Діуретики показані пацієнтам з ХСН, які мають клінічні ознаки і симптоми затримки рідини в організмі. При початкових стадіях ХСН діуретики застосовувати не слід. При помірній ХСН та збереженою функцією нирок препаратами вибору є тіазидні діуретики. У разі декомпенсації ХСН призначаються петльові діуретики. Незважаючи на _^ позитивне в цілому клінічне дію та здатність до об’ємної розвантаження серця діуретики володіють двома основними негативними властивостями: (1) здатністю до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (крім спіронолактону) і (2) розвитку електролітних порушень, які можуть призводити до порушення серцевого ритму. У зв’язку з цим при призначенні діуретиків пацієнтам з ХСН слід дотримуватися наступних принципів:
— призначення слабкішого з ефективних у даного пацієнта діуретика;
— призначення мінімальних доз, що дозволяють добитися позитивного діурезу (для активної фази лікування зазвичай +800 +1000 мл /добу, для підтримуючої — не більше +200 мл, під контролем маси тіла);
— поєднання калийвыводящих і калійзберігаючих діуретиків;
— застосування петльових та тіазидних діуретиків у комбінації з інгібіторами АПФ.
В активній фазі лікування ХСН необхідно створити форсований діурез, причому маса тіла повинна знижуватися на 0,75-1 кг в день. Терапія починається з малих доз діуретиків, які ^ збільшуються до досягнення необхідного ефекту. У підтримуючій фазі лікування ХСН основним є щоденне застосування адекватних препаратів в дозах, які дозволяють підтримувати стабільний діурез і масу тіла пацієнта. Переривчасте призначення «ударних» доз діуретиків (1 раз в декілька днів) як правило погано переноситься пацієнтами і загрожує розвитком небажаних лікарських реакцій.
Після 2 тижнів лікування ХСН тіазидними або петльовими діуретиками може розвиватися метаболічний алкалоз, що призводить до послаблення діуретичного ефекту. У цьому випадку патогенетично обгрунтовано додаткове призначення інгібіторів карбоангідрази, надають самостійне діуретичну дію і відновлюють ефект більш потужних діуретиків за рахунок впливу на КОС. При важкій ХСН та у разі розвитку рефрактерного набрякового синдрому доцільно потрійне поєднання діуретиків: петлевий + тіазидний (кращий метолазон) + спіронолактон (у високих дозах 150-300 мг/добу).
Враховуючи здатність спіронолактону впливати на альдостероновые рецептори міокарда та ендотелію судин, попереджаючи ремоделювання міокарда і, тим самим, покращуючи прогноз у пацієнтів з ХСН, можливе тривале одночасне застосування його з інгібіторами АПФ для більш повної нейрогуморальної блокади. У цьому випадку спіронолактон призначається в малих дозах 25-50 мг/добу. Обов’язковою умовою такої терапії є ретельний контроль рівня калію плазми крові.
