Л. Д. Роман, О. Н.Скрябін, А. М. Карачун, Е. С. Одінцов
Ленінградський обласний онкологічний диспансер (головний лікар – заслужений лікар РФ Л. Д. Роман)
Адекватне підтримання гомеостазу після травматичних операцій набуває особливо важливе значення у онкологічних хворих. Ці пацієнти, як правило, надходять в стаціонар з вираженими порушеннями функцій органів і систем, дисбалансом водно-електролітного обміну, гіпо – і диспротеінемія, супутніми захворюваннями, що потребують інтенсивного лікування. Крім того, в ряді випадків в ході передопераційної підготовки стан хворих різко погіршується і виникає необхідність виконання термінового оперативного втручання, що в свою чергу вимагає внесення коректив у лікувальну тактику під час операції і після неї.
Однією з особливостей хірургічного втручання з приводу злоякісного новоутворення тієї чи іншої локалізації є обов’язковість видалення не тільки ураженого органу, але і всіх його лімфатичних колекторів. Часто доцільно виконання розширених та комбінованих втручань, що є додатковою травмою і супроводжується збільшенням тривалості операції.
Перераховані вище особливості, з одного боку, не вимагають кардинальної зміни інфузійної терапії порівняно з такою при общехирургической патології, а з іншого – диктують необхідність більш ретельного вибору інфузійних середовищ, їх співвідношення та обсягу.
Препарати «Рефортан» і «Стабизол» є плазмозамінниками, що складаються з гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) в ізотонічному розчині хлориду натрію. ДЕК – це штучний колоїд. Цей гликогеноподобный полісахарид отримують з восковидні кукурудзяного крохмалю шляхом часткового гідролізу амілопектину з наступним гидроксилированием продукту розщеплення. ДЕК виводиться з кровотоку двома способами: ниркова екскреція та перерозподіл. Третій шлях – елімінація через шлунково-кишковий тракт – має дуже мале практичне значення. Основний механізм – ниркова екскреція – складається з двох фаз. Перша фаза настає практично відразу після введення препарату, оскільки полімери з мол. масою менше 59 кДа швидко елімінуються шляхом клубочкової фільтрації. Друга фаза клубочкової фільтрації більш тривала і її наступ залежить від швидкості метаболізму ДЕК. Другий механізм видалення препарату з кровотоку називається перерозподілом: виведення та тимчасове зберігання ДЕК в тканинах. Через 24 год 23% загальної дози препарату виявляється в інтерстиціальному просторі. В результаті цих процесів тільки 38% початкової дози залишається всередині судинного русла через 24 год після її впровадження, тоді як 34% препарату виявляється в сечі і 23% секвестируется екстравазальний. Тривалість відшкодування обсягу з допомогою ГЕК становить приблизно 24 год, а 29-38% колоїду залишається всередині судин і після цього часу.
Області застосування рефортана і стабизола – терапія за поповнення об’єму крові при станах гіповолемії, наприклад, для медичної допомоги в екстрених ситуаціях, при хірургічних втручаннях, для лікування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії, в рамках гострої нормоволемічної гемодилюції (економія донорської крові). Крім того, ці препарати використовуються в гемодилюционной терапії.
На базі Ленінградського обласного онкологічного диспансеру ми провели клінічний аналіз результатів використання препаратів «Рефортан» і «Стабизол» після травматичних операцій у онкологічних хворих.
Всього обстежено 20 осіб. В табл. 1 представлено розподіл хворих за статтю і віком.
Як видно з табл. 1, в цій групі хворих приблизно половину становили особи похилого та старечого віку (55%), співвідношення чоловіків і жінок становило 3:2. Всі вони перенесли травматичні оперативні втручання з приводу злоякісних новоутворень різної локалізації.
З них 6 (4 чоловіків і 2 жінок) виконана розширена гастректомія з внутрішньочеревною лімфодіссекціей в обсязі R2; 2 (чоловіки) зроблені однотипні втручання в обсязі розширеної комбінованої гастректомія з спленектомія, лівосторонньої гемиколэктомией, корпорокаудальной резекцією підшлункової залози і внутрішньочеревний лімфодіссекціей в обсязі R3 з приводу розповсюдженого раку тіла і кардіального відділу шлунка; 2 (1 чоловік та 1 жінка) – трансплевральная резекція стравоходу з одномоментною гастропластикой і дворівневої лімфодіссекціей; 6 (2 чоловіків і 4 жінки) – черевно-промежинна екстирпація прямої кишки і 4 пацієнта (3 чоловіків і 1 жінка) перенесли ті чи інші види обструктивних резекцій товстої кишки з приводу обтураційної товстокишкової непрохідності.
Таблиця 1. Розподіл хворих, які отримували рефортан та стабизол, за віком і статтю
|
Вік, років
|
Чоловіки
|
Жінки
|
Всього
|
|
45-60
|
6
|
3
|
9
|
|
61-75
|
4
|
4
|
8
|
|
Старше 75
|
2
|
1
|
3
|
|
Загальна…
|
12
|
8
|
20
|
Таблиця 2. Вплив препаратів «Рефортан» і «Стабизол» на показники системної гемодинаміки
|
Гемодинамічні показники
|
До введення препаратів
|
Після введення препаратів
|
|
АТ систолічний, мм рт. ст.
|
110±12
|
120±10
|
|
АТ діастолічний, мм рт. ст.
|
65±5
|
75±5
|
|
ЧСС, уд/хв
|
110±16
|
105±5
|
Таблиця 3. Вплив препаратів ГЕК на показники червоної крові
|
Показники
|
Гемоглобін, г/л
|
Еритроцити, ґ1012/л
|
Гематокрит, %
|
|
До введення ГЕК
|
126±6
|
3,96±0,26
|
32±1
|
|
Після введення ГЕК
|
124±4
|
4,0±0,12
|
31±2
|
Таблиця 4. Показники білкового обміну на тлі застосування ГЕК
|
Показники
|
Загальний білок, г/л
|
Альбумін, г/л
|
|
До введення ГЕК
|
62±4
|
40±2
|
|
Після введення ГЕК
|
60±2
|
38±2
|
Таблиця 5. Вплив рефортана і стабизола на показники системи згортання крові
|
Показники
|
До введення ГЕК
|
Після введення ГЕК
|
|
Тромбоцити, ґ109/л
|
310±60
|
310±52
|
|
Фібриноген, г/л
|
5,1±0,2
|
5,0±0,4
|
|
Час згортання крові (початок), з
|
214±101
|
220±108
|
|
Час згортання крові (кінець), з
|
284±112
|
486±108
|
В аналізованих групах хворих летальних випадків не було.
Основним показанням до застосування рефортана і стабизола була необхідність поповнення обсягу циркулюючої крові (ОЦК), поліпшення реологічних властивостей крові і проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії з елементами форсованого діурезу. Препарати вводили з розрахунку не більше 20 мл/кг маси тіла на добу. Швидкість введення становила 500 мл розчину протягом не менше 30 хв.
До протипоказань для введення рефортана і стабизола ми відносили гиперволемию, стан гіпергідратації, наявність важкої застійної серцевої недостатності, олигурическую або анурическую стадії гострої ниркової недостатності.
Алергічних реакцій та випадків непереносимості препаратів нами не відзначено. У 2 випадках у хворих старечого віку, що мають важку супутню патологію у вигляді поширеного атеросклерозу, хронічної судинної мозкової недостатності II–III ступеня, мали місце головний біль, купировавшиеся при зменшенні швидкості інфузії препарату.
При аналізі історій хвороби встановлено, що обидва препарати володіють вираженим гемодинамічним ефектом, який проявлявся у вигляді швидкої нормалізації артеріального тиску (АТ) і частоти серцевих скорочень – ЧСС (табл. 2).
Як видно з табл. 2, рефортан та стабизол мають досить вираженим гемодинамічним ефектом. Наслідком даного ефекту з’явилася можливість обмеження обсягу введення кристалоїдних розчинів, що в свою чергу стало профілактикою гострої серцевої недостатності і набряку легень. У наших хворих даних ускладнень не було.
При оцінці клінічних аналізів крові ми встановили, що рефортан та стабизол не викликають достовірних змін рівня гемоглобіну, еритроцитів і гематокриту (табл. 3). Відсутність ознак гемодилюції у поєднанні з досить вираженим гемодинамічним ефектом ми пояснювали здатністю препаратів на основі ГЕК звільняти депоновані еритроцити внаслідок поліпшення реологічних властивостей крові і нормалізації тканинного кровотоку.
При аналізі показників білкового обміну ми не виявили будь-яких змін до і після інфузії препаратів (табл. 4).
Необхідно зазначити, що мало місце незначне підвищення рівня глюкози в крові у 4 пацієнтів. Для оцінки даного ефекту необхідні подальші більш детальні дослідження.
Дослідження системи згортання крові проводилося в обсязі визначення кількості тромбоцитів, рівня фібриногену, час згортання крові і тривалості кровотечі (табл. 5).
Як видно з табл. 5, рефортан та стабизол практично не впливають на кількість тромбоцитів, рівень фібриногену. Проте у 2 випадках вираженої тромбоцитопенії ми спостерігали незначне підвищення числа тромбоцитів після введення ГЕК, що, ймовірно, пояснюється їх дезагрегационными властивостями. Цим же ефектом, по всій видимості, обумовлено й збільшення тривалості утворення згустку при визначенні часу згортання крові.
На завершення слід сказати, що терапія препаратами ДЕК є компонентом складної комплексної терапії і не може заміняти або протиставлятися іншим, в тому числі і колоїдним розчином.
Таким чином, на підставі отриманих результатів можна сформулювати наступні висновки:
1. Інфузійна терапія після травматичних оперативних втручань у онкологічних хворих повинна бути індивідуальною, комплексною і включати в себе як колоїдні, так і кристалоїдні розчини в залежності від конкретних завдань.
2. Препарати на основі ГЕК володіють вираженим гемодинамічним ефектом, що дозволяє з успіхом використовувати їх з метою поповнення об’єму циркулюючої крові при відносному зменшенні обсягу вводяться кристалоїдів, що є одним із компонентів комплексу заходів, спрямованих на профілактику гострої серцевої недостатності і набряку легень.
3. Здатність препаратів «Рефортан» і «Стабизол» покращувати реологічні властивості крові і опосередковано – кровотік у мікроциркуляторному руслі має важливе значення для переривання порочного кола тканинної гіпоксії.
4. Рефортан та стабизол не впливають на рівень загального білка і його фракцій в сироватці крові, тому не втрачає своєї актуальності проблема підтримки онкотичного тиску крові.
