СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

 

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ ПОРАНЕННЯ»

Методичну розробку

склав ас. А. Л. БУЯНОВ

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Торакоабдоминальные ранения«

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п	Е т а п и з а н я т і я	Місце проведення	В р е м я
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10 хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	-«-	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих курируються	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	-«-	20 хв
8	Тестовий контроль знань	-«-	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	-«-	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	-«-	5 хв.

II. Мотивація.

Травматичні ушкодження, при яких відбуваються порушення цілісності діафрагми з розкриттям грудної і черевної порожнин, називаються торакоабдоминальными. Вони виникають як внаслідок закритої травми грудей і плеври, так і проникаючих поранень і відносяться до числа найбільш важких травм як мирного, так і воєнного часу.

Незважаючи на численні дослідження, багато питань цієї складної теми у невідкладній хірургії до теперішнього часу залишаються дискутабельными. Насамперед це стосується вибору раціональної хірургічної тактики лікування, звернувши особливу увагу на провідну патологію, що потребує невідкладного хірургічного втручання, особливості передопераційної підготовки і післяопераційної інтенсивної терапії.

Патологічні зміни і патогенез торакоабдоминальных поранень складний і залежить від багатьох чинників, пов’язаних не тільки з травмою життєво важливих органів грудей і живота, кровотечі, але і порушення функції двох ізольованих порожнин з їх фізіологічним режимом, патологічним переміщенням органів черевної порожнини в грудну. На жаль, ці патогенетичні особливості торакоабдоминальных ушкоджень часто своєчасно не враховуються клініцистами при діагностиці і лікуванні цього важкого контингенту хворих, що призводить до непоправних наслідків.

 

III. Цілі вивчення

Студент повинен вміти:

1. Оцінювати скарги хворого
2. Детально зібрати анамнез травми, звертаючи особливу увагу на механізм травми.
3. Оцінити ступінь тяжкості травми
4. Оцінити лабораторні та інструментальні методи дослідження
5. Самостійно визначити групу крові хворого; виконати необхідні проби на сумісність переливаемых препаратів крові; визначення проби крові на гемоліз
6. Надання першої допомоги при травмі грудей

Студент повинен знати:

1. Провести оцінку тяжкості потерпілого за підсумками огляду та додаткових методів обстеження
2. Виконати необхідний перелік практичних навичок при травмі живота і грудей
3. Надання першої допомоги при відкритому і закритому пневмо – і гемотораксах
4. Ставити показання до оперативного лікування (лапароскопія, лапаротомія)
5. Призначити лікування в післяопераційному періоді
6. Виконувати перев’язку у оперованих хворих

 

IV-А. Базисні знання

1. Анатомія черевної порожнини і грудної клітки

Лекції з нормальної анатомії, атлас анатомії

під ред. Синельникова, Т-2

1. Хірургічна анатомія органів черевної і грудної порожнин

Лекції з топографічної анатомії, атлас анатомії

під ред. Синельникова, Т-2

1. Функції органів черевної порожнини і грудної клітки

Лекції з фізіології

1. Порушення функцій при травмі органів черевної порожнини і грудної клітки

Лекції патологічної фізіології

1. Іннервація та кровопостачання органів черевної порожнини і грудної клітки

Лекції з нормальної анатомії та топографічної анатомії

 

IV-Б. Література за новою темою

Основна:

1. Лікування важких і поєднаних пошкоджень// Р. Н.Цибуляк. – С-Пб., 1995.

2. Хірургія катастроф// Під ред. Х. А. Мусалатова (ММА). Посібник УМО МОЗ. – Вид-во «Медицина», 1999.

3. Військово-польова хірургія// Під ред. А. Н.Єфименко. Посібник МОЗ. – Вид-во «Медицина»,2002.

4. Військово-польова хірургія// Ю. Р. Шапошников, в. І. Маслов. Підручник МОЗ. – Вид-во «Медицина», 1995.

 

Додаткова:

 

1. Методична розробка кафедри за темою: «Торакоабдоминальные ушкодження».

 

V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань:

1. Анатомія черевної і грудної порожнин.

2. Топографічна анатомія органів черевної порожнини та грудної клітини.

3. Клініка травматичних пошкоджень черевної порожнини та грудної клітини.

 

б) за новою темою:

1. Травматизм як соціальна медична проблема.

2. Патофізіологічні порушення при пошкодженнях черевної порожнини та грудної клітини.

3. Діагностика пошкоджень при торакоабдомінальної травми.

4. Клініка, діагностика та лікування постраждалих з торакоабдомінальної травмою.

6. Ускладнення після торакоабдомінальної травми.

1. VI. Зміст заняття.

 

1. При торакоабдомінальної травми, внаслідок негативного тиску в плевральній порожнині повітря, кров з черевної порожнини миттєво проникає в плевральну, викликаючи в першу чергу, плеврогенный шок, колапс легені, порушення центральної гемодинаміки, зміщення середостіння, а переміщення внутрішньочеревних органів у плевральну посилює тяжкість функціональних порушень внаслідок додаткового здавлення легені і зміщення органів середостіння.

