше і часто виникають тріщини ануса, гемороїдальні вузли, звуження та інфільтрація анального сфинктра, що в подальшому може призвести до тяжкої патології аноректальної зони з розвитком хронічної інтоксикації. Виражене і тривале протягом ФРК може бути наслідком так званої соматизованої (ларвированной) депресії й потребує психотерапевтичної корекції.

Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВП).

Больовий синдром при ДЖВП надзвичайно варіабельний. В практичній діяльності необхідно виділяти дві основні форми ДЖВП: гіпертонічну і гіпотонічну.

Для гіпертонічного варіанти ДЖВП характерна різка сильний нападоподібний і короткочасна біль з локалізацією в правому підребер’ї і нерідко з іррадіацією в праве плече і лопатку. Під час нападу дитина неспокійна, виражені більш стійкою до проявів вегетативної дистонії: підвищена пітливість, брадикардія, гіпотонія, кардіалгія. При пальпації відзначається різка хворобливість і напруга черевної стінки в області правого підребер’я. Чітко виражені симптоми Ортнера, Кера, Вольського. В основі даного типу ДЖВП лежить спазм сфінктерного апарату біліарної системи.

При гіпотонічному типі ДЖВП біль частіше помірна, ниючий, що давить або тупа (відчуття важкості або дискомфорту) і більш тривала. Нерідко біль провокується фізичним навантаженням і часто виникає після прийому жирної або гострої їжі, а також при переїданні. При пальпації відзначається помірна болючість в правому підребер’ї, збільшена, але м’яка печінку. Помірно позитивні міхурові симптоми. Діти з цією формою ДЖВП відрізняються і особливістю емоційно-вольової сфери: вони пригнічені, настрій знижений, виражений астеноневротичний синдром, різке зниження працездатності. В основі даного типу ДЖВП лежить застій жовчі в біліарній системі.

Хронічний гастродуоденіт (ХГД).

З клінічної точки зору доцільно у дітей виділяти два варіанти ХГД: з язвенноподобным (ХГД МП) та гастритоподобным (ХГД ДП) перебігом.

При ХГД ЯП отчечается виражений больовий абдомінальний синдром: біль виникає натщесерце або через 1-2 години після прийому їжі. Біль досить інтенсивна, але відносно короткочасна, з локалізацією в епігастрії або в пілородуоденальної області. Часто відзначається чітка періодичність появи болю та її зв’язок з їжею: голод -> біль -> їжа -> заспокоєння. Іноді зустрічається нічна або рання ранкова біль. У цьому випадку необхідно виключити виразкові ураження вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки. При пальпації відзначається виразна болісність (іноді і напруга черевної стінки) в епігастрії і особливо в пілородуоденальних зоні. В основі даного варіанту ХГД лежать структурно-запальні порушення переважно антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки (антродуоденит, пилородуоденит).

При ХГД ДП спостерігається менш виражений больовий синдром: Біль ниючий, слабовираженная, але тривала з переважною локалізацією в епігастрії і лівому підребер’ї. Біль виникає під час їжі або через 10-15 хвилин після їди. Частіше пацієнти скаржаться на відчуття тяжкості та дискомфорту в верхніх відділах живота, бля, ніж на больові відчуття. При пальпації відзначається помірна болючість і глибинні неприємні відчуття в епігастральній області. У хворих цієї групи виражений астенодепресивний синдрром: головний біль, стомлюваність, зниження настрою, пригніченість, тужливість. Характерно велика кількість диспепсичних скарг: нудота вранці, поганий апетит, непериносимость молока, метеоризм і послаблення стільця. Спостерігаються ознаки полігіповітамінозу. Як правило, цій формі ХГД передують тривало персистуючий лямюлиоз та глистяна інвазія, хронічні вогнища інфекції, часті простудні захворювання. В основі ХГД ДП дежат структурно-дистрофічні порушення, переважно фундального відділу шлунка зі зниженням секреторно-ферментативної функції.

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ЯБДК).

