Р. М. Савельєва, Т. А. Лобова, С. П. Олимпиева, В. О. Киликовский, М. А. Курцер, Н.В. Маряшева, З. Л. Гончаревская
Московський центр планування сім’ї і репродукції,
кафедра акушерства і гінекології педіатричного факультету
(зав. кафедрою — академік РАМН, проф. Р. М. Савельєва)
Російського державного медичного університету ім. Н.І. Пирогова, Москва.
Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 1 ’98
Основним напрямком в роботі служб планування сім’ї є попередження небажаної вагітності, вибір оптимального часу для появи потомства, народження бажаних дітей.
На жаль, у нашій країні протягом багатьох років аборт залишається основним методом регулювання народжуваності. Щорічно в Російській Федерації виробляється близько 3 млн. абортів, які складають одну третину у структурі причин материнської смертності.
Частота абортів на 1000 жінок фертильного віку в Росії істотно перевищує аналогічний показник у європейських країнах [1, 2].
За даними в. І. Кулакова і співавт. [3], на 36 територіях Російської Федерації число абортів на 1000 жінок перевищувала республіканський показник і коливалося від 100,6 до 124,5.
Незважаючи на спостережуване за останні 5 років у Російській Федерації, зокрема в Москві, деяке зниження кількості перерваних вагітностей за бажанням жінок як в абсолютному вираженні, так і по відношенню до кількості пологів, досі кожні дві з трьох вагітностей перериваються, а не попереджаються, що є результатом недостатнього використання сучасних високоефективних контрацептивних засобів.
Росія є країною, в якій демографічна ситуація характеризується різким зниженням народжуваності. І цей рівень зберігається виключно за рахунок збільшення кількості штучних абортів. На відміну від інших країн світу в Росії не відбулася так звана контрацептивна революція — заміщення аборту в структурі методів планування сім’ї сучасними ефективними методами контрацепції [4,5].
Велике значення у роботі з вивчення причин відставання в області контрацепції має виявлення факторів, що визначають формування неправильних репродуктивних установок і в кінцевому підсумку неоптимального репродуктивного поведінки значної частини жіночого населення, що призводить до тяжких наслідків, з якими медицина країни найбільш часто зіштовхується в останні роки:
зниження народжуваності;
значне число абортів;
зростання числа захворювань репродуктивної сфери жінок, чималою мірою пов’язаний з негативними наслідками абортів;
підвищення частоти випадків жіночого безпліддя також значною мірою за рахунок наслідків перенесених абортів, у тому числі переривання першої вагітності;
поява нової проблеми в країні — вагітність у підлітків, що також є значним фактором ризику втрати життя і здоров’я молодої матері і її дитини;
зниження рівня здоров’я дітей і новонароджених.
До теперішнього часу добре вивчені причини переваги аборту народження дитини [6-8], серед яких перше місце займає виражена у більшості сучасних сімей установка на малодетность. Дані останніх років свідчать про те, що подружжя прагнуть обмежити число дітей в сім’ї до двох, а нерідко — одну дитину у зв’язку з бажанням більш повного задоволення своїх матеріальних і культурних потреб та ін [9]. Друге і третє місця серед причин вибору аборту займають несприятливі відносини в родині і неможливість поєднання навчання з народженням та вихованням дитини, причому у молодих сім’ях ця причина при перериванні першої вагітності — основна [10-12].
Висока питома вага та інших причин, таких, як маленька дитина, багатодітність, хвороба одного з подружжя та ін.
З збільшенням віку зростає ймовірність наявності в анамнезі жінок штучного аборту: якщо у віці до 20 років лише 15% жінок мали штучний аборт, то до 25 років — вже 30%, до 30 років — 80% жінок. До кінця репродуктивного періоду на кожну жінку припадає в середньому по 3,6 аборту [13].
