Панчук С. Н., заступник головного редактора «Medicus Amicus», кандидат мед. наук, доцент
Наша газета не раз зверталася до проблем остеопорозу («МА» №4 2002, №2 і №5 2003), і це не випадково. Фахівці склалася в світі ситуацію з остеопорозом називають «мовчазною епідемією». Поширеність остеопорозу вже «переступила» характерний для епідемій кількісний бар’єр, при тому, що багато пацієнтів мають доклінічну («німу») стадію процесу. Поява клінічних симптомів остеопорозу у більшості випадків пов’язано з переломом шийки стегна та/або відростків хребців у грудно-поперековому відділі хребта.
Глобальне старіння населення та пов’язане з ним зростання числа страждають остеопорозом, висока летальність від його ускладнень, величезні, що обчислюються сотнями мільярдів доларів США індивідуальні та суспільні щорічні витрати на лікування та реабілітацію, це реальність, з якою не можна не рахуватися. Остеопороз — одна з найбільш значущих медико-соціальних проблем суспільства третього тисячоліття. У багатьох країнах світу ініційовані великомасштабні програми, спрямовані на забезпечення фахівців сучасною інформацією щодо підвищення ефективності профілактичних і лікувальних заходів при остеопорозі. Цим повідомленням «Medicus Amicus» знайомить читачів з останніми досягненнями в цій галузі, які знайшли концентроване вираження в двох клінічно орієнтованих публікаціях.
У керівництві «Osteoporosis: Prevention and Treatment» із серії «Guidelines for Clinical Care», University of Michigan Health System, 2002 (США) детально викладені загальноприйняті дефініція, фактори ризику, етіологія , методи діагностики, профілактики і лікування остеопорозу на рівні доказової медицини.
Ступінь ризику розвитку остеопорозу і, як наслідок, остеопоротичних переломів визначається численними факторами. Високий ризик мають особи, у яких раніше переломи вже зустрічалися (прогностична значимість цього критерію вище, ніж Т-індексу). Дуже високий ризик мають пацієнти, що тривало приймають кортикостероїди (не менше 7,5 мг/добу преднізолону або його еквівалента протягом 6 і більше місяців) або перенесли трансплантацію органу (у перші 2-3 роки), а також ті, кому вона належить. Жінки в постменопаузі, які додатково мають один або кілька факторів ризику (вік 65 років і старше, куріння, низька, менше 57,8 кг, маса тіла, нездатність без сторонньої допомоги встати з крісла, наявність в анамнезі переломів у віці 40 років і старше, переломи кінцівок, хребців у родичів першої лінії спорідненості у віці 50 років і старше), відносяться до групи високого ризику. Не приймають естрогени жінки в постменопаузі без додаткових факторів ризику (див. вище), а також особи з сімейним анамнезом остеопорозу, вживають у великих дозах і/або тривалий циклоспорин, агоністи гонадотропін-рилізинг гормону, антиконвульсанти, гепарин (більшою мірою нефракціонований), такролімус, тамоксифен (перед менопаузою), інгаляційні кортикостероїди або мають достовірно асоційовані з остеопорозом клінічні синдроми, що захворювання та стани (алкоголізм, гемохроматоз, синдром Кушинга, гастректомія, гіпогонадизм, у тому числі ятрогенный (лікарський, хірургічний), первинний і вторинний гіперпаратиреоїдизм, запальні захворювання кишечника, в першу чергу хвороба Крона, тяжкі захворювання печінки, особливо первинний біліарний цироз, множинна мієлома, мальабсорбція різного генезу, в тому числі і зумовлена лікарськими препаратами або резекцією тонкої кишки, ревматоїдний артрит, пременопаузальная аменорея) входять в групу з середнім ризиком. Незначний ризик мають приймають естрогени жінки, не обтяжені іншими ризиковими чинниками, а також особи з захворюваннями і станами, асоціація яких з остеопорозом можлива, але достовірно не доведена (хвороба Аддісона, амілоїдоз, цукровий діабет 1-го типу, велика таласемія, розсіяний склероз, нефролітіаз, тиреотоксикоз, саркоїдоз). Ризик падіння (як безпосереднього тригерній фактора остеопоротического перелому) підвищується на тлі використання бензодіазепінів або седативних/снодійних препаратів, під впливом факторів навколишнього середовища при наявності випадків падіння в анамнезі,
порушення зору, когнітивних функцій, ходи, рівноваги, схильності до постуральної гіпотензії, захворюваннях поперечно-смугастої мускулатури кінцівок, виконанні інтенсивної або тривалої фізичного навантаження або, навпаки, її різке обмеження, наприклад, при одряхлении пацієнта.
У відповідності з критеріями ВООЗ про остеопорозі слід говорити, якщо отримана методом двофотонної абсорбційної рентгенівської денситометрії (ДАРД) мінеральна щільність кістки пацієнта на «-2,5» і більше стандартних відхилення (Т-індекс) нижче, ніж прийнятий за нормативне значення Т-індекс у молодої жінки (менше або дорівнює «-1»). Коли Т-індекс знаходиться в діапазоні від «-1» до «-2,5», говорять про остеопенії. При тому, що чоловіки мають спочатку більш високу мінеральну щільність кістки, у діагностиці остеопорозу вищенаведені критерії використовуються і в осіб чоловічої статі. Незважаючи на те, що «золотим стандартом» діагностики остеопорозу раніше є ДАРД, вона не використовується в якості скринінгового методу. Кількісне ультразвукове дослідження п’яткової кістки з визначенням Т-індексу по своїй точності поступається ДАРД, але завдяки нижчій ціні, широкої доступності і портативності може застосовуватися у скринінгових програмах з остеопорозу. Пацієнти з низькими значеннями Т-індексу за даними ультразвукового дослідження для підтвердження діагнозу потребують проведення ДАРД. Біохімічні маркери резорбції кісткової тканини використовуються виключно в наукових дослідженнях для оцінки ефективності двох-тримісячного курсу антирезорбтивной терапії. В оцінці ступеня зниження мінеральної щільності кістки та ризику розвитку остеопоротичних переломів біохімічні маркери використовувати не рекомендується.