На відміну від дорослих, у дітей ЯБДК протікає з відносно нечіткої клінічною симптоматикою, бо в патоморфологічної плані у них виразки поверхневі, поодинокі. Провідною ознакою є біль в епігастрії або в пилрордуоденальной області. Інтенсивність болю сама різна і залежить від характерологічних особливостей особистості дитини. Частіше біль інтенсивна, різної тривалості, виникає натщесерце або через 1- 2- 3 години після прийому їжі. Рідше, ніж у дорослих спостерігається нічна біль, але досить характерна рання тощаковая біль. Нерідко виявляється чіткий “мойнингановский” ритм. Їжа, як правило, полегшує стан дитини, але тільки на час. Характерна в типових випадках сезонність загострення і реакція на певні харчові продукти (індивідуально для конкретного пацієнта). Больовий синдром може супроводжуватися блювотою, відрижкою, болісною печією. Апетит не порушений, часто підвищений. Численні ознаки вегетативної дистонії. При пальпації відзначається максимальна болючість в пілородуоденальних зоні, напруга черевної стінки в області максимальної болючості. Часто позитивний симптом Менделя. Вирішальним у діагностиці виразкової хвороби є ендоскопічне дослідження.

В зарубіжній практиці дослідники виділяють “хронічну рецидивуючу абдомінальний біль” в якості самостійної форми, не має чіткого пояснення.

На думку Apley J. (1987) у 30% дітей з больовим абдомінальним синдромом диагносцируются психогенні розлади, при цьому тільки в 1 з 20 пацієнтів з болем у животі є органічні причини, а у 19 з них генез залишається тривалий час незрозумілим. Припускають, що в основі подібної “абдомінальної мігрені” лежать психосоматичні розлади у дітей з соціальною дезадаптацією: сімейні та шкільні психогении, соціальний “прес”, інтелектуально-інформаційна перевантаження. Такий психогенний больовий синдром не має виразної характеристики: біль спостерігається дуже нерегулярно, тривала або дуже короткочасна, ніколи не має чіткої локалізації, не пов’язана з прийомом їжі, часто супроводжується головним болем, нудотою, блюванням, болем у кінцівках. Цікаво відзначити, що абдомінальний біль психогенного властивості ніколи не виникає вночі і часто спостерігається у дуже “специфічне“ час: недільні вечори, вранці в робочі дні перед школою, вдома під час сімейних сварок (Lask B.,1989).

У частини дітей з подібним характером абдомінального синдрому та у більшості пацієнтів з типовою гастроентерологічною патологією спостерігаються ознаки психоемоційних порушень (Скунин Ст. А.,1989).

“Фізичний ріст не викликає болю, але емоційний зростання може заподіяти пекельну біль” (Lipovski Z.,1967).

3. Ложноабдоминальная біль.

Особливу групу становлять пацієнти з больовим абдомінальним синдромом у структурі захворювань, не пов’язаних безпосередньо з ураженням органів черевної порожнини.

Найбільш часті захворювання, що протікають з синдромом болю в животі:

Гостра правобічна пневмонія.

Провідні симптоми: висока температура, типові зміни при перкусії, аускультації та на рентгенограмах.

Діафрагмальний плеврит.

Провідні симптоми: сухий болючий кашель, біль у животі, типові зміни при фізикальному дослідженні, рентгенографії.

Міокардит і перикардит.

Провідні симптоми: крім болю в животі, переважно в епігастральній області, особливого значення набувають загальний важкий стан, наявність типових ознак при перкусії, аускультації, ЕКГ та рентгенографії.

Ангіна.

Діагноз встановлюється при огляді зіву. При скарлатині – шкірні висипання.

Ацетонемічне блювання.

Провідні симптоми: запах ацетону у видихуваному повітрі, позитивна реакція на ацетон.

Діабетична кома.

Провідні симптоми: почервоніння щік, запах ацетону, позитивні реакції на цукор і ацетон у сечі.

Менінгіт.

Провідні симптоми: ригідність потиличних м’язів, вибухання тім’ячка, вогнищева симптоматика.

Пієлонефрит і гломерулонефрит.

