Намєстникова О. Р., аспірант, лікар
Кривошеєв О. Р., к. м. н., доцент
Кафедра терапії та професійних захворювань ім. Е. М. Тареєва
Московська Медична Академія ім. І. М. Сеченова
У практичній діяльності лікаря зустрічаються захворювання, що супроводжуються високою еозинофілією периферичної крові, до найменш вивченим з яких відноситься синдром Черга-Страусс.
У 1951 р. Jacob Churg і Lotte Strauss описали 13 випадків дисемінованого некротизирующего васкуліту у пацієнтів з тяжкою астмою, лихоманкою і еозинофілією. На аутопсії були виявлені экстраваскулярные гранульоми, некротизуючий артеріїт та еозинофільні інфільтрати. Цей синдром був названий алергічних гранулематозом і ангиитом або синдром Черга-Страусс (СЧС). Представлені морфологічні спостереження були покладені в основу патолого-анатомічних критеріїв діагнозу [ ].
Lanham в 1984 р. описав стадійність перебігу захворювання: продромальна фаза з алергічними проявами (алергічний риніт та/або астма); фаза з периферичної і тканинної еозинофілією; фінальна стадія васкуліту із залученням внутрішніх органів [ ]. У 1994 р. на Погоджувальній конференції за номенклатурою системних васкулітів у Chapel Hill (США) синдром Черга-Страусс було визначено як системний некротизуючий васкуліт, що вражає судини дрібного і середнього калібру, з еозинофілією і гранульоматозним запаленням легеневої системи, при наявності астми та еозинофілії.
Епідеміологія
Поширеність СЧС у світі оцінюється як 1-3 на мільйон населення, при цьому європеоїди хворіють в 2 рази частіше за представників інших рас. Хвороба може проявитися в будь-якому віці, пік захворюваності припадає на четверту-п’яту декаду життя, достовірних відмінностей за статтю не відзначається.
Етіологія та патогенез
Більшість випадків СЧС вважаються ідіопатичними, однак ряд авторів відносить до можливих етіологічних чинників СЧС алергени у вдихуваному повітрі, вакцинацію, десенсибілізацію, інфекції, прийом лікарських препаратів.
Патогенез СЧС вивчений недостатньо. СЧС вважається аутоімунним процесом із залученням еозинофілів, ендотеліальних клітин і лімфоцитів (шляхом активації Т-клітинного імунітету).
Клінічна картина
Класичний СЧС починається з ураження верхніх дихальних шляхів, алергічного риніту, назального поліпозу або синуситу). Одночасно або пізніше розвивається бронхіальна астма, яка у більшості пацієнтів є основним клінічним синдромом протягом декількох років. У 38-77% випадків виявляються транзиторні інфільтрати в легенях [ ]. Інфільтрати можуть поширитися на всю частку легені, але частіше локалізовані в декількох сегментах. У 1/3 хворих виявляється плеврит з еозинофілією в плевральної рідини.
Далі до перебігу захворювання приєднується втрата маси тіла, лихоманка, астенія, артралгія, іноді артрити, міалгії, ураження шкіри (геморагічна пурпура, еритема, кропив’янка, шкірні некрози, ливедо, підшкірні вузлики). Бронхообструктивный синдром характеризується частими і важко протікають нападами.
Наступний етап захворювання – генералізація, розвиток системного васкуліту, при цьому ступінь тяжкості бронхообструктивного синдрому, як правило, зменшується.
Серед прогностично значущих вісцеральних проявів найбільш часто (37-62% випадків) зустрічається ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), яке характеризується ознаками гастроентериту з еозинофільної інфільтрацією або васкулітом брижових судин [ ]. При цьому домінують абдоминалгии (до 70%), рідше – нудота, блювання, діарея, кровотеча, мелена. Іноді еозинофільний гастродуоденіт передує клінічній картині васкуліту. Ускладненням васкуліту є утворення виразок шлунка або кишечнику, кровотеча, перфорація, перитоніт, зустрічаються некротичні та ішемічні ураження ШКТ з розвитком інфарктів, васкуліти підшлункової залози, жовчного міхура, печінки.