2. Важливе місце в патогенезі торакоабдоминальных пошкоджень має і значна крововтрата. Зменшення об’єму циркулюючої крові, кисневої ємності, наростання метаболізму, ацидозу та інші порушення систем гомеостазу призводять до різкого зниження перфузії тканин життєво важливих органів, внаслідок чого погіршуються параметри серцевої діяльності, печінки, видільної функції нирок, центральна регуляція; в легенях виникають микроцир-куляторные зміни, тобто розвивається гостра поліорганна недостатність.

3. У патогенезі функціональних порушень при торакоабдомінальної травми велике значення має і пошкодження грудного каркаса і внутрішньогрудних органів. Вираженість цих змін залежить від тяжкості та характеру пошкоджень легені, серця, органів середостіння, величини гемо – і пневмотораксу, крововтрати, нервово-рефлекторних і гемодинамічних порушень. Зміни механіки дихання при переломах ребер, гіпоперфузія альвеол, альвеолоцитов II типу, на рушення сурфактантної системи, мікроциркуляції в легкому сприяють розвитку «шокової» легені. Ці важкі патофізіологічні розлади посилюються закритою травмою серця, контузією легкого, які, як правило, спостерігаються при важкої закритої торакоабдомінальної травми.

4. Важливими факторами, що погіршують торакальную симптоматику системи гомеостазу, є пошкодження паренхіматозних, порожнистих органів, судин черевної порожнини, що супроводжуються важкою крововтратою. Вираженість цих патофізіологічних змін знаходиться в прямій залежності від тяжкості травм внутрішньочеревних органів і розміру травматичного дефекту в діафрагмі.

5. Величезна значимість і травми самої діафрагми в патогенезі торакоабдоминальных пошкоджень. Експериментальними дослідженнями, а потім і клінічними спостереженнями було доведено, що діафрагма є складним органом, що має велике значення в життєдіяльності організму. Насамперед, діафрагма є основним органом, що регулює механіку дихання, координуючим своїми ритмічними рухами діяльність дихального апарату, легеневу вентиляцію і кровообіг. Величезна роль діафрагми і в регуляції внутрішньочеревного тиску, процесів лімфо – і кровообігу, у забезпеченні нормальної функції і тонусу органів черевної порожнини. Ось чому при порушенні цілісності діафрагми, обмеження її рухомості відбувається значне зниження газообміну, погіршення, а в ряді випадків, навіть припинення відтоку лімфи з черевної, плевральної порожнин, легень, порушується приплив венозної крові з нижньої порожнистої вени до серця і, нарешті, змінюється фізіологічну рівновагу у стані органів грудей і живота.

Всі п’ять патогенетичних факторів торакоабдоминальных ушкоджень взаємопов’язані і, підсумовуючись, викликають важкі функціональні зміни не тільки в ураженому органі грудей і живота, але у всіх життєво важливих органах і системах потерпілого. Отже, виникає якісно новий стан організму з початковими проявами поліорганної недостатності.

У чому ускладнена і діагностика травми, так як більшість хворих поступають в клініку у вкрай важкому стані з клінічною симптоматикою, яка диктує виробництво ургентних оперативних втручань, тому різнобічне обстеження стає неможливим. Цим можна пояснити той факт, що, за даними літератури, частота діагностичних помилок становить від 25 до 65 відсотків (Е. А. Вагнер, 1981, А. П. Колесніков, Л. Н. Бисенков, 1986, Р. П. Аскерханов і співавт., 1987, М. М. Абакумов, 1988, О. М. Авілова та співавт., 1989, та ін), а за нашими спостереженнями — 39%.

Однак для всіх постраждалих з торакоабдомінальної травмою в тієї або іншого ступеня вираженості характерними є симптоми пошкодження внутрішньогрудних, внутрішньочеревних органів з клінікою внутрішньої кровотечі та шоку.

Аналіз літературних даних (А. П. Колосов, Л. Н. Бисенков, 1986, Ф. Х. Кутушев і співавт., 1989) і клінічні спостереження переконали нас в тому, що незважаючи на своєрідність клінічної симптоматики в кожному конкретному випадку її можна розділити на три основні групи: постраждалі з переважанням симптомів пошкодження органів грудей, живота і хворі з вираженими симптомами травми обох порожнин.

Першу групу склали постраждалі з переважанням симптомів пошкодження органів грудей, які становлять від 9 до 12% від усіх потерпілих з торакоабдоминальными травмами. У цих хворих, особливо при закритій травмі, відбуваються виражені анатомічні руйнування в грудях. Травма здебільшого множинна і супроводжується переломом ребер, значним пошкодженням легеневої тканини, серця, інших внутрішньогрудних органів з превалюванням внутриплеврального кровотечі, легенево-серцевої недостатності.

Постраждалі скаржаться на болі в грудях, іррадірующіе в плече, задишку, кашель, який часто супроводжується кровохарканням. Зазначається середній і великий гемопневмоторакс, емфізема м’яких тканин грудей, іноді середостіння. При вогнепальних пораненнях, на відміну від закритої травми, ушкодження діафрагми, легенів та інших внутрішньогрудних органів, внутрішньоплеврально кровотеча менш виражені. Однак така травма часто ускладнюється клапанним або напруженим пневмотораксом, яка збільшує клінічну та функціональну симптоматику пошкодження. Перкуторно, аускультативні дані, рентгенологічне, ультразвукове обстеження підтверджують наявність вираженого гемопневмоторакса, а позитивна проба Ривилуа-Грегуара свідчить про триваюче внутрішньоплеврально кровотечі.

