Захворювання стравоходу

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

“22” грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: “Захворювання стравоходу”

Методичну розробку

склав: асистент Некрасов А. Ю.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: « Захворювання стравоходу «

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п	Е т а п и з а н я т і я	Місце проведення	В р е м я
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10 хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	-«-	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих курируються	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	-«-	20 хв
8	Тестовий контроль знань	-«-	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	-«-	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	-«-	5 хв.

II. Мотивація.

Захворювання стравоходу мають високу захворюваність. Доведено, що довгостроково існуючі запалення стравоходу призводить до переродження, незадовільні результати лікування внаслідок пізнього звернення хворих за медичною допомогою, часті діагностичні і тактичні помилки, переважно захворюваність працездатного населення.

Цілі вивчення.

Студент повинен вміти:

а) оцінювати скарги хворого, виявляти ранні ознаки захворювання (дисфагію, болі);

б) детально збирати анамнез захворювання, звертаючи особливу увагу на наявність і давність проявів захворювань; можливий зв’язок з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками, попередні звернення за медичною допомогою;

в) виявляти в анамнезі перенесені захворювання, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез;

г) при фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів;

д) оцінювати дані лабораторних та інструментальних (ОАК, ОАМ, рентгенологічних, ФГДС) методів дослідження;

е) самостійно проводити визначати групу крові хворого, виконувати необхідні проби на сумісність переливаемых препаратів крові;

ж) підготувати хворого до методів дослідження (ФГДС, УЗД).

Студент повинен знати:

n захворювання на ранніх стадіях проявляється тільки дисфагією;

n захворювання не має патогномонічною клінічної картини, тому необхідно комплексне обстеження хворого

n захворювання на ранній стадії захворювання можливо встановити, якщо провести ФГДС або рентгенологічні методи дослідження;

n вже при першому зверненні зі скаргами на болі за грудиною можна припустити захворювання стравоходу;

n труднощі своєчасної діагностики обумовлені пізнім зверненням хворих;

n консервативні методи лікування показано лише при початкових проявах захворювання

n оперативному лікуванню підлягають хворі з травмою стравоходу, дивертикулами…;

n несприятливими факторами прогнозу вважаються хворі з ускладненими формами.

IV-A. Базисні знання.

Анатомія стравоходу

Лекції з нормальної анатомії.

Хірургічна анатомія стравоходу

Лекції з топографічної анатомії.

Функції стравоходу

Лекції з фізіології, пропедевтику внутрішніх хвороб.

Порушення функцій стравоходу

Лекції з патологічної фізіології.

Іннервація стравоходу

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

6. Кровопостачання стравоходу

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

Методична розробка кафедри за темою «Захворювання стравоходу «.
1. V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань;

Анатомія стравоходу
Відмінні анатомічні особливості стравоходу
Функції стравоходу
Кровопостачання стравоходу
Іннервація стравоходу
Фізіологія травлення акта

б) за новою темою:

1.Ахалазія стравоходу

2.Діагностика ахалазії стравоходу

3. Класифікація, лікування ахалазії

4. Рефлюкс-езофагіт

5. Діагностика рефлюкс-езофагіту

6. Лікування езофагіту

7. Сторонні тіла стравоходу

8. Ушкодження стравоходу

9. Хімічні опіки

10.Стравохід Берретта

11.Дивертикули

12. Доброякісні пухлини і кісти стравоходу

13.Синдром Меллорі-Вейсс

14.Операції на стравоході

V. Зміст заняття.

Всі захворювання стравоходу в тій чи іншій мірі проявляються порушенням ковтання, болями, печією, іноді кровотечами.

У процесі діагностики необхідно встановити темп розвитку, ступінь вираженості та взаємозв’язок зазначених симптомів.

Ахалазія стравоходу(ахалазія кардії, кадиоспазм – нерозкриття кардії)

1. В анамнезі зазначити:

1.1. Дисфагія розвивається поступово (вроджене недорозвинення або рубцева дегенерація ауэрбаховского сплетення в зоні кардіального відділу стравоходу);

1.1.1. дисфагія посилюється при нервовому збудженні, поспішної їжі і зменшується від різних хитрощів (запивання холодною водою, заковтуванні повітря, фізичної напруги).

1.2. Болі за грудиною (у 60-70%); зникаючі після зригування або проходження їжі в шлунок.

1.3. Можливі: печія, нудота, зригування незміненій їжі, відрижка повітрям, нічний кашель (аспірація!).

1.4. Схуднення, слабкість, стомлюваність.

