До питання профілактики наркотичного і алкогольного абстинентного синдромів у до-і післяопераційному періодах

Н.М. Федоровський, А. В. Смоляр

Московська медична академія ім. І. М. Сеченова

Останні 5-7 років в Росії (і, зокрема, в нашій клініці) відзначений значне зростання числа хірургічних хворих з супутньою алкогольною та наркотичною залежністю. Зазначений контингент характеризується високим ризиком ускладнень наркозу і, головним чином, у ранньому післяопераційному періоді. Супутні синдроми: печінкова та ниркова недостатність, імунодефіцит, астено-вегетативний або діенцефальний синдром, серцево-судинна патологія тощо, а так само небезпека розвитку абстинентного синдрому, — є факторами, обтяжливими лікування основного захворювання. У зв’язку з цим, проблема анестезиолого-реанімаційного забезпечення даної категорії хворих є надзвичайно актуальною.

Питання, які потребують вирішення:

1. Які оптимально-безпечні методи премедикації й анестезії застосовувати при оперативних втручаннях в осіб з наркозалежністю.

2. Шляхи профілактики наркотичного абстинентного синдрому в післяопераційному періоді.

3. Які дози препаратів морфинового ряду можна застосовувати для знеболювання в ранньому післяопераційному періоді у наркоманів, не вступаючи в конфлікт з традиційними адміністративно-юридичними критеріями.

4. Як попередити розвиток алкогольного та змішаного делірію в післяопераційному періоді.

5. Доцільно застосовувати інфузійно малі дози алкоголю з метою попередження алкогольного делірію.

На жаль, методики лікування абстинентного синдрому, розроблені наркоцентрами і наркодиспансерами, не зовсім прийнятні для хворих, стан яких погіршується хірургічною травмою.

1. АНЕСТЕЗІЯ ТА АНАЛГЕЗІЯ У НАРКОМАНІВ.

Найбільш важку задачу анестезіологу доводиться вирішувати при операції хворих з фізичною залежністю до наркотику, бо чим вище ступінь зазначеної залежності — тим вище ступінь толерантності. Звідси і неефективність стандартної премедикації (1мл 2% промедолу), високий ризик гемодинамічних розладів і психічних реакцій, що розвиваються, як «синдром відміни». Вихід з положення при надходженні такого хворого — встановити вид наркотичного препарату, яким користується хворий, разову та добову дозу. За нашими спостереженнями 96% хворих переважно залежні до наркодепрессорам ЦНС.

Дія опіоїдів на ЦНС і симптоми «скасування»:

У уникнення синдрому відміни в передопераційному періоді — скасовувати опіоїди не можна!

Т. к. в наявності у анестезіолога опіати з коротким дією (омнопон, промедол, морфін) — введення повинні бути частими до 6-8 разів на добу, комбіновані з клофеліном в дозі 0,5-0,6 мг/добу, діазепамом (в дозі вище стандартної).

Досвід лікування 14 хворих, оперованих на органах черевної порожнини і 7 на органах грудної клітки (лобектомія — 3, торакоабсцессостомия — 11), показав, що тактика зазначеної вище предоперационой підготовки (від 24 до 48 годин) забезпечувала надійну профілактику «синдрому відміни».

Види накотиков, що вживаються наркоманами: героїн — 9, екстракт макової соломки — 10, морфій — 2.

У 6 хворих, що використовують внутрішньовенно екстракт макової соломки, диагносцирована супутня часткова пневмонія, у 2-х — печінкова недостатність, у 1-го — сепсис. Практично у всіх хворих відзначено клітинний імунодефіцит.

