Доповідь Робочої групи Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології
Робоча група Європейського товариства кардіології та Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології розробила стандарти використання в клінічній практиці і кардіологічних дослідженнях варіабельності серцевого ритму (ВСР), які одночасно опубліковані в European Heart Journal (Vol.17, March 1996: 354-381) і Circulation (Vol. 93, March 1996: 1043-1065). Робоча група під головуванням Camm A. J. і Malik M., що включала 17 дослідників ВСР з Європейських країн, США і Канади, у травні 1994 р. провела нараду по підготовці доповіді, який потім обговорювався на Раді Європейського товариства кардіології та на Раді Північноамериканського товариства кардіостимуляції та електрофізіології.
Вимірювання варіабельності серцевого ритму
Визначення ВСР може здійснюватися різними способами. Робоча група рекомендує використовувати ряд методів, набір яких дозволяє провести найбільш повний аналіз при мінімальних витратах засобів і часу. Крім рекомендацій щодо вибору методів оцінки ВСР у документі наводяться вимоги до процедур вимірювання всіх параметрів, що впливають на обчислення ВСР. Одним з основних понять при визначенні ВСР є NN-інтервал — всі інтервали між наступними один за одним комплексами QRS, викликаними деполяризаций синусового вузла.
Рекомендовані методи вимірювання ВСР
| Позначення | Одиниця виміру | Визначення | Характеристика |
| Часовий аналіз | |||
| SDNN | мсек | Стандартне отколнение NN інтервалів | Відображає сумарну ВСР |
| HRV triangular index | — | Індекс трикутника ВСР | Відображає сумарну ВСР |
| SDANN | мсек | Стандартне відхилення середніх інтервалів RR серед усіх NN сегментів тривалістю 5 хвилин | Характеризує ВСР з великою тривалістю циклів |
| RMSSD | мсек | Квадратний корінь середньої суми квадратів різниці тривалості сусідніх інтервалів RR | Є мірою ВСР з малою тривалістю циклів |
| Частотний аналіз | |||
| Загальна потужність | мсек2 | Варіація NN інтервалів протягом 5 хвилин або добової запису. Вимірюється в частотному діапазоні до 0,4 Гц. | Міра загальної ВСР |
| VLF | мсек2 | Потужність в діапазоні дуже низьких частот (не вище 0,04 Гц). | Відображає низькочастотну складову ВСР. |
| LF | мсек2 | Потужність в діапазоні низьких частот (0,04 — 0,15 Гц). | Відображає низькочастотну складову ВСР. Оцінюється разом з HF. |
| HF | мсек2 | Потужність в діапазоні високих частот (0,15 — 0,4 Гц). | Відображає високочастотну складову ВСР. Оцінюється разом з LF. |
Проаналізовано також методи опису структури ритму, нелінійні методи оцінки ВСР, кореляції між різними методами вимірювання параметрів ВСР. Сформульовано технічні вимоги до апаратури та програмного забезпечення для аналізу ВСР. Робиться висновок про доцільність використання в клінічній практиці методів тимчасового й частотного аналізу, інші методики рекомендовані для використання в дослідницьких цілях.
Фізіологічне значення змін ВСР
ВСР обумовлена впливом на серце вегетативної нервової системи (ВНС), медіатори якої змінюють електролітні співвідношення та електрофізіологічні властивості клітин міокарда. У спокої, коли переважає тонус парасимпатичного відділу ВНС, ВСР обумовлена більшою частиною вагусными впливами. При достатній концентрації ацетилхолінестерази в синусовом сайті ацетилхолін, вступник при кожному імпульсі блукаючого нерва, швидко інактивується, що обумовлює невелику тривалість впливу парасимпатичної системи на ВСР. Активація симпатичного відділу ВНС відбувається під час стресу, при цьому дія медіаторів більш тривало.
Нерівна тривалість інтервалів RR відображає активність різних відділів ВНС. Найбільший вклад вносять парасимпатичні впливи, які можуть бути оцінені по низькочастотних складових ВСР (LF). Для оцінки також рекомендовано використовувати співвідношення LF/HF. Роль більш низькочастотних компонентів ще вивчена недостатньо, і потрібні додаткові дослідження для формулювання остаточних клінічних рекомендацій.
Клінічне (прогностичне значення, як було показано в ряді досліджень, належить зменшення ВСР.