2. Діагностика.

2.1. При рентгенологічному дослідженні: клиновидне звуження в області нижнього сфінктера стравоходу і супростенотическое розширення з гладкими контурами і рівнем рідини (перевернуте «полум’я свічки»); S-подібна форма стравоходу.

2.2. При фиброэзофагоскопии — кардія воронкоподібна; можливі: гіперемія, ерозії, виразки. Кінець приладу як правило проходить у шлунок.

2.2.1. Обов’язкова біопсія підозрілих ділянок слизової для виключення пухлини і метаплазії Берретта (поява циліндричного епітелію шлункового типу в 30-40 разів збільшує ризик аденокарциноми).

2.3. Ахалазию слід диференціювати з опіковим стенозом (анамнез і відсутність 1.1.1), пухлиною (результати ендоскопії та біопсії).

3. Класифікація (за Петровським Б. В.):

1 стадія — непостійний спазм, розширення стравоходу немає;

2 стадія — постійний спазм, нерізке розширення стравоходу;

3 стадія — стеноз в області кардії і різко виражена дилатація;

4 стадія — подовження і S-подібна деформація, езофагіт.

4. Лікування:на тлі прийому нітратів, антихолінергічних препаратів проводиться балонна кардиодилатация.

4.1. Остання протипоказана при вираженому езофагіті, підвищеної кровоточивості і варикозному розширенні вен стравоходу.

4.1.1. Вона може ускладнитися кровотечею, розривом стравоходу або недостатністю кардії з тяжким рефлюкс-езофагітом.

4.1.2. У разі ускладнень, при неефективності повторної кардиодилатации і в 3-4 стадії показана операція — экстрамукозная кардиомиотомия за Геллеру-Суворової.

Рефлюкс-езофагіт (пептичної езофагіт)

1. В анамнезі зазначити:

1.1. Попередні захворювання шлунка і діафрагми або операції на них, пілоро-дуоденоспазм, ожиріння, запори, склеродермія, що призводять до недостатності кардіального відділу стравоходу.

1.2. Печія, відрижка кислим і болю за грудиною пов’язані з прийомом їжі, нахилом вперед і лежачим положенням.

1.3. Дисфагія, блювання, кровотеча — при виразці і стенозі.

1.4. Кашель по ночах (аспірація!).

2. Діагностика.

2.1. При ендоскопії виявляють 4 стадії: перша — поодинокі ерозії в нижньому відділі стравоходу; друга — зливаються, але не циркулярні; третя — циркулярні; четверта — виразки, стриктури, метаплазія.

2.2. Рентгенологічно як правило виявляється грижа ПІД (див. стандарт «Діафрагмальні грижі») і рефлюкс контрасту з шлунку в стравохід, особливо при дослідженні лежачи.

2.3. При наявності рН-метра виявляється зниження рН в стравоході нижче 4,0.

3. Лікуванняосновного захворювання (грижа ПІД, пілоростеноз та ін).

3.1. Антациди, Н2-блокатори, 0,25% новокаїн.

3.2. Виключити: прийом їжі за 3-4 години до сну, алкоголь і куріння, засоби, що знижують тонус кардії (жири, шоколад, нітрати, кофеїн тощо). Спати з піднятим головним кінцем.

3.4. Антирефлюксні операції показані при грижі ПІД з езофагітом 3-4 стадії, стенозі, кровотечі і синдромі Беррета. Проводиться фундоплікація за Ніссеном.

Сторонні тіла

1. Гострі сторонні тіла частіше затримуються в початковому відділі, а великі, без гострих кутів в місцях звужень (фізіологічних, рубцевих, пухлинних) або дивертикулів і утримуються спазмом стравоходу. Можливі: рання і пізня перфорація (некроз, пролежень).

1.1. Відзначити скарги: дисфагія, біль у відповідній області (за грудиною, у ділянці яремної вирізки, на шиї), регургітація. Часто — відчуття страху, паніка.

1.2. При рентгенконтрастном чужорідне тіло починати з многоосевого рентгенологічного дослідження.

1.3. Эзофагоскопию з видаленням стороннього тіла краще проводити фиброскопом, при неможливості — під наркозом жорстким эзофагоскопом.

1.4. При неможливості эзофагоскопического видалення і ускладненнях — операція эзофаготомия.

Ушкодження стравоходу

1. В анамнезі зазначити: а) блювоту (до 70%), напруга і кашель; б) «ятрогенні» пошкодження при езофагоскопа, бужировании, кардиодилатации, назогастральної інтубації тощо; в) проникаючі поранення шиї, грудної клітки або живота; г) випадкове або навмисне заковтування чужорідних тіл або агресивних рідин.