Симптоми ушкодження живота у хворих I групи стерті, незважаючи на травму внутрішньочеревних органів; фізикальні дані не виявляють ознак гострого живота. Так, у багатьох хворих, особливо з колото-різаними і вогнепальними пораненнями, симптоми Щоткіна-Блюмберга не були виражені, іноді навіть не визначалося напруження м’язів передньої черевної стінки.

Часом у хворих вислуховується перистальтика кишечника, збережена печінкова тупість. Саме у цієї категорії постраждалих часто недооцінюється або своєчасно не діагностується травма внутрішньочеревних органів і виробляється неадекватна тактика хірургічного лікування. Ось чому таким хворим після дренування плевральної порожнини, незважаючи на стертість ознак ушкодження живота, обов’язковим є виробництво лапароцентеза, уточнюючий діагноз. Як ми переконалися, у ряді випадків адекватне дренування плевральної порожнини, вироблена реинфузия покращують дихальні, серцево-судинні розлади, показники гемодинаміки і змінюють тактику і послідовність хірургічних втручань.

У постраждалих другої групи, з переважанням симптомів пошкодження органів живота, клінічна симптоматика при відкритій і закритій торакоабдомінальної травми дещо відрізняється. Але для всіх хворих цієї групи в клінічній картині на перший план виступають ознаки пошкодження паренхіматозних і порожнистих органів, крововтрати та шоку. Постраждалі з переважанням симптомів пошкодження внутрішньочеревних органів при закритій травмі становлять у середньому 60%. Пошкодження внутрішньочеревних органів відбуваються внаслідок масивної механічної травми верхніх відділів живота.

Загальний стан хворих, у зв’язку з масивністю травми і крововтрати важкий. Відмічається виражена блідість шкірних покривів, болі в животі, спрага, загальна слабкість, загальмованість. Крововтрата, шок значно погіршують показники центральної гемодинаміки. Визначається різка тахікардія, зниження периферичного артеріального тиску, ЦВТ, погіршення ударного, хвилинного об’ємів серця, збільшення периферичного опору, тиску в легеневій артерії та ін.

При пальпації живота відзначається болючість і напруження м’язів передньої стінки з позитивним симптомом Щоткіна-Блюмберга, при перкусії — притуплення в пологих місцях живота, вкорочення печінкової тупості. Перистальтичні шуми різко ослаблені або не прослуховуються, а пункція черевної порожнини або лапароцентез з аспірацією крові підтверджують діагноз. Для виключення травми нирок, яка зустрічається в 10-15% випадків, доцільна катетеризація сечового міхура.

Клінічні симптоми пошкодження органів грудей у цієї групи постраждалих менш виражені. При перкусії грудей визначається незначний тимпаніт або вкорочення звуку в нижніх відділах, а при аускультації — невелике ослаблення везикулярного дихання на боці ураження.

Необхідно підкреслити, що у хворих з колото-різаними і вогнепальними пораненнями клінічна симптоматика пошкодження грудей ще менш виражена. За літературними даними, збігаються з нашими, основна частина діагностичних помилок зустрічається саме у цієї групи постраждалих. Цьому сприяє характер вогнепальних і колото-різаних торакоабдоминальных поранень, при яких у внутрішньогрудних органах, і в першу чергу в легенях, не виникають виражені анатомічні руйнування. Здебільшого спостерігаються поранення базальних сегментів легені, з невеликим гемо – та пневмотораксом. Дефект в діафрагмі також незначне, і тому переміщення органів черевної порожнини, на відміну від закритої травми, у грудну майже не спостерігається.

Третю, найчисленнішу групу становлять постраждалі з вираженими симптомами травми органів грудей і живота. Найтяжчі клінічні прояви торакоабдоминальных ушкоджень спостерігаються при закритій травмі дорожньо-транспортного генезу. Вона супроводжується множинними многопроекционными переломами ребер, що викликають флотацію грудної стінки, забій серця, розриви і масивні контузії легень.

З внутрішньочеревних органів у першу чергу травмуються печінка, селезінка, нирки, сечовий міхур, шлунок, розташовані позаочеревинно частини порожнистих органів. При вогнепальних пораненнях відбувається одночасне ураження кількох важливих внутрішньогрудних і внутрішньочеревних органів.

Великі анатомічні руйнування органів грудної та черевної порожнин, масивна крововтрата, шок викликають важку клінічну симптоматику, яка посилюється поширеною травмою діафрагми і переміщенням органів черевної порожнини в плевральну. Аналіз спостережень показав, що у хворих з лівобічними ушкодженнями клінічні прояви травми більш виражені, що пов’язано з одночасним руйнуванням великої кількості внутрішніх порожнистих і паренхіматозних органів.

