М. А. Чечнева, Л. С. Логутова, І. В. Левашова
Московський обласний НДІ акушерства і гінекології
(директор інституту — член-кор. РАМН, проф. в. І. Краснопольський)
Моз Росії.
Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 3 ’98
Безпліддя в шлюбі — проблема, займає особливе місце в медицині. Різноманіття факторів, що призводять до стерильності, ускладнює уточнення причинно-наслідкових зв’язків безпліддя та вироблення лікувальної тактики. У структурі гінекологічної захворюваності близько 40% займає ендокринна патологія, в останні роки відзначається стійка тенденція до зростання останньої [2]. Приблизно в половині всіх випадків безпліддя ендокринна патологія є провідною ланкою в генезі захворювання [3-6]. Питома вага медикаментозно індукованої вагітності серед загального числа вагітностей постійно зростає у зв’язку з впровадженням в практику діагностичної та лікувальної ендоскопії, принципів гормонального скринінгу, що тягне за собою не менш актуальну проблему — спостереження за перебігом індукованої вагітності та вибір раціональної тактики розродження. Необхідність індивідуального підходу до кожної такої вагітної та визначення методів розродження з найменшим ризиком для матері та плоду не викликає сумнівів, так як для значної частини жінок дана вагітність — єдиний шанс мати дитину.
З 112 проанализированых нами випадків перебігу індукованої вагітності, пологів, післяпологового періоду безпліддя було первинним у 68 жінок, 44 — страждали вторинним безпліддям (8 мали в анамнезі термінові пологи, 3 — передчасні пологи, 16 — медичні аборти, 9 — мимовільне переривання вагітності в ранні терміни, 8 — ектопічна вагітність). Вік вагітних варіював від 24 до 42 років. Були виділені 3 групи хворих в залежності від причин безпліддя:
1-я група — 56 хворих з ендокринним безпліддям;
2-я група — 35 жінок з трубним безпліддям;
3-я група — 21 жінка, у якої стерильність, пов’язана з різними гінекологічними захворюваннями, в тому числі хронічним сальпингооофоритом, генітальним ендометріозом, міомою матки.
Найбільш клінічно значущими методами терапії безпліддя в даний час є:
у групі хворих з ендокринним безпліддям: стимуляція овуляції клостильбегитом; лапароскопічна резекція яєчників при синдромі полікістозних яєчників (ПКЯ) з наступною гормональною терапією естроген-гестагенами препаратами; лікування парлоделом при гіперпролактинемії; терапія гестагенами при гіперпластичних процесах ендометрія;
у групі з трубним безпліддям: лапароскопія і фимбриопластика; гидротубации з протизапальною терапією, екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ);
у групі з різними гінекологічними захворюваннями: протизапальна терапія при хронічному сальпингоофорит; ендоскопічна коагуляція вогнищ при генітальному ендометріозі: консервативна міомектомія.
Нам представляється доцільною наступна схема спостереження при індукованій вагітності. Диспансерне спостереження за вагітною повинно здійснюватися з моменту встановлення вагітності. У ранні терміни вагітності після отримання позитивних результатів дослідження хоріонічного гонадотропіну (ХГ) у крові або сечі або «тест на вагітність», проводиться УЗД, що дозволяє достовірно встановити строк вагітності, простежити локалізацію плідного яйця в порожнині матки.
Бажано мати дані гормонального дослідження до вагітності, результати досліджень 17-кетостероїдів (17-КС), гормонів щитовидної залози (Т3, Т4, ТТГ).
Найбільш достовірними критеріями, що характеризують повноцінність перебігу вагітності при терміні від 3 до 9 тижнів, є рівень ХГ в крові в поєднанні з результатами ультразвукового дослідження. При цьому терміні показники естрадіолу, що перевищують нормативні внаслідок гіперстимуляції стероїдогенезу, не представляють діагностичної цінності, так як залишаються підвищеними і при вагітності, що не розвивається [1]. Стимуляція жовтого тіла проводиться у всіх випадках медикаментозної індукції вагітності. Методика лікування: через 7 днів після овуляції почати введення ХГ по 10 000 ОД 3 рази на тиждень до кінця 3-го тижня з подальшим введенням прогестерону в комбінації з естрадіол або суто гестагенних препаратів (турінал по 1 таблетці 3 рази в день протягом 10 днів з поступовим зниженням дози до 1 таблетки протягом наступних 10 днів, дуфастон) [7].