Не викликає сумніву, що особливості життя у великому промисловому місті, яким є Москва, накладають певний відбиток на репродуктивне поведінку, що формується у його жителів і в першу чергу у жіночого населення.
В багатоцільовому дослідженні, проведеному Московським центром планування сім’ї та репродукції спільно з Російським державним медичним університетом за завданням департаменту охорони здоров’я Москви, були поставлені наступні завдання.
1. Зібрати дані про особливості соціально-економічної, сімейної, сексуального життя, відомості про ставлення до методів контрацепції, характерному для жінок, які проживають в Москві (Південно-Західний округ); виявити основні причини абортів, їх поширеність, а також основні показники, що впливають на формування репродуктивної поведінки жінок, які проживають в Москві.
2. Виявити роль ов інформації про методи контрацепції, завданнях і можливостях планування сім’ї у формуванні сексуальної і репродуктивної поведінки жінок у великому місті.
3. Виділити основні напрямки подальших зусиль, які необхідно зробити службі планування сім’ї великого міста для вирішення завдання ефективного впливу на формування оптимальних стратегії і тактики репродуктивного і сексуального поведінки у жіночого населення з метою збереження репродуктивного та соматичного здоров’я жінки, а також здоров’я її майбутнього плоду.
Для вирішення поставлених завдань створена анкета, що включає 44 питання, для з’ясування медико-соціального статусу жінки і її ставлення до планування сім’ї та контрацепції. Було проанкетовано 673 жінки репродуктивного віку; частина інформації (73%) отримана у медичних установах (жіночі консультації, Московський центр планування сім’ї і репродукції), частина даних (23%) представляє собою результати анкетиронания студентів Російського державного медичного університету.
Статистичний аналіз зібраних даних проводився за допомогою розробленої Ст. Ст. Киликовским і С. П. Олимпиевой оригінальної програми для персонального комп’ютера, що дозволяє проводити порівняння організованих користувачем груп даних із зміною статистичних критеріїв, що не залежать від характеру розподілу (точного методу Фішера та критерію «хі-квадрат»), а також традиційно вживаного в біомедичних дослідженнях критерію Стьюдента для нормально розподілених кількісних змінних.
Поширеність абортів. Результати обстеження досліджуваної групи жінок свідчать про високий рівень поширеності аборту як засобу вибору при плануванні сім’ї: 52 % жінок мали хоча б один аборт в анамнезі, причому більш ніж у половини жінок, які мають аборт в анамнезі, виконані 2 аборту і більше.
Важливим показником, що відбиває сформований стереотип репродуктивного поведінки жінки, є співвідношення кількості вагітностей та пологів.
Із загальної кількості жінок, які жили статевим життям і брали участь в дослідженні, вагітність в анамнезі мали 72%.
Розподіл жінок, що мали в анамнезі вагітність, за кількістю вагітностей (одну, дві, три вагітності і більше мали відповідно 30, 20 і 50% жінок) сильно зрушено вправо порівняно з розподілом за кількістю наявних дітей (не мають дітей або мають одного, двох і більше дітей відповідно 26, 49, 16% жінок), т. е. велика частина вагітностей не завершилася народженням дитини, що також підтверджується аналізом структури результатів вагітностей у досліджуваній вибірці: з числа всіх вагітностей (в нашому дослідженні 945 вагітностей) 39% завершилися пологами, 10% — самовільним викиднем і 51% вагітностей — артифициальным абортом, у тому числі повторні аборти (2 і більше) мали місце у половини жінок (53 %) з числа штучно перервали вагітність. В цілому в групі жінок, що мали в анамнезі вагітність, у 34% не було аборту в анамнезі, а 20, 21 і 25% жінок перенесли відповідно один, два, три аборти і більше.
Розподіл жінок за кількістю пологів практично ідентично розподілу кількості наявних у них дітей, причому у більшості жінок були тільки одні пологи (48%), тоді як жінок, які мали 3 і більше пологів, практично не було (2 %), що швидше за все пов’язано з великою кількістю молодих жінок, що беруть участь в дослідженні (53% жінок молодше 30 років). У 15% жінок одна вагітність і у 4% — дві вагітності закінчилися мимовільним абортом.
Найбільш поширеними причинами штучного аборту у обстежених жінок, які проживають у Південно-Західному регіоні Москви, виявилися такі, як наявність дітей в сім’ї, матеріальні труднощі, небажання мати дітей і ряд інших.
Зупинимося докладніше на вплив кожної з них на частоту абортів, які проводяться в досліджуваному регіоні.
Важливим чинником, визначальним вибір жінки на користь аборту, є її сімейне становище, зокрема неоформлені шлюбні відносини. Аналіз структури сімейного стану жінок, які належать до різних вікових груп і живуть статевим життям, свідчить про достовірний (р<0,001) переважання дошлюбних статевих контактів в групах підлітків (віком до 20 років) і молодих жінок у віці 20-24 років (65 і 32 % відповідно): виявлена висока частота дошлюбних статевих контактів у групі підлітків, що живуть статевим життям, відсутність навичок застосування сучасних методів контрацепції значно підвищує ризик розвитку непланируемой вагітності, яка у цього контингенту жінок найчастіше є першою вагітністю.
В структурі основних причин абортів, зазначених самими жінками, увійшли: наявність дітей (37%), матеріальні труднощі (22%), небажання мати дітей (16%), медичні показання (14%), погані житлові умови (13%), відсутність чоловіка (11%).
Таким чином, найбільш сильно впливають на прийняття жінкою рішення про проведення аборту наявність у неї однієї дитини (або більше) та матеріальні труднощі.
Особливо слід відзначити, що 19 % жінок вказали в якості причини аборту виникнення вагітності на тлі застосування контрацептивних засобів. Цей факт є досить тривожним, однак може бути пояснений переважанням у структурі методів контрацепції, що використовуються жінками, малоефективних: 55 % жінок застосовують фізіологічні методи (календарний, температурний, метод перерваного статевого зносини та ін), 30% — бар’єрні/хімічні методи. Тільки 30 % жінок застосовують сучасні високоефективні методи планування сім’ї (ВМС — 11% і гормональні контрацептивні засоби — 19%), причому всі жінки (100%), які беруть участь у дослідженні і живуть в даний час статевим життям, застосовують який-небудь метод контрацепції в якості постійного.
Вивчення питання, в якому віці та за яких причин вдаються до аборту жінки останнім часом, показало, що серед жінок, включених у дослідження і зробили аборт за останній рік, 57,6 % зробили аборт вперше, причому 83 % з них — у віці менше 25 років, а 30 % жінок — у віці менше 20 років (тобто були підлітками). Слід особливо відзначити, що більшість жінок (81%), які зробили аборт вперше, не мали дітей, тобто перервали першу вагітність.
Серед обстежених жінок, коли-небудь перервали свою першу вагітність і зробили аборт протягом останнього року (59 % від всіх жінок, які прийшли для проведення аборту), 78% зробили аборт вперше, 14% жінок зробили другий аборт і 8% — третій аборт Всі вони не мали дітей, тобто перервали перші дві або три вагітності.
Встановлено, що жінки, які роблять аборт сьогодні, поряд з традиційною причиною аборту (наявністю дітей (33%), в 2 рази частіше (р<0,01) вказують на такі економічні причини, як матеріальні труднощі (32%) і погані житлові умови (22%) проти відповідно 15 і 10% в групі жінок, що зробили аборт більше року тому. Важливими причинами абортів є також такі: сформувалася у жінки під впливом середовища і виховання жорстка установка на народження певного числа дітей, яка, можливо, є вирішальним фактором, що формує ставлення жінки до незапланованої вагітності як до небажаної; сформувалася під впливом обставин і раніше перелічених причин установка на необхідність відстрочити народження чергової дитини. Результати дослідження цих причин аборту показали, що в цілому розподіл обстежених жінок за кількістю планованих деторождений має наступну структуру: поки не ухвалили рішення 8 % жінок, прийняли рішення не мати дітей 9 %, мати 1-2 дітей — 72 % жінок, 3 дітей і більше -11% жінок. Структура отсроченности планованого народження дитини така: 42 % найближчим часом не планують мати дітей, 33 % планують мати дитини не раніше, ніж через рік, і тільки 25 % планують народження дитини найближчим часом. Природно припустити, що установка на кількість планованих деторождений може змінюватися в залежності від віку жінки, сімейного стану, наявності дітей. Порівняння планованих жінками деторождений в групах, сформованих в залежності від віку, сімейного стану або числа наявних дітей, показує, що у всіх групах частка жінок, які планують в перспективі народження 1-2 дітей, розташовується у вузькому інтервалі 70-80%.
Народження 3 і більше дітей планують 10-15% жінок (однаково мало у всіх групах), прийняли рішення не мати дітей в більшості груп менше 10% жінок.
Тим не менш у кожній групі жінок є деякі відхилення від одного найбільш типового розподілу.
Практично ідентичним виявилося розподіл планованих деторождений в групах жінок активного репродуктивного віку (25-29 років), а також перебувають у шлюбі або мають одну дитину. В цих групах, з одного боку, накопичено досвід статевого та сімейного життя, який дозволяє остаточно визначити репродуктивні мети, і, з іншого боку, ще є час для їх виконання.
Планування деторождений жінками трьох перерахованих груп, яке ми умовно вважаємо «еталонним», має наступну структуру: 4-5% жінок не прийняли певного рішення, чи будуть у них діти і скільки, 10-12% не хочуть мати дітей, 73-78 % хочуть мати 1-2 дітей і 7-12% планують мати 3 дітей і більше. Відхилення від цих «еталонних» розподілів в кожному випадку минущі і визначаються значними відхиленнями основної ознаки від зазначених зрілих значень.
В групах, сформованих за віком, достовірно (р<0,01) відрізняється від інших груп жінок старше 30 років, в якої суттєво менша кількість жінок (р<0,001) у порівнянні з «еталоном» планує народження 1-2 дітей (60 %) і достовірно більша кількість відмовляється мати дітей (23 %); однак цього факту можна знайти природне пояснення, яке полягає в тому, що з числа жінок старше 30 років 87 % вже мають дітей, тобто частина з них вже реалізувала установку на народження 1-2 дітей і прийняла рішення не мати більше дітей.
У групах жінок, сформованих по сімейному стану, число жінок, що планують мати 1-2 дітей, знижено до 62% (порівняно з 73-78% в «еталонному» розподіл) за рахунок достовірного (р<0,01) збільшення частки жінок, які ще не прийняли рішення про кількість планованих деторождений (16%) або взяли підвищені зобов’язання мати 3 дітей і більше (19%), що можна охарактеризувати як «незрілий» тип репродуктивного планування.
Група жінок, що мають статеві контакти, але в шлюбі не перебувають, займає проміжне положення на шляху до «зрілого» планування: 10% з них не прийняли рішення, 7% не хочуть мати дітей, 70% планують 1-2 дітей і 13% планують 3 дітей і більше.
У групах жінок, сформованих за кількістю дітей в сім’ї, достовірно (р<0,01) відрізняється від інших група, що має 2 і більше дітей, у якій достовірно менша кількість жінок (р<0,001) у порівнянні з «еталоном» планує народження 1-2 дітей (42% ) і достовірно більша кількість відмовляється мати дітей (34%): однак цей факт, як і в старшій віковій групі жінок, природно, пояснюється вже виконаними репродуктивними цілями (наявність 1-2 дітей).
Таким чином, для більшості жінок (70-80%), включених у дослідження, найбільш характерною є яскра установка на народження 1-2 дітей, яка практично не залежить від віку, сімейного стану і кількості дітей у родині.
