Нефротичний синдром визначається як клінічний симптомокомплекс, що характеризується значною протеїнурією (втрата З м і більше білка на 1 л сечі), поширеними набряками, гіпопротеїнемією, гіпоальбумінемією, гіперліпемією, гіповолемією. Протягом останніх трьох десятиліть вивчені різні аспекти НС у дорослих і дітей, робляться численні спроби його відтворення в експерименті, патофізіологічної основою НС вважаються порушення осмотичного тиску, затримка же натрію в організмі розглядається як вторинний феномен.
Існують клінічні та клініко-морфологічні класифікації НС. Виділяється три групи НС:
1.Вроджений НС:
а) фінського типу;
б) сімейний НС, не пов’язаний з микрокистозом.
2.Первинний НС:
а) синонім — нефротичний форма гломерулонефриту, гормоночувствительный варіант; морфологічно пов’язаний з мінімальним гломерулитом;
б) придругих морфологічних проявах гломеру-лонсфрита (клінічні синоніми: нефроти-чна форма гломерулонсфрита, гормопоре-зистентпый варіант; змішана форма гломерулонсфрита).
3. Вторинний НС:
а) при системних захворюваннях сполучної тканини, системні васкуліти;
б) при нирковому дичэмбриогенезе;
в) при хворобах метаболізму (патологія гриптофановото обміну, цистиноз, гликогене:*);
г) при інфекційних захворюваннях (малярія, туберкульоз, сифіліс, цигомегалия);
д) при амілоїдозі;
е) при тромбозі ниркових вен;
ж) при отруєннях, в тому числі при реакціях на лікарські речовини;
з) при рідкісних синдромах (саркоїдоз, серповидно-клітинна анемія та ін).
За даними нефрологічної клініки інституту, НС — це найчастіше прояв нефротической форми гломерулонсфрита. Прогностично ця форма НС в достатній мірі сприятлива, так як частіше пов’язана з мінімальними змінами в гломерулі. Є велика варіабельність морфобиоптических змін, представлених різними дослідниками, однак сумарні дані говорять про те, що у дітей більш ніж у 6 разів частіше спостерігається мінімальний тип гломерулярних змін, в 10 разів рідше зустрічається мембранозна нефропатія, майже в 4 рази рідше виявляються інші типи морфологічних змін, ніж у дорослих
Клінічні дані та результати клініко-морфологічних співставлень змушують диференціювати НС як патофизиологический синдром, властивий різним нефропатиям, і НС як основне і єдине прояв патології. Як єдиний клінічний прояв НС характерний для генетично детермінованої патології, що виявляється микрокистозом нирок — для фінського типу НС. Виникнення кіст нирок процес невивчений, і лікування при ньому тільки хірургічне, так що народне лікування кісти нирок, до якої іноді вдаються пацієнти, не звертаючись до свого лікаря, не завжди виправдано і в деяких випадках може навіть призвести до деяких ускладнень.
Відзначено, що цій формі патології властива висока ступінь скистелективности протеїнурії. Це підтверджено при спостереженні за дітьми протягом до 19 міс, коли втрата білка за добу становила 365-171 мг/год на 1 м2 поверхні тіла. Коефіцієнт просіювання альбумінів дорівнював 0,024 і зростав з віком дитини. Ставлення р2-мікроглобуліну до альбуміну становила 0,00034, що відповідає гломерулярному типу протеїнурії. При підвищенні зазначеного показника можна було думати про приєднання тубулярної протеїнурії, що відповідало ступеня атрофічних змін в канальцях. Кут селективності перевищував 70°, що свідчило про високий ступінь селективності. Мультигломерулярность, властива цій патології, неповноцінність гломерулярних структур, яка в антенатальний період проявляється наявністю сс-фетопротеипа в амніотичної рідини, порушенням біохімізма мембранних структур нирок — основа для появи прогеинурии і розгортання картини НС. Необхідно лише зазначити, що характеристика протеїнурії при лом типу НС дуже близька до тієї, яка властива іншим варіантом НС, де він є по суті єдиним проявом патології — НС, має різноманітні позначення в літературі: «ідіопатичний», «чистий» НС«, чи-лоидный нефроз», «нефротичний форма гломерулонефриту», «гормоночувст-вительный варіант», при наявності мінімальних змін у гломерулі. Таке розмаїття термінів існує тому, що до введення в нефрологічну практику ЕМ для дослідження ниркового біоптату ця патологія розглядалася як ліпоїдний нефроз. Світлооптичному дослідження ниркових біоптатів вказувало лише на мінімальні зміни в гломерулі, однак ЕМ вивчення показало, що суть патології полягає в порушенні обмінних процесів подоцитов, наслідком чого є зміна БМ клубочкових капілярів, Цей варіант розглядається НС
як патологія, при якій у відповідь на ті чи інші шкідливості розвиваються зміни, що приводять в кінцевому рахунку до відповідної реакції эпигелиальных клітин клубочкових капілярів. Дискутується питання про дизэмбриогенезе подоцитов як основи цього варіанту НС [Сєров Ст. Ст., Варшавський Ст. Л., 1987]. Ця патологія найбільш властива дітям перших років життя, коли імунокомпетентні органи відповідають на екзогенні впливи дещо відмінно від того, що має місце у дорослих. У 60-х роках наші дані говорили про те, що р-гемолітичний стрептокок може викликати або брати участь в розвитку різних форм гломерулонефриту, в тому числі і нефротической. Проте в 70-80-ті роки накопичується все більше фактів, які свідчать про те, що даний варіант може бути пов’язаний з атопічними реакціями на різні аллергізуючим впливу.
Суто в історичному плані цікавим є питання, поставлене понад 15 років тому: чи є даний вид НС імунологічним захворюванням? У той час ще не було адекватних методів, які дозволяли б переконливо відповісти на нього, однак клініцисти емпірично підходили до позитивної відповіді, заснованому
насамперед на тому, що ні при якому іншому патологічному процесі в нирках лікування стероїдами і иммуподепрессантами не дає такого блискучого ефекту, як при НС з мінімальними змінами. Порівняти цей ефект можна лише з тією реакцією на стероїди, яка спостерігається при шкірному або респіраторний аллергозе [Каганов С. Ю. та ін, 1986]. Як показують дослідження, проведені в інституті, у дітей з гормоночувствительным НС майже в 50% спостережень є алергічні прояви у родині та у 75% — у самої дитини. З частотою 0,8 у хворих виявляється еозинофілія крові. Підвищення концентрації ІдЕ в плазмі крові, що відзначається з високою частотою у цих дітей, перевищує в більшості спостережень вікові норми більш ніж на 2. Хворим з гормоночувствительным НС властиво наявність двох або більш ознак алергії, чого, як правило, не спостерігається у випадках гормонорезистентного НС, не пов’язаного з мінімальними змінами в клубочках. Крім підвищення вмісту эозино-філов в крові у більшості хворих відзначається своєрідність перебігу асептичної запальної реакції на моделі «шкірного вікна». При максимальній активності в «шкірному вікні» в ранці визначається невелика кількість клітинних елементів аж до їх відсутності. При стиханні процесу на тлі збільшення числа клітинних елементів кількість макрофагів у II фазі запалення залишається стійко зниженим. Подібна реакція може бути пов’язана з «припливом» макрофагів в ниркову тканину в силу потужних хемотаксических стимулів, властивих шокового органу. В першу фазу асептичної реакції у багатьох хворих з НС вміст еозинофілів більш ніж в 2 рази перевищувало нормальні показники» причому вони зберігалися і в другій фазі запалення, чого не спостерігається в контролі. Ці дані говорять про алергічної спрямованості патологічних зрушень. Необхідно вказати також на високу частоту шкірних реакцій з харчовими, побутовими алергенами і алергенами трав, причому реакції були позитивними навіть після тривалої попередньої терапії стероїдами та цитостатиками.
В останні роки з’явилися можливості розшифрувати сутність імунологічних зрушень, що характеризують сутність розвитку НС. Запропонована схема патогенезу НС з урахуванням впливу сезонних алергенів (схема 10). Слід мати на увазі, що виявлення зазначених імунологічних феноменів відбувається при документируемом парціального імунодефіциті по системі Т – і В-лімфоцитів.