При настанні вагітності у хворих з гиперандрогенией (ГА) необхідно продовжувати прийом дексаметазону, при гіперпролактинемії — парлодела (норпролак) у підтримуючих дозах. У ранні терміни гестації проводиться корекція терапії під контролем рівня гормонів. Прийом дексаметазону при гіперандрогенії починається з мінімальної дози (1/2 таблетки) під контролем рівня 17-КС у добовій сечі. Дозування препарату збільшується по 1/2 таблетки до нормалізації значень 17-КС, далі продовжується в підтримуючій дозі до 35-36 тижнів вагітності. Зниження дози дексаметазону протягом вагітності можливо при збереженні значення 17-кетостероїдів у сечі в межах норми. При гіперандрогенії надниркового генезу доцільно продовжити прийом дексаметазону до терміну пологів. Парлодел під час вагітності приймають, як правило, хворі з неоперованій микропролактиномой або у випадках, коли результати операції були незадовільними. Триразовий прийом парлодела в дозі 10-20 мг часто припиняє ріст аденоми або викликає її зморщування. Прийом здійснюється під контролем рівня пролактину. В останні роки з цією метою застосовується синтетичний аналог парлодела — норпролак. За відсутності ускладнень вагітності, адекватної гормональної терапії спостереження проводиться в подальшому за загальноприйнятою схемою: у I триместрі — один раз в 3-4 тижнів; у II — один раз на 2 тижні, в кінці вагітності — щотижня.
Невиношування є одним з найбільш частих ускладнень індукованої вагітності. Загроза переривання в I і II триместрах склала, за нашими даними, 58%, загроза передчасних пологів в III триместрі — 21%. Загроза переривання у групі з ендокринним безпліддям досягає 61,3%, що вище, ніж у групі вагітних з трубним безпліддям в анамнезі (57,9%). Залежно від причин безпліддя лікування загрози переривання має особливості в різних групах хворих. В усіх випадках загрози невиношування у групі з ендокринним безпліддям проводиться гормональна терапія в I і II триместрах.
При вагітності, що наступила в результаті ЕКО, після закінчення стимуляції жовтого тіла лікування загрози переривання проводиться традиційним методом із застосуванням спазмолітичних препаратів, бета-адреноміметиків у II триместрі. Близько 60% випадків загрози переривання вагітності у II триместрі при гіперандрогенії протікає з клінічною картиною істміко-цервікальної недостатності [2]. Рання її діагностика можлива за допомогою УЗД при використанні вагінального датчика.
До 16 тижнів вагітності закінчується процес формування плаценти і становлення її функції. УЗД при цьому термін дозволяє виявити локалізацію плаценти, оцінити ступінь відповідності розмірів плода гестационному терміну. 20-21 тиж — стандартний термін для проведення УЗД з метою виявлення вад розвитку плода. У разі індукованої вагітності при цьому терміні рекомендується оцінка матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровотоку допплерометрическим методом для раннього виявлення первинної плацентарної недостатності. Найбільш інформативним тестом гормонального дослідження є визначення змісту в крові тріади гормонів: естріолу, альфа-фетопротеїну та хоріонічного гонадотропіну. Зниження рівня гормонів дозволяє припустити розвиток первинної плацентарної недостатності, визначити необхідність додаткового обстеження та стаціонарної терапії [1].
Фетоплацентарна недостатність (ФПН) діагностована у 19,3% наших спостережень при індукованій вагітності. При наявності в анамнезі безпліддя ендокринної етіології ймовірність розвитку ФПН найбільш висока. У разі виявлення ознак ФПН або затримки внутрішньоутробного розвитку плода необхідний ультразвуковий контроль ефективності проведеної терапії 1 раз в 10-14 днів аж до розродження. Показниками ефективності терапії ФПН є приріст маси плоду в динаміці та стан матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину при допплерометрії.