При інфаркті міокарда зменшення ВСР під час гострої фази корелювало з дисфункцією шлуночків, піковою концентрацією креатинфосфокінази, вираженістю гострої недостатності кровообігу (функціональний клас за Killip). Фізіологічне обгрунтування спостерігалися змін дослідники бачать у порушенні співвідношень між симпатичним і парасимпатическими впливами.
У пацієнтів з діабетичною полинейропатией порушення параметрів ВСР обумовлені пошкодженням вісцеральних нервових закінчень. По всій видимості, ступінь порушення корелює з вираженістю клінічної полінейропатії. Істотно, що виражених порушень у співвідношенні низько – і високочастотних компонентів ВСР (відношення LF/HF ) як правило не спостерігається, оскільки діабетична полінейропатія веде до ураження обох відділів ВНС.
У хворих після трансплантації серця виявляється дуже низька ВСР, при цьому спектральні компоненти не диференціюються. Наявність кореляції між дихальним і серцевим ритмами у пацієнтів після трансплантації може свідчити про інших, ніж нервові (вегетативні), механізмах регуляції серцевого ритму.
У хворих з серцевою недостатністю виявляється значно знижена ВСР, обумовлена активацією симпатичного відділу ВНС і тахікардією. Зміна параметрів часового аналізу ВСР достовірно корелює з вираженістю захворювання, однак зміна параметрів спектрального аналізу не настільки однозначно.
При тетраплегії, зумовленої ушкодженням шийного відділу спинного мозку, спостерігається відсутність низькочастотного компонента ВСР, однак є спостереження, що у деяких пацієнтів цей компонент все ж виявляється.
ВСР може істотно змінюватися при призначення антиаритмічних препаратів, холиноблокатов, проведення тромболізису. В експериментальних дослідженнях було показано збільшення ВСР у процесі регулярних фізичних тренувань.
Використання ВСР у клініці
Незважаючи на велику кількість досліджень щодо зміни ВСР у хворих з широким спектром захворювань, клінічне використання визначення ВСР в даний час обмежується оцінкою ризику після перенесеного інфаркту міокарда і раннім проявом діабетичної полінейропатії.
Зниження ВСР під час гострої фази інфаркту міокарда корелює з:
більш високою госпітальної смертністю
високим ризиком розвитку аритмічних ускладнень» інфаркту міокарда
Зниження ВСР у хворих інфарктом міокарда є незалежним від інших відомих показників (розмір зони некрозу, вираженість дисфункції лівого шлуночка і т. д.) фактором ризику смертності і розвитку ускладнень. Прогностичне значення всіх видів аналізу ВСР приблизно однакове. За прикордонні значення вираженого зниження ВСР при оцінці за 24 години рекомендується приймати SDNN<50мсек, помірного — SDNN<100мсек. Прогностична точність методу зростає при збільшенні тривалості періоду моніторування, робить доцільним використання добових записів. Оцінка ризику доцільна приблизно через тиждень після інфаркту міокарда.
Розвиток діабетичної полінейропатії збільшує смертність протягом найближчих 5 років на 50%, в той же час її клінічні прояви, як правило, не дозволяють діагностувати цей стан на досить ранній стадії. Зміни ВСР є раннім (субклінічним) ознакою полінейропатії, що дозволяє виявити цей стан ще до маніфестації клінічних ознак. Аналіз добової запису володіє більш високою чутливістю, однак і 5-хвилинні записи цілком інформативні. Можна використовувати всі методи аналізу ВСР, однак найбільш сталими ознаками є наступні зміни параметрів спектрального аналізу:
зниження потужності всіх спектральних компонентів;
відсутність збільшення LF при ортостатичній п робі;
«нормальне» відношення LF/HF;
зниження центральної частоти низькочастотного компонента ВСР (пік LF зміщений вліво).
Оцінка ВСР застосовувалася і в інших випадках (статті наводиться таблиця з докладним аналізом результатів досліджень), однак клінічне значення змін ВСР точно в даний час не встановлено.
У висновку вказується, що використання ВСР у клінічній практиці далеко не вичерпало себе. Можливо як використання нових методів математичного аналізу ВСР і дослідження ВСР у процесі фізіологічних (наприклад, ортостатичної) або фармакологічних проб, так і розширення показань до дослідження ВСР у різних категорій хворих. Також розглядається питання подальшої стандартизації методики вимірювання ВСР з метою отримання відтворюваних на всіх установках результатів.