Хотілося підкреслити, що при встановленні діагнозу в кожній з трьох груп потерпілих, крім фізикальних даних, пункції плевральних порожнин, черевної порожнини в пологих місцях, лапароцентеза, велике значення мають рентгенологічні та інструментальні методи дослідження, зокрема, невідкладна або інтраопераційна торакоскопия і ультразвукова ехолокація, які мають ряд переваг перед іншими методами дослідження і повинні широко використовуватися при діагностиці травматичних ушкоджень внутрішньогрудних і внутрішньочеревних органів. З допомогою цих методів дослідження вдається виявити гемо – і пневмоторакс, колапс легені, обмеження рухливості діафрагми, випадання в плевральну порожнину шлунка або петель кишечника, зміщення органів середостіння в протилежний бік, вільний газ в черевній порожнині (О. М. Авілова та співавт., 1984, 1989, А. Н.Кабанів, К. К. Козлов, 1995, М. М. Абакумов і співавт., 1997, A. Hishberg, М. Wall, 1995, та ін). При гемотораксі розпізнавання розривів діафрагми утруднено. У таких випадках рентгеноскопія шлунка з введенням барієвої суспензії навіть у гострому періоді дозволяє поставити точний діагноз.

Таким чином, в кожній групі постраждалих з торакоабдоминальными ушкодженнями є характерні клінічні особливості. На підставі аналізу механогенеза травми, клінічних і лабораторних досліджень нами була розроблена таблиця, що сприяє, як ми переконалися, не тільки уточнення тяжкості травми грудей і живота, але і вироблення послідовності надання ургентного хірургічного та реанімаційного посібники у цього важкого контингенту постраждалих.

Всі хворі, як закритими, так і відкритими торакоабдоминальными ушкодженнями потребують ургентних оперативних втручань, спрямованих на зупинку кровотечі, хірургічну корекцію травматичних пошкоджень порожнистих, паренхіматозних органів, діафрагми.

Загальний важкий стан хворих внаслідок не тільки травми життєво важливих органів грудей і живота, але виражених патофізіологічних зрушень систем гомеостазу, легенево-серцевих, судинних розладів диктує необхідність проведення інтенсивної інфузійної терапії.

Як уже зазначалося, вона повинна починатися на місці події, на шляху прямування в стаціонар, одночасно проводячи орієнтовну діагностику. Всяка догоспітальна допомогу у цих хворих має бути спрямована, насамперед, на усунення смертельних розладів дихання і кровообігу. Вона досягається забезпеченням адекватного газообміну і гемодинаміки шляхом підтримання прохідності повітроносних шляхів, оксигенотерапії, проведення допоміжної або ШВЛ з допомогою дихальних апаратів, ліквідації гіповолемії критичної ступеня струменевого інфузією колоїдних і сольових розчинів в 1-2 вени, усуненням ацидозу, введенням 5-відсоткового розчину натрію гідрокарбонату (тріс-буфера, лактасол) внутрішньовенно, струминно, знеболювання різноманітними шляхами в залежності від загального стану і характеру травми, підключення монітора і точної оцінки гемодинаміки, дихання, введення кардіотонічних та інших фармакологічних засобів. Якщо у лікаря спеціалізованої бригади швидкої допомоги є відповідний інструментарій, то, при показаннях, може бути проведена пункція плевральної порожнини, дренування її торакоцентезом (не забувати про реінфузії), конікотомія, пункція живота та ін.

Постраждалим з вираженими симптомами пошкодження грудей і живота з масивною крововтратою, важким шоком для проведення інтенсивної інфузійної терапії використовуються обидві підключичні вени або кубітальние вени з катетеризацією по Сельдінгеру. В останні роки для внутрішньосудинного введення лікарських препаратів використовується права внутрішня яремна вена. Проводиться по шляху проходження в стаціонар інфузійна терапія плазмозаменяющими препаратами — розчин Римгер-Локка, 5-10-процентний розчин глюкози з додаванням калію та інсуліну (1 од. інсуліну на 3-4 г глюкози), поліглюкіну, гемодезу повинна бути достатньою (2,5-3 літра). В стаціонарі, залежно від крововтрати встановлюється обсяг гемотрансфузій, плазми. Для поліпшення діяльності міокарда призначають серцеві глікозиди (0,5 мл 0,01-процентного розчину строфантину, 0,5 мл 0,06-процентного розчину корглікону). Ефективними в подібних ситуаціях виявилося і введення гормональних (преднізолону по 90-120 мл, гідрокортизону — 100-200 мл/г) і антигістамінних препаратів (димедрол, піпольфен). При вираженому метаболічному ацидозі, який, як правило, спостерігається у цього важкого контингенту хворих, доцільно введення 150-200 мл 5-процентного розчину гідрокарбонату натрію.

Однак будь-яка раціонально проведена інфузійна терапія виявиться неефективною, якщо не буде проведено своєчасне хірургічне втручання. Лікувальна тактика, передопераційна підготовка визначається тяжкістю травми життєво важливих органів грудей і живота, крововтратою, що виникають розладами систем гомеостазу і має свої відмінні особливості в кожному конкретному випадку і груп потерпілих. Так, наприклад, у постраждалих ІІ групи, з превалюванням симптомів внутрішньочеревної кровотечі, внаслідок пошкодження паренхіматозних органів, в процесі короткочасної передопераційної підготовки, анестезії, екстреної операції, повинні проводитися, в першу чергу, заходи, що покращують показники гемодинаміки, також відшкодовують крововтрату, корекцію ацидозу та інші порушення в системах гомеостазу.