Профілактика розглядається в якості невід’ємного, якщо не найважливішого, напрями боротьби з остеопорозом, оскільки вона значно дешевша, ніж лікування. Загальною профілактикою у відповідності з рекомендаціями має бути охоплено якомога більше населення, особливо осіб зрілого віку або належать до груп ризику, яким остеопороз може загрожувати в майбутньому. До заходів загальної профілактики відносять збалансоване харчування з обов’язковим включенням адекватного віку та наявних у пацієнта факторів ризику споживання кальцію і вітаміну D.
Добова потреба людського організму в кальції (як хімічного елемента) і вітаміні D становить 1000-1500 мг і 200-600 МО відповідно. Оскільки в Україні, за результатами скринінгового дослідження, споживання кальцію з їжею в даний час не перевищує 600 мг на добу, більшість жителів потребують щоденного додатковому введенні в організм не менше 500 мг кальцію) і 200 МО вітаміну D. Вигідні фармако-економічні показники профілактичного прийому кальцій-вітамін D комбінації роблять її загальнодоступною для населення України.
Обов’язковими компонентами загальної профілактики остеопорозу є регулярна, відповідна віком і станом здоров’я фізична активність, відмова від вживання міцних алкогольних напоїв, куріння. Для пацієнтів, які змушені тривалий час приймати кортикостероїди, профілактика остеопорозу додатково включає використання мінімально ефективних доз гормональних препаратів, якщо не постійно, то, принаймні, на короткий період. В інший час слід прагнути використовувати їх у таких добових дозах, які б не допускали втрати кісткової маси. У даної категорії пацієнтів використання кальцію в комбінації з вітаміном D для профілактики втрати кісткової маси має найвищу ступінь доказовості. Оскільки остеопороз може розвинутися внаслідок різних, в тому числі і піддаються лікуванню, клінічних синдромів, захворювань і станів, їх своєчасна діагностика та адекватна терапія також розглядаються як профілактичні заходи.
У лікуванні остеопорозу, особливо у осіб похилого та старечого віку, кальцій і вітамін D частіше використовуються у вигляді збагачених остеохондропротективными мінералами (особливо — магнієм) комбінованих препаратів. Додатково в залежності від ситуації призначаються підвищують міцнісні характеристики кісткової тканини бісфосфонати, кальцитонін, гормональна замісна терапія естрогенами, прогестинами та їх комбінаціями. Ефективність багатьох з названих препаратів щодо зниження клінічних проявів остеопорозу та його ускладнень, а також ризику розвитку остеопоротичних переломів має високу ступінь доказовості.
У підготовленому K. Akesson бюлетені ВООЗ «New approaches to pharmacological treatment of osteoporosis» (World Health Organization, 81 (9),
2003) акценти зроблені не лише на існуючих та загальновизнаних методах лікування остеопорозу, але і на нових, впровадження яких у клінічну практику очікується вже в найближче десятиліття. Акцентується увага на ефективності зниження ризику остеопоротичних переломів хребта або трубчастих кісток у жінок в постменопаузі щодня вводиться підшкірно рекомбінантного людського паратиреоїдного гормону. Поки його застосування обмежене кількома країнами.
Стронцію Ренелат показав здатність пригнічувати резорбцію кісткової тканини без порушення її утворення. Вже отримані клінічні дані про досить високу його ефективність і добру переносимість у добовій дозі 2 г у дворічної терапії постменопаузального остеопорозу у жінок. Клінічне використання антагоніста рецепторів остеокластів (v® 3 integrin, receptor activator of nuclear factor B ligand (RANKL) — розчинний ліганд остеопротегерина) показало його позитивний вплив на щільність кісткової тканини у жінок в постменопаузі. Ефективність інгібітора катепсину К в лікуванні остеопорозу поки продемонстрована тільки на тварин.
Успішно використовується в лікуванні ревматоїдного артриту інфліксімаб (антитіла до фактору некрозу пухлин-альфа) показав здатність знижувати ступінь резорбції кісткової тканини у пацієнтів. Аналогічними ефектами володіють і інгібітори таких цитокінів, як інтерлейкіни (IL-1 і IL-6). Однак велика кількість несприятливих системних ефектів більшості відомих антицитокинов істотно обмежує їх використання.
Ще одним розвивається і, можливо, має перспективи щодо лікування остеопорозу напрямком є фармакогенетика, що дозволяє проводити модифікації гени, наприклад, визначають синтез колагену, естрогенових рецепторів або вітаміну D.
Остеопороз — серйозна медико-соціальна проблема, але якісно сплановані та проведені профілактичні та лікувальні заходи (обов’язково включають прийом препаратів кальцію з вітаміном D) вже сьогодні дозволяють істотно просунутися в її вирішенні.
Medicus Amicus 2004, #1