Провідні симптоми: лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія; экстраренальные симптоми: інтоксикація, гарячка, набряки, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, біохімічні порушення.

Уроилтиаз.

Провідні симптоми: біль іррадіює переважно зверху вниз і в пах; в аналізах сечі: еритроцитурія, можливі ознаки інфекції сечовивідних шляхів. Діагностика: урографія, ультразвукове дослідження.

Гостра гемолітична анемія.

Провідні симптоми: гематологічні критерії, патологічні аналізи сечі, біль переважно в попереку.

Абдомінальний епілепсія.

Провідні симптоми: напади сутінкового стану, “кивки”, “клювки”, зупинки погляду. Іноді блювання, холодний піт, різка блідість. Завершується напад сонливістю.

Абдомінальний пурпура.

Провідні симптоми: біль постійна, дифузна, поштовхами, іноді сильна стосується коліко-образна. Лихоманка, болі в суглобах, типова уртикогеморрагическая висип, баріться стілець.

Менструальний біль.

Важливий менструальний анамнез у дітей з помилковим абдомінальним синдромом.

Необхідно пам’ятати про так званий “синдром Мюнхгаузена“, коли дитина з специфисечкими особливостями особистості симулює або агравирует свій стан, імітуючи біль у животі і “синдромі Одіссея” з хибно-позитивними симптомами: такі “хворі” змушені проходити тривалий шлях обстеження з застосуванням самих сучасних діагностичних методів, перш ніж вдається відкинути якусь патологію.

Врачебнаятактика при болю в животі у дітей.

Правильна і швидка трактування болі в животі — відповідальне завдання, оскільки з цим пов’язано проведення екстрених заходів. При гострому болі в животі необхідний точний своєчасний діагноз. Велика кількість захворювань можуть мати катастрофічні наслідки, якщо буде допущено зволікання в постановці діагнозу. Складність інтерпретації больового синдрому вимагає розробки оптимального діагностичного алгоритму.

Загальні положення:

1. Ступінь невідкладності діагностичних заходів

2. Облік провідних клінічних ознак захворювань, що протікають з абдоминальнам больовим синдромом

3. Обсяг діагностичних заходів

4. Частотний критерій виявлення станів, що протікають з синдромом гострого живота в залежності від віку дітей

5. Ступінь надійності і інформативності клінічних та параклінічних даних.

6. Етапність і послідовне виключення найбільш небезпечних захворювань, що протікають з абдомінальним больовим синдромом

7. Часовий фактор

У більшості дітей гострий біль у животі викликана нехірургічними причинами, однак, лікар насамперед зобов’язаний виключити загрозливі для життя стани, що вимагають хірургічного втручання і, отже, диференціювати хвороби, що вимагають швидкої діагностики і негайного лікування.

Особливості обстеження дітей з синдромом болю в животі.

Слід пам’ятати, що діти до трьох років взагалі не локалізують свою біль і майже завжди переживають її у вигляді загальної важкої реакції. Будь-які больові відчуття діти молодшого віку локалізують в області пупка, що, природно, не є інформативним, ні надійним діагностичним критерієм.

Діти більш старшого віку теж, як правило, неточно локалізують біль, тому даний симптом має відносне діагностичне значення.

Більш важлива роль об’єктивних локальних даних обстеження:

Огляд: загальний вигляд дитини, положення тіла, характер рухливості, міміка та вираз обличчя, конфігурація живота, ознаки здуття кишечника, вид блювотних мас, випорожнень, сечі.

Пальпація: захисне напруження м’язів, їх опір, результати ректального дослідження, характер пульсу.

Аускультація: перистальтичний шум, шум тертя запаленої капсули органу (селезінки).

Параклінічні дослідження: ШОЕ, лейкоцитоз, аналізи сечі і калу, рентгенологічне і ендоскопічне дослідження, сонографія.

На першому етапі діагностики виключають найбільш небезпечні захворювання, що потребують негайної допомоги. Про що сталася катастрофи свідчить наступна клінічна картина: гостре захворювання з сильною гостро розвивається болем у животі і тяжкий загальний стан. Такі ознаки вказують на необхідність невідкладних заходів: гостро виникає біль в животі, блювота, захисне напруження м’язів черевної стінки, тяжкий загальний стан з переляканим виразом обличчя, запалими очима, заострившимся носом, занепокоєнням, судинним колапсом, затримка стільця, газів або пронос, метеоризм.