При торакоабдомінальної травми з переважанням симптомів пошкодження органів грудей основним завданням має бути забезпечення вільної прохідності трахеобронхіального дерева, адекватного дихання. Доречно нагадати, що накопичення крові, слизу в трахеї, бронхах, внаслідок масивного ушкодження легені, викликає гіпоксію, гиперкапнию, що сприяють надлишкової секреції слизових дихальних шляхів, порушення сурфактантної системи легенів з подальшими наслідками.

Всі зазначені патофізіологічні зміни поглиблюються крововтратою, шоком. Стає очевидним значення своєчасної санації трахеобронхіального дерева, руйнує коло патологічних порушень, поліпшує газообмін, насичення киснем крові, тканинне дихання, сприяють стабілізації загального стану потерпілого.

Не менш важливим у потерпілих I групи є і дренування плевральної порожнини за середньопахвовій лінії в VI-VII міжребер’ї (торакоабдоминальная травма). Рекомендуємо використовувати дренажну трубку з широким просвітом, не менше 1-1,2 див

Дренування плевральної порожнини, особливо при торакоабдомінальної травми, має діагностичну та лікувальну значимість. Воно дозволяє визначити величину крововтрати, стежити за інтенсивністю кровотечі, використовувати витікає кров для реінфузії, є профілактикою утворення напруженого пневмотораксу при штучній вентиляції ураженої легені. В залежності від обсягу виділяється повітря по дренажу можна, до певної міри, визначити величину розриву легенів, бронхів; при цілості вісцеральної плеври дренування сприяє швидкому розправленні легені. Нарешті, раціональне знеболювання і трансфузійна терапія, в тому числі реинфузия аутокрові з порожнини плеври, особливо необхідні при значних крововтратах.

У постраждалих III групи, які є найбільш важкими, внаслідок вираженого ушкодження життєво важливих органів грудей і живота, лікувальна тактика багато в чому залежить від симптомів триваючого кровотечі, величини крововтрати і функціональних зрушень в організмі. Якщо немає ознак триваючого кровотечі в черевну, так і в грудну порожнини, то, як ми переконалися, доцільним є (після встановлення дренажу в плевральну порожнину) інтенсивна реинфузионная терапія, яка є одночасно і передопераційною підготовкою. Така тактика, коли хірургічні втручання у цього важкого контингенту хворих виробляються при відносній стабілізації або поліпшення гемодинаміки, зменшення кардіореспіраторної розладів, себе виправдала.

На жаль, більша частина постраждалих цієї групи, особливо з масивної закритою травмою, у зв’язку з важкістю і просторістю пошкодження органів живота і грудей, размозжением м’яких тканин, триваючим кровотечею, потребують проведення екстрених або навіть реанімаційних оперативних втручань. Невідкладної лікувальної та передопераційної заходом у цих хворих є струминне вливання (бажано в дві великі вени з визначенням ЦВТ) плазмозаменяющих розчинів, реинфузия аутокрові (спочатку) з остаточною зупинкою кровотечі.

Таким чином, хірургічна тактика у постраждалих з торакоабдоминальными пораненнями повинна бути індивідуальною залежно від клінічної симптоматології, в тому числі інформативних даних, отриманих при використанні сучасної діагностичної апаратури, а головне — переважання тяжкості ушкодження органів грудей або живота. Але перед загальними операціями у постраждалих з торакоабдоминальными пораненнями є:

1. Забезпечення вільної прохідності трахеобронхіального дерева і раціональне знеболення.

2. Дренування плевральної порожнини на боці ураження.

3. Відшкодування крововтрати.

4. Трансфузійна терапія, заснована на показниках артеріального і центрального венозного тиску, пульсу, вміст гемоглобіну, гематокриту, ниркового діурезу.

На підставі аналізу клінічних спостережень ми прийшли до висновку, що більшості постраждалих з торакоабдоминальными пораненнями показано виконання спочатку лапаротомії з обов’язковим попереднім дренуванням плевральної порожнини. Це стосується постраждалих не тільки II групи з переважанням симптомів ушкодження живота, але і значної частини хворих ІІІ групи — з вираженою симптоматикою травм внутрішньочеревних і внутрішньогрудних органів.

При відсутності виражених симптомів травми одного з внутрішньогрудних органів проводиться верхнесрединная лапаротомія. Залежно від характеру та обсягу пошкодження внутрішньочеревного органу виконуються різні хірургічні втручання.

Після зупинки кровотечі, ушивання ран порожнистих і паренхіматозних органів або резекції нежиттєздатних тканин та інших маніпуляцій обов’язковими при лапаротомії є:

1. Ретельна ревізія черевної порожнини, всіх внутрішньочеревних органів. Особливу увагу необхідно звертати на частини порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, розташованих позаочеревинно (дванадцятипала кишка, висхідні і спадні відділи товстого кишечника, підшлункова залоза, нирки, сечовий міхур). Якщо є крововиливи в області зазначених органів, вони підлягають ретельній ревізії. Клінічні спостереження переконали нас у тому, що розсічення очеревинної листка, шлунково-ободової зв’язки з мобілізацією і ревізією всіх вказаних відділів шлунково-кишкового тракту є виправданим і обов’язковим. Під час ревізії органів черевної порожнини слід виключити і ушкодження нирок катетеризацією сечового міхура.