Ураження периферичної нервової системи (ПНС) спостерігається у 64-75% хворих [4]. Найбільш часто спостерігається множинний мононеврит, рідше – полінейропатія за типом «рукавичок і шкарпеток», яка дебютує з множини мононеврита. У класичних випадках у хворих з’являється біль, слабкість і зниження чутливості в зоні іннервації залученого нерва. У більшості пацієнтів спостерігається залучення двох і більше нервових стовбурів. Уражаються vasa nervorum, розвивається ішемія нервів, руйнуються мієлінові і немиелиновые нервові волокна, часто зустрічається оклюзія і реканалізація судин. Нерідко виявляється эпиневральный некротизуючий васкуліт.
Ураження серцево-судинної системи зустрічається в 15-64% випадків і є наслідком інфільтрації еозинофілами міокарда і перикарда або васкуліту коронарних артерій . Різні зміни на ЕКГ фіксуються майже у половини хворих. Клінічно втягнення серця проявляється перикардитом, міокардит, ендокардит, коронаритом, інфарктом міокарда.
Еозинофільний міокардит спостерігався в 13% випадків [3].
При морфологічному дослідженні в міокарді виявляються еозинофільні гранульоми і інфільтрація еозинофілами стінок дрібних судин.
Випотной перикардит було діагностовано у 23% хворих, при цьому лише у ? з них зафіксовано поєднане ураження міокарда [4]. Эндокард втягується в запальний процес рідко. При морфологічному дослідженні виявляються вогнища эозинофильного эндомиокардита в гострій фазі, інтерстиціального фіброзу в підгострій фазі і потовщення ендокарда з утворенням пристінкових тромбів.
Інфаркт міокарда розвивається внаслідок коронарита (при цьому спостерігається еозинофільна інфільтрація медії і прилеглій адвентиції коронарних артерій) або міокардиту при інтактних коронарних артеріях (у вогнищах некрозу переважають активовані еозинофіли і продукти їх секреції). Ускладнення у вигляді бистроразвівающейся серцевої недостатності зафіксовані у 10% хворих (4/5 з них померли, незважаючи на активну кортикостероїдну терапію) [4].
Ураження нирок виявляється у значної кількості пацієнтів – від 15 до 88% [ ]. При цьому спостерігається протеїнурія, гематурія, ознаки ниркової недостатності, а також підвищення системного артеріального тиску. Біопсія у більшості пацієнтів виявляє фокально-сегментарний гломерулонефрит, а при иммунофлюоресцентном дослідженні виявляється фіксація Ig M і З 3 фракції комплементу. На додаток до власне поразки нирок, ниркова дисфункція може бути наслідком обструктивної уропатії у результаті васкуліту сечоводів або нижніх відділів сечостатевої системи.
Ураження черепно-мозкових нервів зустрічається рідко (4-11%), переважає ішемічна офтальмопатія. Були описані парези II, III, IV, VI, VII, XII пар, сенсорна нейропатія V пари.
Залучення центральної нервової системи спостерігається в 3-7% випадків [3] і проявляється енцефалопатією, інсультами, субарахноїдальними крововиливами, епілептиформними судомами, гіперкінезами або психічними розладами. У хворих розвивається геморагічний чи ішемічний інсульт, як правило, внаслідок цереброваскулита, однак у деяких випадках причиною служить артеріальна гіпертензія.
Діагностика
Характерним лабораторним ознакою є еозинофілія. Вона може спостерігатися на будь-якій стадії захворювання, проте зустрічаються випадки без периферичної еозинофілії, з вираженої тканинної еозинофільної інфільтрацією. До неспецифічних змін відносяться нормохромна анемія,
лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, рівня СРБ. Характерний лабораторний ознака – наявність антитіл до миелопероксидазе нейтрофілів (MPO-ANCA), визначається у 48-66% пацієнтів (у т. ч. у всіх хворих з некротизирующим гломерулонефритом з «полулуниями») [ ].Діагноз синдрому Черга-Страусс підтверджують морфологічні дослідження (рис. 1).