2.1. При 1.а) (спонтанний розрив стравоходу) і б) (ятрогенный розрив): біль та відчуття стороннього тіла в стравоході, блювання з кров’ю та підшкірна емфізема.

2.2. При 1.в)крім вищевказаного, — виділення слини або прийнятої фарби

2.3. При рентгенологічному дослідженні в обох випадках — емфізема середостіння і затікання водо-розчинної контрасту.

3. Лікування:у всіх випадках заборона ентерального харчування, антибіотикотерапія та інтенсивна корекція гомеостазу.

3.1. Екстрена операція: шийна медиастинотомия за Розумовському, торакотомія справа або лапаротомія при пошкодженні відповідно шийного, грудного або абдомінального стравоходу.

3.1.1. В перші 12 годин можливо ушивання рани і широке дренування; пізніше — тільки дренування флегмони середостіння.

3.1.2. При пораненні стравоходу після ушивання, так і без нього слід поставити спеціальний назогастральний зонд для трансмембранного ранового діалізу (РТМД).

3.2. Тривалість РТМД при успішному перебігу — до 5-7 діб; середостіння дренується до загоєння рани стравоходу, яке підтверджується контрастним рентгенологічним дослідженням.

3.3. У всіх випадках необхідна гастростома для харчування хворого.

Хімічні опіки

1. Загальні положення

1.1. Опіки стравоходу виникають при випадковому або навмисному контакті з агресивними рідинами. Характер і глибина пошкодження залежать від характеру і концентрації агента. Кислоти викликають коагуляційний некроз з утворенням струпа, луги — колликвационный некроз з більш глибоким ураженням.

1.2. Одночасно з місцевими змінами можливі загальні симптоми інтоксикації аж до шоку, печінково-ниркової та поліорганної недостатності.

1.3. Ураження шлунка може бути виражене навіть більше ніж ураження стравоходу і має оцінюватися одночасно.

2. В залежності від агента, ступеня (глибини) ураження і термінів спостерігається різна клінічна картина.

2.1. В гострій стадії (до 5-7 діб):

2.1.1. у найближчі години можливі ознаки токсичного шоку;

2.1.2. через 5-7 годин – токсемія;

2.1.3. біль у роті, горлі, за грудиною, в епігастрії;

2.1.4. дисфагія, гіперсалівація.

2.1.5. При огляді: в ротоглотці набряк і гіперемія і (або) струп, виразка. Езофагоскопія не показана!

2.2. У стадії уявного благополуччя (7-25 діб) дисфагія значно зменшується (відторгнення некрозу). Зберігаються біль, гіперсалівація; місцево з’являються грануляції, а потім — рубцеві зміни виявляються рентгенологічно. Езофагоскопія не показана!

2.2.1. Можливі кровотечі, перфорація з відповідною клінікою.

2.3. У стадії рубцювання і утворення стриктур, яка може тягнутися до року, дисфагія наростає іноді до повної непрохідності разом з аліментарним виснаженням.

2.3.1. При ендоскопії — мляво гранулирующие виразки, рубці, непрохідність стравоходу для ендоскопа.

3. Лікування

3.1. Перша допомогу в перші години: промивання рота і шлунка антидотами (рясне питво і насильницька блювання).

3.2. У перші 2-5 годин в умовах реанімаційного відділення або ПІТ — повторне промивання шлунка за допомогою блювоти.

3.3. Протишокова та дезінтоксикаційна терапія. Відповідно вираженості токсикозу — екстракорпоральна детоксикація.

3.4. Кортикостероїди при декомпенсованому шоку; антигістамінні.

3.5. Рослинні масла пити по 5-10 мл через 2-3 години.

3.6. Оцінити ступінь звуження і його протяжність:

а) перша і друга ступінь — невеликі рубцеві зміни без функціональних розладів.

б) третя – не проходить густа контрастна маса, тверда їжа;

в) четверта – проходить тільки водо-розчинний контраст і вода;

г) п’ята – повна непрохідність навіть для слини.

3.6.1 при стриктуре 1-2 ступеня лікування не потрібно;

3.6.2. при звуженні 3 ступеня проводиться бужування;

3.6 2.1. у разі накладення гастростомы найбільш доцільно ретроградне «безперервне» бужування.

3.6.2.2. Гастростома накладається за Кадер-1.