В 32-34 тижні рекомендується повторне дослідження вмісту естрадіолу, кортизолу, плацентарного лактогену та прогестерону в плазмі крові. При низьких рівнях часто відзначається ускладнений перебіг або передчасне переривання вагітності. Різке підвищення вмісту кортизолу після 32 тижнів може бути розцінено як симптом загрози передчасних пологів [1].
У відсутність клінічних ознак ФПН наступне УЗД може проводитися при доношеній вагітності з метою уточнення членорасположения плода, оцінки його зрілості, виявлення патології пуповини, локалізації і ступеня зрілості плаценти, стану плодово-плацентарного кровотоку. Якщо при безплідді, обумовленому наявністю пухлин матки, проводилося оперативне лікування в обсязі консервативної міомектомії, то при кожному ультразвуковому дослідженні необхідний контроль за станом рубця.
Найбільш частим ускладненням індукованої вагітності в III триместрі є гестоз (64,5%). У групі хворих з ендокринним безпліддям прояви гестозу відзначені в 61,3% спостережень, з трубним безпліддям — у 63,1%. Однак випадки тяжких форм спостерігаються рідко. Це можна пояснити більш ретельним амбулаторним спостереженням за жінками з індукованою вагітністю, раннім виявленням ознак прегестоза або водянки, більш активним лікуванням, найбільшою зацікавленістю самої вагітної в успішному результаті вагітності. Діагностика і терапія гестозу не відрізняються від загальноприйнятої. Специфічними для індукованої вагітності є багатоплідність (16%), ектопія плодового яйця (8%) і пухлиноподібні утворення в придатках матки. При індукції овуляції дозрівання декількох фолікулів веде в подальшому до формування лютеиновых кіст. При дослідженні створюється враження про наявність пухлиноподібних освіту в придатках. Цей стан вимагає ретельної диференціальної діагностики з кістою і кистомой яєчника. Для уточнення діагнозу проводиться УЗД, у разі необхідності можливе проведення діагностичної та лікувальної лапароскопії. При підтвердженні кістозного зміни яєчників спеціальної терапії не потрібно, цей стан є фізіологічним для медикаментозно індукованої вагітності.
Госпіталізувати жінок з індукованою вагітністю для розродження необхідно при терміні 37-38 тижнів. За відсутності ускладнень вагітності та екстрагенітальної патології допологова госпіталізація проводиться з метою оцінки біологічної готовності організму до пологів, комплексної пренатальної оцінки стану плода та вибору методу розродження з урахуванням цих факторів. При виявленні яких-небудь ускладнень вагітності питання госпіталізації вирішується індивідуально, госпіталізація здійснюється, незалежно від терміну вагітності, у великий родовспомогательный стаціонар з цілодобовою службою кваліфікованих акушерів, неонатологів та анестезіологів.
