Дивитися схему (натисніть для перегляду)
Умовні позначення: ОАМ — загальний аналіз сечі, ОАК — загальний аналіз крові, ПФТ — печінкові функціональні тести, ТГ — тиреоїдні гормони
Коментарі до алгоритму: шкірний свербіж
Сверблячка — це відчуття, що виникає в шкірних покривах і викликає бажання свербіти. Постійний сильний свербіж значно знижує якість життя пацієнтів, викликаючи безсоння і невротизируя хворого. Свербіж є найбільш частим симптомом у дерматології; він може бути генералізованим без ознак захворювань шкіри. При відсутності первинних шкірних морфологічних елементів генералізований свербіж може бути проявом системного захворювання. Деякі системні захворювання, такі як цукровий діабет і холестаз, можуть виявлятися також локалізованим сверблячкою. Однак більшість пацієнтів, які страждають сверблячкою, не мають яких-небудь системних розладів, і свербіж у них, як правило, є наслідком шкірного захворювання.
Огляд шкірних покривів може виявити патологічні зміни навіть при відсутності первинних морфологічних елементів: на шкірі можуть виявлятися вторинні морфологічні елементи, наприклад — екскоріаціі внаслідок розчісування пацієнтом сверблячих ділянок шкіри. При деяких шкірних захворюваннях взагалі не знаходять первинних морфологічних елементів, наприклад, при атопічному дерматиті, який проявляється лише відчуттям свербежу. Ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження (включає пальпацію груп лімфовузлів і пальцеве ректальне дослідження) можуть виявити причину сверблячки; крім того, в диференціальній діагностиці цього симптому може допомогти ряд скринінгових лабораторних та інструментальних досліджень, таких як загальний аналіз крові (ОАК), загальний аналіз сечі (ОАМ), печінкові функціональні тести (ПФТ), дослідження рівнів електролітів і тиреоїдних гормонів (ТГ) крові, рентгенологічне дослідження грудної клітки.
Генералізований свербіж зрідка супроводжує цукровий діабет, вражаючи приблизно 3% пацієнтів з цим захворюванням. Інтенсивність свербежу зазвичай не корелює з тяжкістю діабету. Локалізований свербіж набагато частіше зустрічається при цукровому діабеті, він може бути обумовлений вторинними грибковими інфекціями шкіри або слизових оболонок, наприклад, кандидозом ніг.
Майже 8% пацієнтів з тиреотоксикозом теж страждають від генералізованого свербежу. Свербіж припиняється після досягнення в результаті лікування еутиреоїдного стану. Свербіж, який супроводжує гіпотиреоз, ймовірно, пов’язаний з сухістю шкірних покривів.
У рідкісних випадках свербіж може бути пов’язаний із залізодефіцитною анемією і припиняється після ефективного лікування. Свербіж також описаний у 15-50% хворих еритремія. При цьому свербіж зазвичай значно посилюється при зміні температури — пацієнти часто скаржаться на інтенсивний свербіж після прийняття душу. Свербіж є також одним з найпоширеніших шкірних проявів лейкозу.
Приблизно 6% пацієнтів лімфогранулематозом звертаються до лікаря з інтенсивним генералізованим сверблячкою, при цьому які-небудь інші симптоми, що дозволяють припустити правильний діагноз, відсутні. Невідомо, чи є наявність свербежу поганим прогностичною ознакою, однак за класифікацією лімфогранулематозу його присутність є критерієм підгрупи В цього захворювання. Свербіж, як правило, починається в області нижніх кінцівок, є постійним і супроводжується відчуттям печіння.
Свербіж є рідкісним неспецифічним симптомом злоякісних пухлин, найчастіше — раку підшлункової залози і раку шлунка.
Сверблячкою можуть супроводжуватися різноманітні неврологічні розлади. Діагноз встановлюється шляхом обстеження, яке виявляє осередкову неврологічну симптоматику. Пароксизмальний свербіж був описаний при розсіяному склерозі. Інтенсивний свербіж в області ніздрів пов’язують з пухлинами лобових часток головного мозку. Парестетическая біль у спині характеризується сверблячкою, локалізованим в області спини медіальніше лівої лопатки. Парестетическая біль у спині, мабуть, є однією з форм периферичної нейропатії.
Раптовий інтенсивний свербіж може зустрічатися у людей старше 70 років у відсутності ксеродермии і емоційних перевантажень.
Часто супроводжується генералізованим сверблячкою холестаз. При цьому свербіж може передувати появі інших симптомів і ознак холестазу. Спочатку свербіж може бути локалізованим, вражаючи тільки області долонь, стоп і ділянки шкіри, що піддаються тертю або тиску (наприклад, одягом); свербіж значно посилюється в нічний час. Хоча в патогенезі холестатичного свербежу основна роль відводиться накопичення жовчних кислот у шкірі, вміст жовчних кислот у крові не завжди корелює з наявністю або відсутністю свербежу або з його вагою. Свербіж, який супроводжує доброякісну холестатичну жовтяницю вагітних, найбільш виражений у третьому триместрі вагітності і припиняється після пологів. Жінки, які перенесли холестатичну жовтяницю під час вагітності, мають високий ризик розвитку жовтяниці та свербежу при застосуванні оральних контрацептивів надалі. Первинний біліарний цироз — захворювання невідомої етіології, що характеризується прогресуючою деструкцією дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток. Ця деструкція, мабуть, є наслідком аутоімунного процесу. Захворювання вражає переважно жінок. Свербіж зазвичай є першим проявом захворювання; діагноз на цій стадії встановлюється при виявленні збільшення печінки під час фізикального обстеження і за відхиленнями ПФТ у біохімічному аналізі крові. Як і при холестазе вагітних, свербіж може розвинутися при первинному біліарному цирозі і під час вагітності, але на відміну від холестазу вагітних він не припиняється після пологів.
Хронічна ниркова недостатність — найбільш поширене системне захворювання, що викликає свербіж. За приблизними оцінками, свербіж відзначають майже 90% пацієнтів, які страждають хронічною нирковою недостатністю, яким проводиться гемодіаліз. Майже 50% таких пацієнтів найбільше страждають від свербіння під час або безпосередньо після сеансу гемодіалізу. Причина свербіння при нирковій недостатності не ясна; вважають, що він пов’язаний із вторинним гіперпаратиреозом або з підвищенням в крові концентрацій фосфору і магнію. При зниженні сироваткового рівня фосфору спостерігається тенденція до зменшення свербежу.
Література:
P. M. Healey, E. J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorythmic approach. 2nd ed. p. 166-67.
У створенні алгоритму використовувався матеріал з: harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed
