СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ЗАСТОСУВАННЯ В ХІРУРГІЇ ГІПОХЛОРИТУ НАТРІЮ, що ОТРИМУЄТЬСЯ ЕЛЕКТРОХІМІЧНИМ МЕТОДОМ»

Методичну розробку

склав А. Д. ЛЕЛЯНОВ

-1-

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Застосування в хірургії гіпохлориту натрію, що отримується електрохімічним методом»

Тривалість заняття: 5 годин.

Місце проведення заняття: навчальна кімната, лабораторія, палати, перев’язочна, операційна.

Мета заняття: ознайомлення студентів з використанням електролізних розчинів гіпохлориту натрію в лікуванні гнійно-запальної хірургічної патології.

Студент повинен ознайомитись та засвоїти:

1. Лікувальні властивості гіпохлориту натрію.
2. Механізм лікувальної дії електролізного розчину гіпохлориту натрію (ЭNaClO).
3. Апаратне забезпечення для отримання ЭNaClO і метрологічний контроль концентрації гіпохлориту натрію .
4. Різні методи використання ЭNaClO :

— Електрохімічна детоксикація.

— Зрошення ранової поверхні і промивання гнійних порожнин, проточно-аспіраційне лікування гнійних вогнищ, накладення пов’язок.

— Проведення внутрішньочеревного і внутрикишечного лаважу.

— Одночасне застосування ЭNaClO та ультразвукової кавітації.

-2-

Студент повинен вміти:

1. Виконати необхідні заходи для забезпечення роботи електролізера, в якому відбувається синтез гіпохлориту натрію.
2. Отримати електролізні розчини з різною концентрацією гіпохлориту натрію.
3. Провести метрологічний контроль вмісту гіпохлориту натрію в розчині.
4. Обробити рани, гнійні порожнини ЭNaClO.
5. Накласти пов’язку з ЭNaClO .
6. Обробити гнійний вогнище низькочастотним ультразвуком, використовуючи як звучить середовища ЭNaClO .
7. Організувати проточно-аспіраційний лаваж гнійного вогнища, застосовуючи ЭNaClO.
8. Провести кишковий лаваж ЭNaClO.

КОРОТКИЙ ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ

Проблема лікування гнійної інфекції в клінічній практиці, особливо в хірургії, набуває все більшої актуальності у зв’язку зі значною кількістю післяопераційних гнійних ускладнень, зумовлених швидким зростанням і появою нових антибіотикостійких штамів мікроорганізмів, а також зниженням загальної та місцевої імунологічної реактивності організму. В процесі пошуку ефективного й універсального детоксицирующего і антибактеріального засобу увагу дослідників притягнуто до гіпохлориту натрію. Відомо, що гіпохлорит натрію постійно відтворюється в організмі при фагоцитозі, що супроводжується «респіраторних» вибухом фагоцитирующих клітин. Утворюється при цьому перекис водню в присутності ферменту мієлопероксидази окисляє іони хлору та інших галогенів з утворенням NaClO, а також гипохлорной кислоти та інших продуктів (Cl^—+ H ₂O₂ = ClO^— + H₂). Всі ці сполуки мають виражені микробоцитными властивостями. Тому гіпохлорит представляється ефективним засобом, близьким за своїм впливом на мікроорганізми окисної бактерицидної функції нейтрофільних лейкоцитів.

Гіпохлорит натрію, отриманий електрохімічним методом на апаратах ЕДО-4, ЕДО-3М (апарати електрохімічної детоксикації організму) є ідеальним переносником активного кисню. Для його виробництва використовують титанові електроди, микромотированные

-3-

пластиною, різної величини і конфігурації. Різні дослідники

пропонують конструктивно розрізняються варіанти електролізерів, в

зв’язку з чим їх рекомендації по використанню вольт-амперних і часових характеристик для оптимізації процесу електролізу сильно варіюють.

При електролізі водного розчину хлористого натрію (фізіологічного розчину) утворюється гіпохлорит натрію і виділяється водень. NaClO має окислювальний потенціал – 1,1 В, що можна порівняти з аналогічним потенціалом кисню. При попаданні в організм гіпохлорит натрію розпадається на ClO^— і Na⁺ або^— і NaCl. Гіпохлорит – аніон і атомарний кисень, є сильними окислителчми і потужними бактерицидними агентами. Виходячи з механізму дії, сфера застосування NaClO досить широка і охоплює критичні стани, пов’язані з ендо – і экзотоксикозами, хірургічною інфекцією.

Переваги перед існуючими методами полягає в наступному:

— Простота отримання і відносна дешевизна.

— Практична відсутність протипоказань, ускладнень, негативних ефектів, звикання (резистентність з боку мікроорганізмів).

— Універсальність по відношенню до різних ендо –екзотоксинів.

Запропонований метод може бути реалізований як в спеціалізованих медичних закладах (відділеннях реанімації, детоксикації, центрах еферентної терапії тощо), так і в загальноклінічних відділеннях (хірургії, терапії, гінекології та ін.)

Для детоксикації шляхом внутрішньовенного введення (непряма електрохімічна детоксикація організму – НЭХО крові) найбільш адекватним і безпечним є введення розчину NaClO в концентрації 300-600 мг/л (дозвіл Фармкомітету МОЗ СРСР №418 від 13. 04. 91 р., реєстраційне посвідчення 95/178/10 складу ВРС 42-2454 — 95).

Вихідним (маткових) є розчин з концентрацією гіпохлориту натрію 600 мг/л. Приготування розчинів з більш низькою концентрацією NaClO здійснюється шляхом розведення маточного розчину відповідною кількістю офіційного ізотонічного розчину натрію хлориду. Отриманий розчин необхідно контролювати на відповідність концентрації NaClO шляхом титрування або спектрофотометрично. Відхилення концентрації від заданої режимом роботи апарату можуть бути обумовлені «старінням» електродів, особливостями ізотонічного розчину натрію хлориду, відхиленням рН готового ізотонічного розчину натрію хлориду.

-4-

Свіжоприготований стерильний розчин NaClO із заданою концентрацією, нейтральних або слабколужних рН до 8,0 може бути використаний для внутрішньовенних інфузій. Оскільки гіпохлорит натрію досить довго зберігає стабільну концентрацію при зберіганні (до 30 днів) в темряві в холодильнику при +4 — +8⁰ С, у ряді випадків доцільно заздалегідь готувати більше партій препарату зі спеціальним маркуванням флаконів. Інфузію здійснювати переважно в одну з центральних вен (підключичну, яремну, стегнову) через катетер зі швидкістю 40-60 крапель на 1 хв. Допустима інфузія розчину NaClO в концентрації 300 мг/л у великі периферичні вени (кубітальние) зі швидкістю 20-40 крапель за 1 хв.

В останні роки проводиться багато експериментальних досліджень in vitro та in vivo по вивченню впливу гіпохлориту натрію на клітини і тканини і розширення показань його використання в клінічній практиці.

Доведено відсутність алергічних і токсичних властивостей розчинів NaClO в концентрації 0,5 до 2,5 г/л при внутрішньовенному, внутрішньоочеревинному і їх пероральному уведенні в дослідах на безпородних білих мишах, а також підтверджено повна відсутність канцерогенності розчинів гіпохлориту натрію (Кулаєв А. П. та ін., 1989р.; Сергієнко в. І. та ін, 1990р.).

Використання внутрішньовенної інфузії електролізного розчину гіпохлориту натрію у концентраціях 300-600 мг/л і доз 200-800 мл в комплексному лікуванні хворих з вираженим синдромом ендогенної інтоксикації і вторинним иммунодифицитом (розповсюджені форми перитоніту, сепсис, синдром позиційного здавлення, панкреонекроз, флегмона) надає стимулюючий вплив на стан клітинного імунітету.

Застосування гіпохлориту натрію у вигляді аплікацій, зрошень, інгаляцій, протирання і внутрішньовенних інфузій у хворих з гнійно-деструктивними процесами в легенях, пролежнями, гнійними і опіковими ранами, перитонітом, остеомієліт запобігає розвитку генералізації інфекції, сприяє санації трахеобронхіального дерева і плевральної порожнини і швидкому очищенню ран, скорочує терміни госпіталізації.

Доведено виразний позитивний детоксикуючу ефект гіпохлориту натрію в комплексному лікуванні кетоацидозу і гіперліпідемії у хворих з цукровим діабетом, що дозволяє вивести пацієнтів з коматозного стану через 2-3 год від початку інфузії гіпохлориту. Виявлено зниження вмісту в крові глюкози, загальних ліпідів, тригліцеридів, холестерину.

-5-

Виявлено підвищення ефективності лікування, скорочення термінів лікування і частоти виникнення рецидивів при використанні суміші розчинів гіпохлориту натрію і перекису водню у вигляді аплікацій для лікування хронічних виразкових уражень шкіри, а також лікувальний ефект 0,3-0,5%р-рів NaClO при дерматомікозах і туберкульозі. ЭNaClO, отриманий з 0,9% р-ра хлористого натрію, подавлет агрегацію тромбоцитів за рахунок як прямого, так і непрямого противоагрегационного дії на тромбоцити.

Виявлена ефективність передопераційної та гігієнічної обробки шкіри рук хірургів і медперсоналу, передстерилізаційного очищення, дезінфекції та стерилізації виробів медичного призначення, знезараження поверхонь, посуду, білизни, предметів догляду за хворими 0,1 – 0,3% розчинами гіпохлориту натрію.

Виявлено широкий спектр антимікробної активності електролізних розчинів NaClO, пригнічують ріст грампозитивних і грамнегативних антибіотикостійких мікроорганізмів (синьогнійна і кишкова палички, протей, різні види стафілококу, спорові форми, мікобактерії та ін). Антимікробну дію, стабільність і окислювальна здатність розчинів залежать від їх рН. Найбільш стабільні слабо лужні розчини. У той же час слабокислі і нейтральні розчини мають у 5-10раз більш високою антимікробною дією в порівнянні з слабощелочными, які при рН 7,5-8,5 переважно містять гіпохлорит, при рН 5,5-6,5 — переважно хлорнуватисту кислоту, а при рН 2-3 –переважно розчинений молекулярний хлор в суміші з невеликою кількістю хлорнуватистої кислоти. Розчини з концентрацією активного хлору 100-500 мг/л і рН 2-3 або 5,5-6,5 володіють вираженою бактерицидною дією відносно вегетативних і спорових форм мікроорганізмів.

Висока окислюваність SH – груп може бути основною причиною інактивації мікроорганізмів за дії гіпохлориту.

Перспективність використання методу непрямого електрохімічного окислення токсичних для організму речовин пов’язана не тільки з безпосереднім взаємодією активного переносника кисню – гіпохлориту натрію, але і з окислювальних субстратом. Експерименти in vivo свідчать, що при цьому відбувається стимуляція власних детоксикуючих окислювальних систем організму. Природа цього явища поки що не зрозуміла.

Порівняльний аналіз детоксикаційної ефекту НЭХО крові гіпохлоритом натрію та гемосорбції в лікуванні сепсису, холецистопанкреатиту і механічної жовтяниці показав, що розчини

-6-

NaClO володіють більшою терапевтичною ефективністю, ніж гемосорбція, що підтверджується більш швидким регресом індексу

тяжкості стану хворих і зниженням летальності (Руднов С. Ю. та ін, 1995; Якшин С. А. та ін, 1994). До позитивних якостей НЭХО автори також відносять простоту використання методу, економічну вигоду та можливість застосування при нестабільній гемодинаміці.

Разом з тим, експериментальні дослідження і накопичений клінічний досвід використання НЭХО крові показали можливість розвитку ряду ускладнень:

— Пошкодження формених елементів крові з розвитком гемолізу і модифікації гемоглобіну.

— Окислення білків і ліпідів при невисоких рівнях вмісту токсичних продуктів у плазмі крові.

— Зниження рівня глюкози в крові та гіпоглікемія.

— Виникнення кровотеч внаслідок фібринолітичного дії NaClO.

— Виникнення флебітів при інфузіях розчинів NaClO в периферичні вени.

Таким чином, літературні дані свідчать, що NaClO, будучи носієм активного кисню, окисляє ксенобіотики і токсичні метаболіти, що визначає детоксикаційний ефект НЭХО крові.

Використовується в клініці госпітальної хірургії метод лікувального застосування ЭNaClO включає хірургічну обробку гнійного вогнища (розтин, видалення та видалення гнійно-некротичних мас), промивання 0,05%, 0,1% і 0,2%розчинами ЭNaClO, введення у вогнище марлевих турунд і тампонів, просочених тим же розчином. При лікуванні хворих з гнійним перитонітом використовується 0,05% — 0,1% розчини ЭNaClO для інтра – та післяопераційного лаважу. Для купірування ендотоксикозу проводимо непряму електрохімічну детоксикацію організму шляхом інфузії 0,03-0,06% ЭNaClO в одну з центральних вен зі швидкістю 40-60 крапель на хв Введений об’єм розчину гіпохлориту натрію не перевищує 1/10 ОЦК на одну процедуру.

Рекомендації по методиці проведення заняття

Організація заняття, перевірка базових теоретичних знань по лікувальній дії NaClO, знайомство з роботою електролізера і контрольно-вимірювальним приладом, перев’язка хворих, процедура НЭХО крові

-7-

Література:

1. Лелянов А. Д. Альтернативні методи детоксикації та імунокорекції в лікуванні гнійно-запальної патології: Дис. … докт. мед. наук. – Смоленськ, 1999. — 285с.
2. Бояринов Р. А., Векслер Н. Ю. Властивості та сфери застосування гіпохлориту натрію // Еферентна терапія. – 1997. — №2 – с. 5-14.
3. Лопухін Ю. М. Детоксикація організму з використанням гіпохлориту натрію, отриманого електрохімічно // Еферентна терапія. – 1996. — №4 – с. 25-32.
4. Евентов Ст. А., Андриянов М. Ю., Богорад В. В. Використання електролізного гіпохлориту натрію в клінічній практиці для детоксикації та дезінфекції// Вісник інтенсивної терапії.– 1998. — №2 – с. 43-46.

Багато знайомі з ситуацією, коли голову стискають в лещата, або, навпаки, вона ось-ось готова вибухнути. Подібний стан можна пояснити перепадами внутрішньочерепного тиску. Лікування внутрішньочерепного тиску вимагає уваги спеціаліста і не може бути призначена без попередніх досліджень і випробувань з участю пацієнта.