Зазначимо, що саме жорстка закріпленість установки на кількість планованих деторождений робить частоту артифициальных абортів чутливою до мінливих показників — віку жінки, її сімейним станом і кількістю дітей у сім’ї, тісно пов’язаним з рівнем виконання жінкою її репродуктивних планів. Значним резервом на шляху зниження числа абортів у жінок міста є зміна сформованого у них ставлення до планування сім’ї в бік переваги сучасних високоефективних засобів контрацепції.
Аналіз сформованого ставлення до планування сім’ї в цілому і до окремих методів контрацепції в популяції жінок, включених у дослідження свідчить, з одного боку, про позитивне ставлення більшості жінок до планування сім’ї (86% жінок позитивно ставляться до планування сім’ї як до соціальної проблеми, і 90% жінок збираються планувати власну сім’ю), а з іншого боку — про недостатню інформованість про цілі і можливості планування сім’ї, що призводить до низького рівня використання сучасних високоефективних засобів контрацепції. Кожна третя жінка в досліджуваній групі негативно ставиться до контрацепції через сформованих уявлень про негативний вплив на здоров’я (37%) або недостатньої надійності запропонованих контрацептивних засобів (26%).
Таким чином, проведений аналіз свідчить про високий рівень поширеності абортів серед жінок, які проживають у Південно-Західному окрузі Москви: 47 % опитаних жінок мали в анамнезі аборти, причому половина з них — 2 аборту і більше.
Особливо слід відзначити виявлений за результатами нашого дослідження високий відсоток (59%) переривання першої вагітності.
Підтверджена залежність прийняття жінкою рішення перервати вагітність за таких причин, як кількість наявних в сім’ї дітей (39%), матеріальні труднощі (23%). Встановлено, що за останній рік достовірно частіше (р<0,05) в якості причини аборту жінки стали вказувати на погані житлові умови (22 %) та матеріальні труднощі (32 %), а кожна п’ята жінка (20%) вказала на виникнення вагітності на тлі контрацепції, що є результатом застосування контрацептивів з низькою ефективністю, або пов’язане з похибками застосування сучасних високоефективних контрацептивів. Встановлено, що частка жінок, які планують народження в перспективі 1-2 дітей, розташовується у вузькому діапазоні 70-80%. Це найбільш часто плановане жінками кількість деторождений (1-2 дитини у 70-80%) ми розглядаємо як умовну репродуктивну квоту, характерну для Москви. Відхилення від цього рівня в бік збільшення — 3 дитини і більше (12%) можливі при сприятливо склалися соціальних умовах або при збереженні традиційних установок на багатодітність в сім’ї (зокрема, для приїхали в місто недавно), або у дуже молодих жінок. Відхилення в бік небажання мати дітей — від менш 10 до 34% пов’язані з частковим або повним виконанням репродуктивних планів та прийняттям рішення не мати більше дітей; аналогічна картина наводиться в дослідженні [14], в якому на частку жінок, які прийняли таке рішення, доводиться 40,5%.
Таким чином, установка на плановане число деторождений практично не змінюється зі зміною сімейного стану жінки і пов’язаними з цим змінами її соціального становища (зниженням доходу на члена сім’ї, погіршенням сну, живлення і ін). Вона є досить стійкою характеристикою, що залежить, мабуть, більшою мірою від національних, громадських, соціальних і економічних особливостей, що характеризують стан товариства на момент проведення дослідження і в період, що передує йому, тобто від факторів, що впливають на жінку довгостроково, задовго до початку статевого життя.
Яка ж структура істинної потреби в плануванні сім’ї та попередження небажаної вагітності у досліджуваній групі жінок?