Таблиця 1

Ступінь невідкладності діагностичних і лікувальних заходів

при провідному симлтоме — гострого болю в животі.

Вкрай небезпечні стану	Відсутність крайньої небезпеки
апендицит кишкова непрохідність інвагінація гострий перитоніт гострий ентерит з ексікозом пневмонія міокардит ацетонемічне блювання діабетична кома еклампсіческая уремія уролітіаз менінгіт, енцефаліт отруєння проковтнуті сторонні тіла ехінококова кіста в сободной черевної порожнини	ангіна пієлонефрит аскаридоз хвороба Борнхольма продром кору, гепатиту гастрит черевний тиф абдомінальний пурпура хвороба Крона мезентеріальний лімфаденіт коксит остеомієліт крила клубової кістки аднексит больпри овуляції предменструальная біль виразкова хвороба коклюш “пупкова колька”

 

У поняття “гострий живіт” включають апендицит, инвагинацию, непрохідність кишечника і перитоніт. Ці стани потребують особливо тщательой диференціальної діагностики (табл.2)

 

 

Таблиця 2

Схема обстеження при гострому животі (Хертл М.,1990)

Анамнез	Характер болю: коліка або тривала біль Блювота: натщесерце, після їжі, калових блювання, домішки крові, частота Характер стільця: відсутній слиз, домішка крові, водянистий, кількість, частота Підвищення температури тіла Епідемічний анамнез: гепатит, гастроентерит, хвороба Борнхольма, кір, коклюш
Загальний огляд	Зовнішній вигляд хворого Колір обличчя Стан свідомості Емоційний стан Дихання і його особливості
Дослідження живота	Огляд: випинання, здуття Аускультація: посилені або ослаблені шуми, відсутність їх, особливості локалізації Пальпація: починати з лівої клубової області; іноді в різних положеннях; ректальне дослідження; перевірити грижові ворота. Перед пальпацією спорожнити сечовий міхур! Увага! Виключити зворотне розташування органів Перкусія: печінка, селезінка, кишечник, дно сечового міхура, пухлини Рентгенологічне дослідження черевної порожнини в положенні стоячи Сонографія
Дослідження крові	Повний аналіз крові; мінімум – кількість лейкоцитів
Переважний вік	див. табл.3
Виключення іншої патології	Грудна клітка: аускультація, перкусія, рентгенологічне дослідження (пневмонія, плеврит, оцінка стану серця) Люмбальна пункція: (менінгіт) Аналіз сечі: білок, цукор, ацетон, жовчні пігменти, осад (нефрит, діабет, гепатит, уролітіаз)

 

Таблиця 3

Вірогідність деяких захворювань порожнини брющной

у дітей різних вікових груп (Хертл Н.,1990)

Захворювання	Вікові групи
	0-1 рік	1-6 років	7-15 років
1. кишкова непрохідність	+++	++	+
2. атрезія, стеноз кишечнику	+++	+	+
3. інвагінація	+++	++	+
4. защемлена грижа	+++	++	+
5. гострий апендицит	+	+++	+++
6. перитоніт	+++	+++	+
7. виразкова хвороба	+++ (перші 3 міс.)	+	+++
8. ацетонемічне блювання	+	+++	+
9. стеноз воротаря	+++ (перші 3 міс.)	—	—

 

Примітка:

(+++) — велика ймовірність

(++) — середня ймовірність

(+) — мала ймовірність

( — ) — не зустрічається

 

Другий етап діагностики. Після виключення захворювань, що вимагають негайної хірургічної допомоги проводять диференціальну діагностику небезпечних, але не хірургічних захворювань: гострий ентерит з ексікозом, пневмонія, міокардит, ацетонемічне блювання, еклампсія, уролітіаз, менінгіт, отруєння, сторонні тіла, ехінококова кіста. На даному етапі важливим є пошук ведучих, ключових ознак. Лабораторно-інструментальне дослідження в досить-мінімальному обсязі і з цільовою спрямованістю. Необхідно дотримуватися наступні положення:

1. Особливу увагу звернути на анамнез (тривалість больового синдрому, гострота болю, її характер, локалізація, супутні болю симптомыЖ діарея, задишка, ціаноз, блювання, сутінковий стан, лихоманка та ін

2. Об’єктивні дослідження: має бути максимально повним (нєфіг сировать увагу тільки на органах черевної порожнини!)