У сироватці крові виявляється підвищена активність лімфокінів, що зв’язується з підвищеною активністю субпопуляції Т-супресорів, які надають інгібуючий вплив на популяції Т – і В-клітин. У свою чергу, лімфокіни можуть викликати «самосупрессию» і пошкодження клубочків. Відзначається підвищення в крові дітей з НС, пов’язаних з мінімальними змінами, концентрації ІК, відмінних по своїх властивостях від ІК, відповідальних за розвиток мембрано-пролифетивпого гломерулонефриту, причому паралельне присутність в крові ІК та підвищеного рівня ІдЕ властиво практично всім обстеженим дітям з гормоночувствительным НС. Важливо підкреслити, що у даної категорії хворих, як правило, виявлявся антиген НЬА-В12 значно частіше, ніж у обстеженої контрольної популяції і хворих з НС, пов’язаних з мембрано-проліферативним варіантом гломерулонефриту. Ці факти безсумнівно важливі в плані сучасних уявлень про схильності до виникнення алергічних захворювань, пов’язаної з спадковістю гена, що робить можливим синтез певних клонів антитіл [Папаян А. В., Серга А. П., 1985], причому з позицій сучасної алергології успадковується не атопія взагалі, а підвищена реактивність до певного АГ навколишнього середовища. Це положення важливо враховувати при проведенні діагностичної процедури. Однак розвиток НС у зв’язку зі склонностъЮу до алергічних реакцій у дітей, очевидно, дуже складний і не тільки багатоступінчастий, але і поліетіологічний процес, тому і термін «астма нефрона», навряд чи отримає широке поширення. Більш доцільний термін «атопічний нефротичний синдром», під яким розуміється наявність гормоночувствительного НС при мінімальних змінах у клубочках у хворих з виявленим антигеном НЬА-В12 з вираженими клінічними проявами алергії і лабораторними ознаками ДНТ. Останнє передбачає значне підвищення в крові ІдЕ [. Природно, що у кожного конкретного хворого завжди повинна проводитися диференціальна діагностика атопічного НС від НС при наявності у нього будь-яких внепочечних ознак алергічної хвороби. Діагноз атопічного НС в переважній більшості випадків еквівалентний гормоночувствитсльному НС. Призначення стероїдів і цитостатиків в останні десятиліття стало обов’язковим методом терапії цієї патології, Однак не можна не погодитися з думкою, що сучасне уявлення про НС як про атонічному захворюванні вимагає використання специфічних методів десепси-5илизации. Спроби специфічної десенсибілізації при визначенні підвищеної чутливості до того чи іншого алергену вже існують. У ряді випадків виходить задовільний клінічний ефект. У деяких хворих спостерігається виражений синдром елімінації при виключення контакту з алергеном (особливо при полінозі).
Таким чином, терміни «нефрит» і «нефротичний синдром» продовжують обговорюватися в літературі, причому, як правило, вони використовуються як збірні на ранніх стадіях діагностики. У процесі уточнення діагнозу може бути вжито термін «нефрит» у його вузькому значенні: гломерулонефрит з тубулоинтерстициальным компонентом. Термін НС не менш багатогранний. У дітей старшого віку НС — частіше одне з проявів різних морфологічних варіантів гломерулонефриту. У дітей раннього віку можлива наявність НС як єдиного прояви патології. Останнє властиво вродженому НС фінського тіна і так званого атопічного НС, при якому виражені мінімальні зміни в гломерулі. Ці два варіанти НС дуже далекі за нозологічної приналежності. Перший — аутосомно-рецесивний нирковий дизэмбриогенез, другий — полигенно успадковується патологія, що реалізується реагинзависимыми механізмами. Між ними загальне — тільки високо селективна протеїнурія. Однак у деяких дітей з атопічним НС були ознаки ГД. Це змушує звертати увагу на ознаки ниркового дизэмбриогенеза як морфологічну основу реалізації атопічних реакцій в нирковій тканині.