У спостерігалися нами жінок вагітність закінчилася терміновими пологами у 106 випадках (94,6%); передчасними — у 6 випадках (5,4%). У 30,6% випадків вироблено абдомінальне розродження, з них у 17,7% вагітних — в плановому порядку. Показаннями до планового кесаревого розтину були супутня генітальна і екстрагенітальна патологія і відсутність біологічної готовності організму до пологів при доношеній вагітності. В 15 випадках (13,3%) кесарів розтин вироблено в екстреному порядку з приводу відшарування плаценти або розвилися в пологах аномалій пологової діяльності. У 1-й групі вагітних аномалій пологової діяльності виявлено значно більше, ніж у всіх інших групах. Мимовільними закінчилися пологами 78 (69,3%) вагітностей. У 25 % випадків проводилось программированное розродження з родозбудженням шляхом амниотомии, у 30% відзначено самостійне початок родової діяльності. Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод ускладнило початок пологів практично однаково часто у хворих 1-ї і 2-ї груп (32 і 36% відповідно). Аномалії пологової діяльності розвинулися у породіль 1-ї групи у 32%, 2-ї групи — в 10% випадків. Більш сприятливо протікали пологи у жінок з трубним безпліддям в анамнезі порівняно з хворими інших груп. Середня тривалість мимовільних пологів становила в 1-й групі 9,5 год; у 2-й — 7,5 год; в 3-й групі — 8 ч. Хлопчики народжувалися в 1,8 рази частіше, ніж дівчатка. Вад розвитку і вад у новонароджених не було. Маса дітей склала від 2100,0 до 4800,0 р. У 12% новонароджених відзначена затримка внутрішньоутробного росту, у трьох з них — у поєднанні з гіпотрофією, в основному у випадках багатоплідної вагітності. 92,4% дітей народилися в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар на 1-й хвилині не менше 7 балів, одна дитина — в стані легкої асфіксії (6 балів за шкалою Апгар), 4 дитини — у стані важкої асфіксії: один хлопчик з триразовим тугим обвитим пуповини (5-7 балів), 2 недоношені дівчинки з двійні з передчасним відшаруванням плаценти (1-3 4-7 балів відповідно), одна дівчинка з хронічною внутрішньоутробною гіпоксією (4-7 балів). Перинатальної смертності в цій групі вагітних не було. Стан дітей, що народилися у важкій асфіксії, вимагає переведення їх у відділення реанімації новонароджених на 1-2-у добу життя, одна дитина переведений на 5-е добу у відділення патології новонароджених. Специфічна терапія в післяпологовому періоді не проводилася, необхідності придушення лактації у спостережуваних нами хворих з гіперпролактинемією не було. При наявності пролактиноми з метою придушення прогресування захворювання у післяпологовому періоді тривав або поновлювався прийом парлодела. Лактація цим хворим в основному протипоказана. Нерідким ускладненням у породіль після індукованої вагітності є гіпогалактія, причиною якої можуть бути як літній вік породіллі, так і гормональні порушення. Лікування полягає в раціональному харчуванні, проведенні комплексу вправ лікувальної фізкультури. З фізіотерапевтичних методів можливе застосування ультрафіолетового опромінення в суберитемних дозах, пульсуючої локальної негативною декомпресії. Лікарська стимуляція лактації може включати препарати бджолиного маточного молочка (апілак, апилактоза), препарати кореня женьшеню, вітамінотерапію.
Таким чином, протягом індукованої вагітності має деякі особливості: необхідність гормональної терапії у ранні терміни гестації, більший ризик багатоплідної, ектопічної вагітності, невиношування, розвитку фетоплацентарної недостатності, більший ризик ускладненого перебігу пологів. Є особливості перебігу гестації та пологів залежно від етіології безпліддя. Однак наші спостереження показують, що при ретельному обстеженні, своєчасної корекції ускладнень можливо сприятливий перебіг вагітності та розродження у даного контингенту вагітних
ЛІТЕРАТУРА
1. Витушко С. А., Новікова С. В., Титченко Л. І. та ін// Проблеми ендокринології в акушерстві та гінекології: Матеріали 2-го з’їзду Російської асоціації лікарів акушерів і гінекологів. М.: Akademia. 1997. С. 286-287.
2. Лебедєв А. С., Якуніна Ст. Л., Бойко М. В.// Проблеми эндакринологии в акушерстві та гінекології: Матеріали 2-го з’їзду Російської асоціації лікарів акушерів і гінекологів. М.: Akademia. 1997. С. 69-70.
3. Малишева З. В.// Проблеми ендокринології в акушерстві та гінекології: Матеріали 2-го з’їзду Російської асоціації лікарів акушерів і гінекологів. М.: Akademia. 1997. C. 72-73.
4. Савельєва Р. М., Ногінська Л. В.// Акуш. гін. 1989. № 10. С. 43-46.
5. Сєров В. Н., Прилепська В. Н., Пшеничникова Т. Я. та ін Гінекологічна ендокринологія. М., 1995. 416 с.
6. Посібник з практичного акушерства/ Під ред. Ст. Н. Сєрова. М., 1997. 463 с.
7. Шамбах X., Кнаппе Р. Гормонотерапія: Пров. з англ. М.: Медицина. 1988. 415 с.