3.6.2.3. При накладенні гастростомы оцінити ступінь ураження шлунка та можливість його використання для подальшого эзофагопластики. Оцінити останнім для товстої кишки.

3.6.3. при звуженні 4 ступеня з протяжністю до 5 див. показано ретроградне бужування.

3.6.4. звуження 5 мірою і 4-й більш 5 див. вимагає пластики стравоходу.

3.7. Пластика стравоходу краща шлунком.

3.7.1. При неможливості 3.7 (резецированный або деформований шлунок) виконується загрудинний пластика стравоходу правою або лівою половиною товстої кишки (в залежності від характеру кровопостачання).

3.7.2. При неможливості 3.7.1. — виконується тонкокишковій пластику.

Стравохід Берретта. Стан, при якому канал стравоходу вистелений зсередини більшою мірою циліндричним епітелієм, ніж сквамозным, відноситься до набутої патології, яка з’являється у 7-10% хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом і; представляє собою кінцеву стадію природного перебігу цієї хвороби. Стравохід Берретта пов’язують з глибокої механічної недостатністю нижнього сфінктера стравоходу і вираженим впливом кислоти на стравохід.

Типові ускладнення стравоходу Берретта включають освіту,виразок в, сегменті, обмеженому циліндричним епітелієм, формування стриктури і згодом — дисплазії раку. Відзначають схильність до кровотеч, пенетрації або перфорації. За одними оцінками ризик виникнення аденокарциноми становить 1 випадок з 50 захворювань щорічно,лад, іншим — 1 з 400 щорічно, в загальній популяції ризик збільшується в 40раз. Майже у 30% всіх хворих з стравоходом Берретта спостерігають малігнізацію.

Ендоскопічно стравохід Берретта розпізнають за появи слизистрй оболонки шлункового типу, що розповсюджується на 2 см і більше в канал стравоходу. Діагноз повинен бути підтверджений гістологічно.

Хворим, у яких симптоми легко усуваються за допомогою лікарських засобів, для медикаментозної терапії підходять блокатори гістамінових Н₂-рецепторів та омепразол. Однак важко домогтися загоєння виразок і стабілізації стриктур. Медикаментозна терапія не в змозі коригувати знаходиться в основі захворювання механічну недостатність сфінктера, зменшити рефлюкс подщелаченного шлункового соку або запобігти аспірацію. Симптоматичному полегшення може супроводжувати непомітне збільшення пошкодження тканин, в результаті чого продовжується прогресування хвороби. З цієї причини хірургічне лікування рекомендують починати на ранній стадії захворювання.

Оскільки стравохід Берретта є станом, що передує малігнізації, існують переконливі теоретичні передумови для можливості зворотного розвитку причини, складової основу захворювання, і запобігання злоякісного переродження з допомогою хірургічного антирефлюксного лікування. Регресію епітелію Берретта після хірургічного втручання відзначають нечасто. При виявленні на біопсії дисплазії високого ступеня рекомендують проводити екстирпацію стравоходу, так як у 50% таких препаратів виявляється рання стадія інвазивної карциноми.

Дивертикул Ценкера

Глоткової-дивертикули стравоходу Ценкера (Zenker) зазначаються в 0,1% випадків з 20 000 рутинних досліджень з барієм. У класичних випадках вищезазначені дивертикули спостерігаються у літніх чоловіків білої расової групи, захворювання має тенденцію прогресивно збільшуватися з часом. Характерні симптоми включають дисфагію, пов’язану зі спонтанною регургітацією неперетравленого м’якого вмісту, часто який перериває процес їжі або пиття. Дисфагія може бути досить тяжкою, щоб викликати виснаження і сильну втрату маси тіла. Хронічна аспірація і повторна респіраторна інфекція визначають типове поєднання скарг. Діагноз встановлюють за допомогою обстеження, пов’язаного з ковтанням барію. Ендоскопія потенційно небезпечна внаслідок обструкції істинного, просвіту стравоходу і супутнього ризику, перфорації дивертикула.