3. Цільове лабораторно-інструментальне обстеження, що не вимагає значного часу

4. Час, витрачений на обстеження, зменшує можливість адеквыатных невідкладних терапевтичних заходів (небезпечно для життя!), тому до складних обстежень вдаються лише в крайніх випадках, а не в першу чергу!

5. Пам’ятати про атипових формах захворювання, особливо у дітей раннього віку з фоновими станами (рахіт, гіпотрофія, анемія), а також з органічним ураженням ЦНС

6. Пам’ятати про “масках” гострого живота (“ложноабдоминальный” синдром)

Третій етап діагностики можливий тільки після виключення небезпечних станів (див. табл. 1). На даному етапі диференціюють захворювання, що протікають з синдромом хронічної рецидивуючої болю. Оскільки це найчастіше гастроентерологічні захворювання, то обсяг дослідження може бути розширений: від простих до складних методів з урахуванням інформативності, доступності, економічної доцільності. “Плановий” характер основних гастроентерологічних захворювань дозволяє лікарю більш чітко визначати обсяг обстеження з побудовою діагностичної гіпотези на кожному етапі клінічного аналізу хвороби.

З практичної точки зору можна використовувати наступний діагностичний алгоритм для виявлення причин хронічної рецедивирующей абдомінального болю.

1. Виявлення найбільш значущих факторів ризику розвитку гастроентерологічної патології (Баранов А. А. і співавт.,1979):

1) Спадкова обтяженість по патології органів ШКТ

2) Часті простудні захворювання

3) Вірусний гепатит в анамнезі

4) Лямбліоз, аскаридоз

5) Дизентерія в анамнезі

6) Аппендектомия

7) Вогнища інфекції в носоглотці

Хронічні захворювання легенів

9) Алергічні стани

10) Невротичні стани

У дітей з факторами високого ризику проводиться подальше обстеження на амбулаторному етапі, яке, крім ретельно зібраного анамнезу (1), фізикального дослідження (2) і посиндромного анамнезу, клінічних даних, включає рутинні обстеження (3): аналіз крові, сечі, калу на яйця глистів, ентеробіоз, лямбліоз, копрограма, посів калу на тифо-паратифозную групу і ієрсиніоз.

При необхідності амбулаторно проводять інструментальне дослідження(4): сонографія органів черевної порожнини, холецистографія (при синдромі “правого підребер’я”), ендоскопічне обстеження, визначення стану секреторно-ферментативної функції.

Слід пам’ятати одиагностической доцільності кожного методу дослідження, бо інформативність будь-якого обстеження в гастроентерології неввсока. Крім того захоплення інструментальними методами часто призводить до формалізму і появу стереотипних діагнозів “хронічний гастродуоденіт”, “дискінезія жовчовивідних шляхів” у переважної кількості дітей з хронічною рецидивуючою болем у животі.

При неможливості точної топічної діагностики на амбулаторному етапі, подальше дослідження проводять у стаціонарних умовах або в діагностичному центрі. Спектр обстеження на даному етапі визначається клінічними даними, неясністю діагнозу, а також складними і рідко зустрічаються захворювання: синдром мальабсорбції, підозра на хворобу Крона, панкреатит, неспецифічний виразковий коліт, вроджені аномалії ШЛУНКОВО-кишкового тракту, синдром Маллорі-Вейса і Золінгера-Елісона, множинні виразки слизових оболонок шлунка і кишечника, пухлин. Абсолютним показанням для госпіталізації є виразкова хвороба з ознаками кровотечі. На стаціонарному етапі проводять ендоскопічне дослідження, сонографія, рентгенографію (холецистографія, іригографія, контрастне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки), ацидометрию, визначення ферментативної функції, електрофізіологічне дослідження, морфологічне вивчення біоптатів, навантажувальні проби, вивчення окремих біохімічних параметрів крові та сечі, генетичне обследдование, вивчення мікробного пейзажу кишечника, лапороскопию та ін.