2. При масивних розривах печінки, після видалення частини або ушивання місця пошкодження з використанням сальника, необхідно проведення розвантажувальної холецистомы або однією з дренуючих операцій на жовчовивідних шляхах.

3. Ретельне ушивання розривів діафрагми, особливо праворуч, внутрішньочеревною доступом представляє певні труднощі. Тому при наявності великого розриву діафрагми і симптомів пошкодження внутрішньогрудного органу після обробки основного вогнища ураження проводиться торакотомія переднебоковым доступом.

4. Дренувати плевральну порожнину необхідно до ушивання діафрагми, використовуючи трубку з широким просвітом під візуальним контролем або контролем пальця. Наші рекомендації ґрунтуються на тому, що «сліпе» дренування порожнини плеври після ушивання діафрагми іноді призводить до травмі що розправляються легені дренажною трубкою або корцангом.

Крім того, при пошкодженні порожнистих органів, особливо при пізній госпіталізації, після ушивання або резекції ураженої ділянки, видалення згустків крові, фібрину, кишкового вмісту, жовчі, гною та ін., 2-3-разового промивання черевної порожнини розчином антисептиків (краще використовувати діоксидин, димексид, декаметоксин) рекомендуємо:

— декомпресію шлунково-кишкового тракту трансназальным дренуванням двухпросветной трубкою, при цьому просвіт зовнішньої трубки проводиться в шлунок, а внутрішній — через вогнище ураження тонкого кишечника;

— дренувати черевну порожнину двухпросветной трубкою для проведення перитонеальній перфузії (Закурдаев Ст. Е., 1982, Олыптын-ський Ст. А., Майснер Ст. А., 1992). Т «…»

Методика. Перед ушиванням операційної рани, через окремий розріз (1 см) черевної стінки на 3 см нижче пупка вводиться двухпросветная трубка. Кінець внутрішнього катетера з множинними отворами встановлюється у дугласовому просторі. Для перитональной перфузії використовуються антисептики — фурацилін, краще діоксидин, (однопроцентний розчин в кількості 40 мл, розчинений у 500 мл фізіологічного розчину або розчину Рінгера-Локка — 1000 мл). Через внутрішню трубку вводяться розчини антисептиків, через зовнішню — аспирируются. В середньому проводиться 3-4 перфузії протягом 2-3 діб. Щодня проводиться лабораторне дослідження відтікає перфузійної рідини на формені елементи крові, мікрофлору. Дренаж видаляється при відсутності в перфузійному розчині крові, мікрофлори, відновлення перистальтики кишечника.

В останні роки торакотомія при лікуванні хворих з грудобрюшин-вими ушкодженнями проводиться за суворими показаннями і становить, за даними численних авторів, від 7 до 21%. Вивчення найближчих і віддалених результатів операції з ретельним дослідженням функції легень на боці ураження, серця, гемодинаміки малого кола кровообігу, сурфактантної системи легень переконали нас в тому, що виконання торакото-мії з ревізією органів черевної порожнини через диафрагмотомию виправдано при:

— поранення серця;

— пошкодженні великих судин середостіння або грудної клітки з триваючим внутриплевральное кровотечею;

— відкритою і закритою травмі з масивним або тотальним пошкодженням легені;

— неустраненном клапанному пневмотораксі;

— розрив або поранення стравоходу.

У всіх інших випадках адекватне дренування плевральної порожнини виявляється достатнім.

Що стосується торакотомного доступу, питання дискутабельного, необхідно зазначити, що багато вітчизняних і зарубіжні автори (М. П. Постолів і співавт., 1977, В. Р. Єгіазарян і співавт., 1982, А. П. Колесов, Л. Н. Бисенков, 1986, L. Feigenleng і співавт., 1977, F. Sandrasarga, 19-78, та ін) рекомендують бічний доступ, що дозволяє добре маніпулювати у всіх областях плевральній порожнині, усунути внутриплевральные пошкодження, а після розсічення діафрагми, особливо зліва, провести ревізію органів черевної порожнини, зупинити кровотечу, видалити селезінку, вшити рани порожнистих органів і т. д. Однак аналіз наших клінічних спостережень показав, що застосування бічної торакотомії при важких торакоабдоминальных пошкодженнях повинно бути обмеженим на відміну від планової хірургії. Наші висловлювання грунтуються на тому, що більшість хворих, які потребують ургентних операціях, у зв’язку з травмою життєво важливих органів грудей і живота, знаходяться у важкому стані, з вираженою гіповолемією, розладами систем гомеостазу, метаболічними порушеннями мозкової тканини, серцевого м’яза, паренхіматозних органів, микроциркуляторными порушеннями легенів і переведення потерпілого з горизонтального положення на бік, як вже зазначалося, загрожує тяжкими наслідками, аж до зупинки серця.

Тому у постраждалих з торакоабдоминальными пораненнями при необхідності виробництва екстреної торакотомії краще передньо-боковий доступ, найбільш фізіологічний у цієї категорії хворих.