Рис.1. Біоптат легеневої тканини хворого з синдромом Черга-Страусс демонструє три основних ознаки захворювання: (A) экстраваскулярные гематоми та еозинофільні інтерстиціальні і альвеолярні інфільтрати (позначені трикутниками); (B) при більшому дозволі: ділянки некротизирующего васкуліту (позначені стрілками).
| Критерій | Визначення |
| 1. Астма | Еозинофілія > 10% при підрахунку лейкоцитів |
| 3. Алергія в анамнезі | Сезонна алергія (алергічний риніт) чи інші алергічні реакції (харчова, контактна) за виключенням медикаментозної |
| 4. Мононейропатія | Мононейропатія, множинна полінейропатія, мононейропатія або полінейропатія за типом «рукавичок і шкарпеток» |
| 5. Легеневі інфільтрати | Мігруючі/транзиторні легеневі інфільтрати (при рентгенологічному дослідженні) |
| 6. Ураження придаткових пазух носа | Болі придаткових пазух носа або рентгенологічні зміни |
| 7. Позасудинні еозинофіли | Скупчення еозинофілів у позасудинним просторі (за даними біопсії) |
При наявності чотирьох і більше збігів захворювання слід класифікувати як СЧС. Чутливість критеріїв становить 85%, специфічність – 99,7%.
Лікування
Препаратами вибору при лікуванні синдрому Черга-Страусс є глюкокортикостероїди (ГКС), частіше використовується преднізолон (ПЗ), дози та тривалість прийому підбираються індивідуально. Внутрішньом’язове введення пролонгованих форм ГКС кожні 3 тижні дозволяє знизити кумулятивну дозу ГКС і зменшує ризик переломів у порівнянні з пероральним прийомом.
При відсутності ефекту від монотерапії ГКС на початковому етапі рекомендується приєднання цитостатика – циклофосфаміду або азатіоприну. У такому разі зниження дози ЛЗ слід почати раніше для зменшення ризику інфекційних ускладнень.
| Клінічний варіант | Метод лікування, тривалість | |
| Гостра стадія | Підтримання ремісії | |
| Гиперэозинофильная астма, ураження ПНС | ПЗ 1 мг/кг/добу (1-2 міс.);
АЗ 100-150мг/добу |
Поступове зниження дози ЛЗ до 5-7,5 мг/добу; інгаляційні ГКС ;
АЗ 20-75 мг/добу (12-18 міс.) |
| Генералізований СЧС з ураженням серця | ПЗ 1 мг/кг/добу (1-2 міс.); ЦФ 1-2 мг/кг/добу (1-2 міс.) або гидроксимочевина 500 мг/добу 2-3 міс.;
ІФН 3 млн ОД в/в 3 р/тиж. [7] |
Поступове зниження дози ЛЗ до 5-7,5 мг/добу;
ЦФ 0,5-1 мг/добу (12-18 міс.) |
| Генералізований СЧС з ураженням ШЛУНКОВО-кишкового тракту | Пульсы ПЗ 15 мг/кг (№3);
Пульсы ЦФ 0,5-2,5 мг/кг/ добу (2-4 тиж.); ПЗ в/в 150-300 мг/добу; симптоматичне лікування |
ПЗ per os з поступовим зниженням дози до 5-7,5 мг/добу;
ЦФ 0,5-1 мг/добу (12-18 міс.) |
Метотрексат виявився менш ефективним для досягнення і підтримання ремісії СЧС, рекомендована початкова доза становить 0,3 мг/кг 1 раз на тиждень. В якості терапії другої лінії» можливо проведення плазмаферезу, а також призначення внутрішньовенного імуноглобуліну у високих дозах. При дуже тяжкому перебігу СЧС рекомендується призначати блокатори фактора некрозу пухлини — альфа (інфліксімаб або этанерцепт) чи рекомбінантний інтерферон-? (ІФН) на нетривалий час.
Прогноз
При своєчасній і активної терапії прогноз в цілому сприятливий.
До факторів несприятливого прогнозу відносяться ураження серця (залучення міокарда), протеїнурія ?1г/добу, ураження ШКТ (кишкова кровотеча, перфорація, панкреатит або лапаротомія), рання генералізація васкуліту. За даними багатофакторного аналізу, тільки залучення міокарда і ураження ШКТ, які є основними причинами смерті були достовірно пов’язані з несприятливим клінічним прогнозом і знижували виживаність протягом 78 місяців до 68%.
П’ятирічна виживаність становить 75-88%. При адекватної терапії ремісія настає у 81-92% хворих [3]. Без лікування прогноз несприятливий, п’ятирічна виживаність не перевищує 25%.