Хронічна рецидивуюча біль в животі може бути пов’язана з так званим ложноабдоминальным синдромом. Найбільш часті захворювання, що супроводжуються болем у животі, були описані раніше (див. розділ “ложноабдоминальный синдром” і табл.1).

Лікарська тактика при даних станах складається з пошуку провідних, ключових симптомів внеабдоминальных захворювань і, відповідно, у виборі оптимальних інструментально-лабораторних методів дослідження.

Необхідно пам’ятати і про рідкісних причини болю в животі.

Метаболічні розлади: порфирія, уремія, аддиссонический криз.

Гематологічні захворювання: серповидно-клітинна анемія, лейкоз.

Токсичні реакції: отруєння важкими металами, лікарська хвороба, реакція на укус комах.

Причиною рецидивуючої абдомінальної болі можуть бути психогенні розлади без соматично-органічного компонента. При підозрі на психогенно-обумовлений абдомінальний синдром (у будь-якому випадку повинна бути виключена органічна природа захворювання) необхідна консультація психолога, психоневролога або психотерапевта.

Складність інтерпретації болю в животі у дітей, велика кількість абдомінальних і внеабдоминальных причин її вимагає високопрофесійних знань. Точний діагноз при болю в животі ґрунтується насамперед на ретельно зібраному анамнезі, даних фізикального обстеження, доповнених кількома простими лабораторно-інструментальними методами.

“Зусилля і пошук лікаря на шляху до правильного діагнозу сприяють ясності її думок, грі розуму і спортивного напруження думки (Хертл М.,1990).

 

Список літератури:

1. Андрєєв В., Вацпаров В., Міхов Х., Ангелів А. – Диференційна діагностика найважливіших симптомів дитячих хвороб.- Софія, 1981

2. Губергріц А. Я. Болю в черевній порожнині та їх діагностичне значення.- Київ, 1968.

3. Дарбинян В. Ж., Егишян Н. Е. Абдомінальний біль. Неврологічні та гастроентерологічні диференційно-діагностичні аспекти.- М, 1987.

4. Калюжний Ст. Л. Системні механізми болю.//Основи фізіології функціональних систем.- М, 1983.- с. 226-242.

5. Лиманський Ю. П. Фізіологія болю.- Київ, 1986.

6. Скумін Ст. А. Психогенно обумовлені порушення психіки у дітей з хронічними хворобами травної системи//Питання охорони материнства і дитинства.- 1989.- №8.- с. 17-21.

7. Тебенчук Р. М., Уніч Н.К., Бильская Л. Р. та ін Синдром болю в животі і його значення в педіатричній практиці//Педіатрія.-1988.-№7.-с. 72-77.

8. Хертл М. Диференціальна діагностика в педіатрії. том 1(пер. з нім.)- М.,1990.- с. 60-78.

9. Хронічні захворювання органів травлення та розлади харчування у дітей. Навчальний посібник під ред. Александрової Н.І.- Ленінград, 1989.- с. 5-57.

10. Численні функціональні захворювання травної системи у дітей. Навчальний посібник під ред. Білоусова Ю. В. – Харків,1981.

11. Дотвав Д. Р. Аналіз симптомів хвороб верхнього відділу травного тракту// Гастроентерологія. том 1 (пер з англ.).- М.,1988.- с. 56 – 110.

12. Apley J. Family patterning childhood and disorders// Lancet.- 1967.

13. Lask B. Chidhood Illness: The Psychosomatic Approach – Chichester, 1989.

14. Lipowski Z. Review consultation of psychiatry and psychosomatic medicine// Psychosomatic medicine.- 1967.- №29.- р. 201 – 224.