Крім того, передньо-бокова торакотомія дозволяє після операції на органах грудей (здебільшого пошкоджуються легені), ушивання дефекту діафрагми і плевральної порожнини з попередніми дренуванням, без зміни положення хворого провести лапаротомію.

Як правило, після виробництва передньо-бічної торакотомії, корекції пошкоджених внутрішньогрудних органів проводиться ревізія органів живота. З цією метою, при необхідності, рану діафрагми розширюють, не перетинаючи розгалуження діафрагмового нерва, що йде з кардиодиафрагмального кута. Цей доступ праворуч дозволяє оглянути і оперувати пошкодження опуклої частини печінки, а зліва — пошкодження селезінки, шлунка, сальника.

Якщо в плевральній порожнині виявляють сальник, петлі кишечника, шлунок, селезінка, то після ретельного огляду їх вправляють в черевну порожнину і рану діафрагми вшивають. У разі виявлення показань до хірургічного втручання на випав внутрибрюшном органі рану діафрагми розширюють, плевральну порожнину ретельно відгороджують серветками і проводять операцію за типом трансторакальної лапаротомії.

Клінічні спостереження переконали нас у тому, що ревізія органів черевної порожнини, операції на органах живота, навіть при широкому розтині діафрагми, в зв’язку з анатомічними особливостями досить складні, а іноді й неможливе. Особливо великі труднощі зустрічаються при правобічних травмах через передлежання печінки до діафрагми. Ось чому при торакоабдоминальных пораненнях після торакотомії показаннями до виробництва лапаротомії є:

— відсутність повної впевненості у виявленні і усуненні всіх пошкоджень органів живота;

— неможливість виробництва оперативного втручання на органах черевної порожнини навіть при широкому розтині діафрагми.

Неприйнятним є і широке застосування тораколапаротомии або лапароторакотомии з перетином реберної дуги, діафрагми. Травма-ність, антифизиологичность операції призводять до ряду серйозних ускладнень під час хірургічного втручання та в післяопераційному періоді у вигляді гострої дихальної, серцево-судинної недостатності, насилу піддається інтенсивної терапії і надовго инвалидизирующей хворого. Погіршення функції легенево-серцевої системи, газообміну в легенях на стороні операції в першу чергу пов’язано з порушенням різній функції діафрагми, внаслідок перетину гілочок діафрагмального нерва. Тому при травмі, яка потребує операції на органах грудей і живота, в залежності від значущості пошкодження, проводиться торакотомія і потім лапаротомія, або навпаки. Тораколапаротомия застосовується тільки в тому випадку, якщо є великі ушкодження органів грудної і черевної порожнин з життєво небезпечним кровотечею. З метою реанімаційних заходів виробляються тораколапаротомия, виявлення основного осередку ураження внутрішньогрудного органу або черевної порожнини, зупинка кровотечі і в залежності від тяжкості, життєвої важливості області пошкодження, що послідовно різні хірургічні втручання.

В останні роки при хірургічному лікуванні постраждалих з важкими торакоабдоминальными ушкодженнями ми застосовуємо таку тактику: якщо виникають показання для виробництва оперативного втручання на двох порожнинах, то хірургічна корекція пошкоджених внутрішніх органів проводиться двома хірургічними бригадами одночасно.

В даний час ми розробляємо питання про доцільність одночасного виробництва повній поздовжньої стернотомии і верхнесрединной лапаротомії. За попередніми даними, цим доступом можуть бути оперовані хворі з масивними внутриполостными кровотечами, агональным станом, коли виникають показання для виробництва реанімаційних хірургічних втручань на життєво важливих органах грудей. При зазначеному комбінованому доступ не травмується діафрагма, реберна дуга, як при виконанні тораколапаротомии або лапароторакотомии і створюються умови для проведення реанімаційних маніпуляцій (пережиму аорти, внутрішньоартеріальне, внутрішньосерцеве введення крові, лікарських препаратів), хірургічної корекції пошкоджених внутрішньогрудних і внутрішньочеревних органів.

Таким чином, терміни операції визначаються передусім станом хворого. Хірургічний доступ вибирається диференціювання залежно від клінічної картини, анатомічних особливостей ушкоджень, рентгенологічних даних, порушень показників центральної гемодинаміки, систем гомеостазу.

Ургентна торакотомія показана при триваючому кровотечі в плевральну порожнину внаслідок поранення серця, великих судин, легенів, бронхів, тампонади серця, неустранимом напруженому пневмотораксі, а лапаротомія — при масивній кровотечі з пошкодженого внутрибрюш-ного органу, судини, при перитоніті. Показанням до термінової операції є також обмеження переміщених органів черевної порожнини. При необхідності проведення реанімаційної торако – або лапаротомії операцію доцільно починати з торакотомії, так як кровотеча з крупних судин в плевральну порожнину не має тенденції до мимовільної зупинки.