Хворі оперовані під ендотрахеальний наркозом (НЛА). Вступний наркоз — 2% гексенал або тіопентал Na. Міорелаксація на інтубацію і в процесі операції недеполяризуючими міорелаксантами (тракриум, мивакрон). При гіпотензії внутрішньовенно вводили болюсно преднізолон 60-90 мг. При гіпертензії — клофелін 0,1% — 0,1-0,2 мг. В післяопераційному періоді (1-е добу) купірування больового синдрому та профілактику наркотичної абстинетного синдрому здійснювали комбінованим застосуванням промедолу, морфіну і клофеліну ~ 0,1 мг (при нормо – і гіпертензії) через кожні 3 — 4 години. В інтервалах застосовувалися у 7 хворих трамадол гідрохлорид по 50 мг, у 9 — кеторолак по 30 мг, у 5 — оксадол (нефопам) — 20 мг на тлі гомеостазокорригирующей інтенсивної терапії.

Достовірних відмінностей в ефективності знеболювання при зазначених вище комбінаціях не виявлено (за бальною шкалою інтенсивності болю).

Через 10-16 годин після операції (наступний день) 17 хворим в комплексі інтенсивної терапії підключені методи активної детоксикації:

гемосорбція — 5;

обмінний плазмаферез в об’ємі 800-1200 мл — 4;

непряме електрохімічне окислення крові (НЭХО крові) — 8 за загальновідомою методикою.

Активні методи детоксикації проводилися з урахуванням показань і протипоказань з метою:

1. Знизити токсемию, обумовлену гнійно-запальної хірургічною патологією.

2. Зменшити дозозависимость до опіатів.

Результат: у наступні 3-7 діб потреба в наркотичних анальгетиках знизилася (згідно бальної оцінки болю, оцінки психічного статусу, симптомів абстиненції) — до 2-3 ін’єкцій промедолу в добу. Повноцінний аналгетичний ефект досягався ін’єкціями агоніст/антогониста трамадолу (30 мг — 4 рази на добу), клофеліну (0,01% -1 мл — 3-4 р. на добу), у 8 на тлі інфузії контрикал до 20-30 тис. од. на добу. Тільки у 2-х хворих розвинувся синдром абстиненції, купированный додатковою дозою промедолу 2% — 2,0, дормикума з повторним сеансом НЭХО крові.

II. ХРОНІЧНИЙ АЛКОГОЛІЗМ — досить часта супутня патологія хірургічних хворих. Анестезіологу-реаніматологія необхідно ретельно і делікатно зібрати специфічний анамнез (багато хворі ретельно приховують свою тягу до алкоголю), оцінити габітус, звернути увагу на тремор, межі печінки, біохімічні «печінкові проби». При цьому, анестезіологічні проблеми, як правило, відносно легко вирішуються. І значно складніше — післяопераційні, коли виникають проблеми з диференціальним діагнозом між алкогольних і интоксикационным або змішаним делірієм. У цій ситуації основне завдання реаніматолога — «вловити» микросимптоматику початку делірію та провести превентивну профілактику. Коли делірій «в ходу» розвитку — купірувати його набагато складніше, тому що крім психомоторного збудження проявляється нестабільність гемодинаміки, розвивається набряк мозку і т. д. Досвід ведення 78 хворих з обтяженим алкогольним анамнезом після операцій на шлунково-кишковому тракті показав, що:

підключення гемосорбції в комплекс лікування хірургічної эндотоксемии провокує розвиток делірію;

найбільш доцільно проведення НЭХО крові або НЭХО плазми (з 39 наблюдениий ні в одному з випадків не спостерігали ускладнень);

при перших же симптомах абстиненції (тремор, психоемоційний неспокій, пітливість, тахікардія тощо) — непогано зарекомендував себе метод інфузії 30-50 мл 96 o етилового спирту на 500 мл 5-10% глюкози на тлі бензодіазепінів і помірного олужнення крові (динамічний контроль КЩС). Даний метод використовують у своїй практиці практично всі реаніматологи, однак, офіційного визнання він не має. (Мабуть, у світлі боротьби адміністраторів з алкоголізмом).

При розвиненому алкогольному або змішаному делірії для купірування психомоторного збудження, галюцинацій, на нашу думку, доцільно застосування барбітурового наркозу, оксигенотерапії та негайне підключення в комплекс інтенсивної терапії еферентних методів детоксикації (гемосорбція, плазмаферез, НЭХО плазми, НЭХО крові).