У нашому дослідженні 16% жінок вже реалізували умовну репродуктивну квоту (мають 2 дітей або більше) і, отже, для них, а також для 9 % жінок, що вирішили не мати дітей (за умови збереження статевих контактів), проблема запобігання незапланованої вагітності актуальна вже сьогодні, ще 50 % жінок, що бажають мати дітей, планують народження дитини не раніше ніж через 1 рік, що також робить актуальною проблему запобігання від вагітності, принаймні найближчим часом, і лише для 25% жінок проблема запобігання від вагітності неактуальна, так як вони вирішили мати дитину найближчим часом.
Таким чином, для 75% жінок, що живуть статевим життям, з числа включених у дослідження проблема запобігання вагітності є актуальною вже сьогодні. Від цього рівня можливі відхилення як у бік збільшення, так і в бік зменшення в залежності від складних соціальних умов і змін в особистому житті жінки, проте навіть при більш грубою оцінкою не менше 50% жінок репродуктивного віку мають потребу в плануванні сім’ї.
Незважаючи на актуальність проблеми планування сім’ї для значної частини жінок репродуктивного віку, в структурі використовуваних ними методів контрацепції переважають малоефективні. Низький рівень використання жінками сучасних надійних методів контрацепції і орієнтація на малоефективні методи оберігання тієї, що закріпилася при низькій репродуктивної квотою практично «планують» то велика кількість абортів, що ми і спостерігаємо у жінок міста.
Таким чином, наші дослідження підтверджують необхідність розробки медико-соціальних програм по зміні менталітету жінок і лікарів Москви в питанні репродуктивної поведінки населення, пов’язаних не тільки з організацією та проведенням різних навчальних (освітніх) заходів спеціалізованими медичними установами (включаючи установи планування сім’ї різних рівнів), але також і з наданням планової соціальної і економічної допомоги жінкам Москви, причому допомогою довгострокової, в розрахунку на яку жінки зможуть істотно змінити свої репродуктивні плани.
ЛІТЕРАТУРА
1. Планування сім’ї в регіоні: проблеми, пошуки, рішення (на прикладі Алтайського краю). Москва-Барнаул, 1995. 48 с.
2. Кеттинг Е.// Планування сім’ї. 1994. № 1. С. 7-9.
3. Кулаков В. І., Фролова О. Р., Волгіна В. Ф.// Акуш. гін. 1994. № 3. С. 10-12.
4. Попов А. А., Лукіна А. В.// Здравоохр. Зростав. Федерації. 1995. № 1. С. 25-30.
5. Попов А. А.// Планування сім’ї в Європі. 1994. № 1. С. 30-33.
6. Попов А. А.// Здравоохр. Зростав. Федерації. 1980. № 9. С. 19-22.
7. Колесніков Б. П. Соціально-гігієнічна характеристика жінок, що йдуть на медичний аборт в умовах великого промислового міста: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Оренбург, 1993. 19 с.
8. Красненков Ст. Л.// Комплексні соціально-гігієнічні дослідження (2-й МОЛГМИ ім. Н.І. Пирогова). М., 1988. С. 179-181.
9. Попов А. А.// Медико-соціологічні дослідження в охороні здоров’я. М., 1986. С. 15-16.
10. Яруллин А. Х.// Здравоохр. Зростав. Федерації. 1985. № 8. С. 39-40.
11. Зангієва Т. Д., Горбунов В. І., Андрєєва А. П., Волгіна В. Ф.// Здравоохр. Зростав. Федерації. 1989. № 1. С. 33-35.
12. Зубкова Н.Е., Михальська Е. В.// Сов. здравоохр. 1991. № 10. С. 27-32.
13. Мануилова В. Л., Сотникова Е. І., Троїцька І. А., Крутьковская Н.П.// Акуш. гін. 1990. № 8. С. 37-40.
14. Інформаційний лист про поширеність і мотивації використання різних видів контрацепції у центральному районі РФ : МЗиМП РФ: НВО иМедсоцэкономинформ». М., 1995. 19 с.