Питання доцільності поділу операції в два етапи дискутабельный і до цього часу невирішене. Однак необхідно відзначити, що F. J. Нагпаг і співавт. (1981), J. Haeseff і співавт. (1982), Ст. Washington і співавт., (1984), C. W. Schwab, О. Т. Adcocr, (1983) при систолічному тиску, рівному нулю, незалежно від місця найбільшої травми внутрішнього органу, а частіше, при агональном стані потерпілого, пов’язаному з вираженим внутрішньочеревною кровотечею, виробляють не лапаротомію, а лівобічну передньо-бокову торакотомію і перетискають грудну аорту. Це призводить, з одного боку, до поліпшення гемодинаміки малого кола кровообігу, серцевої діяльності, кровопостачання мозку, а з іншого — до зменшення або навіть зупинки внутрішньочеревної кровотечі. Після передавлення аорти в грудному відділі, поліпшення гемодинаміки, при показаннях виробляються лапаротомія і корекція травмованого внутрішньочеревного органу.

Природно, результати зазначених реанімаційних хірургічних втручань невтішні. За даними Ст. Washington і співавт. (1984), загальна летальність у цієї групи постраждалих склала 46%; при вогнепальних пораненнях — 61%; при колотих ранах – 27%. Найгірші результати спостерігалися у хворих з масивними кровотечами внаслідок тяжкої травми кількох внутрішньочеревних органів — 85% смертельних випадків.

При важких, екстремальних ситуаціях, масивній кровотечі J. Haseff і співавт. (1982) відзначають наступні варіанти цієї операції:

1. Виявляють напружений гемопневмоторакс, при якому кровоточить легке затискають спочатку пальцем, а потім зажимом.

2. У випадку напруженого гемоперикарду пошкодження серця або великої посудини закривають пальцем, після чого ушивають дефект.

3. При відсутності патології в грудній клітці накладають затискач на аорту для зупинки внутрішньочеревної кровотечі.

F. Veith і співавт. (1980), Н.До. Голобородько (1981, 1991) при масивному гемоперитонеума тимчасовий гемостаз досягають пережатием аорти компресором або аортальним зажимом вище чревного стовбура. Отже, доцільність розчленування операції на два етапи при важкій торакоабдомінальної травми з профузним кровотечею загальновизнана. Спочатку необхідно провести тимчасову зупинку внутрішнього кровотечі з відновленням ОЦК і газообміну, а потім приступити до завершального хірургічного посібника.

Так як при торакоабдоминальных пораненнях, більшою частиною, здійснюється лапаротомія, то після внутрішньочеревного етапу операції, якщо немає симптомів триваючого внутрішньогрудного кровотечі або воно має схильність до зупинки, проведена інтенсивна інфузійна терапія ефективна, показники центральної і периферичної гемодинаміки стабілізуються, то необхідно торакотомія виконувати не відразу слідом за ушивани-му лапаротомной рани, а продовжувати спостерігати за хворим у динаміці. Триваюча трансфузійна терапія дозволяє проводити більш ретельне клініко-лабораторне обстеження постраждалого, уточнити характер пошкодження, виробити раціональну тактику подальшого лікування. У ряді випадків раціональне лікування призводить до зупинки внутриплеврального кровотечі, а уточнена травма внутрішньогрудного органу вказує на недоцільність планованого раніше виробництва торакотомії. Клінічний досвід показав, що розчленування хірургічного втручання на два послідовних етапи з максимальним подовженням часу між ними виявилося виправданим.

Аналіз клінічних спостережень показав, що навіть при тяжких торакоабдоминальных пошкодженнях своєчасно і раціонально проведені оперативні втручання в більшості випадків виявляються ефективними.

VII. Ситуаційна задача.

Хворий М., 35 років, доставлений машиною швидкої допомоги у приймальне відділення. Скарги на помірні болі в області рани правої половини грудної клітки, утруднене поверхневе дихання, а також помірні болі в животі. Хворий в алкогольному сп’янінні. Звертає на себе увагу блідість шкірних покривів. Пульс – 100 ударів в 1 хвилину, слабкого напруження і наповнення. Артеріальний тиск 80/40 мм рт. ст. При обстеженні: Ер. – 3,2 х 10¹²/л, Нв – 100 г/л. УЗД черевної порожнини – є вільна рідина в черевній порожнині. При огляді грудної клітки є лінійна рана в області VI міжребер’я по середньо-пахвовій лінії, розміри рани – 1,5 х 0,5 див. Відзначається незначне підтікання крові з рани. Аускультативно: в правій половині грудної клітки дихання вислуховується до V міжребер’я. Рентгенологічно: відсутній легеневий малюнок на рівні VI ребра праворуч.

Живіт болючий в області правого підребер’я і правого фланка. Перкуторно визначається притуплення в пологих місцях живота і відзначається перитонеальні симптоми.

Питання:

Поставте діагноз. Оцініть ступінь тяжкості хворого. Яка подальша тактика лікування потерпілого?

Еталон відповіді:

Проникаюче ножове торакоабдоминальное поранення. Є ознаки внутрішньої кровотечі. Стан хворого важкий. Хворому показана термінова лапаротомія торакоскопия з подальшим дренуванням плевральної порожнини праворуч.

 

Проблема зайвої ваги — зовсім не рідкість у наш час. Є безліч досить ефективних методів для схуднення, один з яких — дотримання дієти 3. Однак жоден з методів не повинен бути радикальним. Необхідно радитися і узгоджувати всі свої дії з Вашим лікуючим лікарем, і тоді вкладені зусилля неодмінно дадуть позитивний і стабільний результат.