Відносно низька небезпека крикофарингеальной миотомии, а також миотомии верхнього відділу стравоходу дозволяють розраховувати на дозвіл майже будь-якої проблеми, що виникає у зв’язку з ротоглоточной фазою ковтання. Миотомия може бути виконана під місцевою або загальною анестезією через розріз, уздовж переднього краю лівої грудіноключічно-соскоподібного м’язи. Глотку і шийний відділ стравоходу оголюють з допомогою відтягування грудіноключічно-соскоподібного м’яза і каротидної фасції латерально. Дивертикул ретельно звільняють від лежачого верху ареолярной тканини для оголення його шийки, відразу ж під нижнім фарингеальным констріктор і над крикофарингеальной м’язом. Проведення зонда через крикофарингеальный сфінктер допомагає у розпізнаванні локалізації стриктур. Миотомию проводять з розширенням догори шляхом поділу по 1-2 см нижній м’язи констриктора і вниз, розділяючи крикофарингеальную м’яз і шийний відділ стравоходу до довжини, що становить 4-5 див. Якщо після проведеної миотомии дивертикул все-таки присутня, то він може бути повернений до превертебральной фасції і фіксований постійним швом. При великому дивертикулі повинна бути проведена дивертикулэктомия. Рецидив дивертикула Ценкера з’являється в пізні терміни, ймовірно, тому, що зберігається знаходиться в основі хвороби втрата пластичності шийного відділу стравоходу, якщо не здійснена миотомия.

Дивертикул тіла стравоходу

Найбільш часто дивертикул стравоходу спостерігається у пацієнтів з неспецифічними порушеннями його скоротливої здатності, але відзначені також випадки появи дивертикула разом з усіма первинними розладами скорочувальної функції стравоходу. Порушення скоротливості стравоходу зазвичай діагностують до розвитку дивертикула. Наддіафрагмальние дивертикули виникають з кінцевою третини грудного відділу стравоходу. У класичних випадках вони пов’язані з дифузним спазмом, ахалазії або неспецифічними моторними порушеннями тіла стравоходу.

Коли присутнє поєднання дивертикула з порушеннями скоротливої здатності стравоходу, показана миотомия від дистального простору дивертикула до шлунка, інакше зростає ймовірність розриву по лінії шва. У разі, коли великий дивертикул пов’язаний з хіатальной грижі, його січуть, виробляють миотомию і усунення грижі, так як спостерігають високу частоту розвитку післяопераційного рефлюксу, якщо хірург нехтує останньою операцією.

Дивертикули середнього відділу стравоходу, або тракційні, найбільш часто відзначають у хворих на туберкульоз із залученням в процес медіастинальних лімфатичних вузлів. У даний час .вважають, що деякі дивертикули вищевказаної локалізації також можуть бути обумовлені порушеннями скоротливої здатності стравоходу.

Для більшості дивертикулів середнього відділу стравоходу характерна безсимптомна клінічна картина, в результаті чого захворювання можуть бути пропущені лікарем. Хворі зі скаргами на дисфагію, регургітацію, біль у грудях або аспірацію при виявленні дивертикула повинні бути ретельно обстежені щодо розлади моторної функції стравоходу і отримати відповідне лікування. Показанням для хірургічного втручання є стадія непрацездатності хворого. Якщо встановлено розлад моторної функції стравоходу, повинна бути проведена миотомия.

Доброякісні пухлини і кісти стравоходу

Доброякісні пухлини і кісти стравоходу відносно мало поширені і поділяються на освіти, локалізовані в м’язовій стінці, і на ті, які знаходяться в просвіті стравоходу. Інтрамуральні поразки — це або однорідні пухлини або кісти; найбільш типові лейомиосаркомы. Фіброми, міоми, фіброміоми та липомиомы, ліпоми, нейрофіброми, гемангіоми, остеохондромы, гранулярноклеточные миобластомы і пухлини гломуса відносяться до рідкісних форм. Интралюминальные пухлини — це полипоидные маси або освіти, що ростуть на ніжках, які відбуваються з підслизового шару, розвиваються в просвіт стравоходу і покриті нормальним шаруватим сквамозным епітелієм. Ці пухлини мають багатою васкуляризацією; прикладами служать міксома, миксофиброма, фіброма і фибролипома. Интралюминальные пухлини, що мають ніжку, повинні бути видалені.

Лейоміоми становлять більше 50% всіх доброякісних пухлин стравоходу. Середній вік, при якому відзначається поява лейомиом, 38 років.

Лейоміоми спостерігаються в два рази частіше у чоловіків. Так як ці пухлини походять з гладкої мускулатури, 90% з них локалізовані в нижніх двох третинах стравоходу. У типових випадках лейоміоми — пухлини овальної форми, розташовані интрамурально, що покриває їх слизова оболонка вільно переміщається і має нормальний зовнішній вигляд. Дисфагія і біль належать до найбільш типовим скарг. Кровотеча, обумовлений пухлиною, спостерігається настільки рідко, що при появі у хворого, який має лейомиому стравоходу, кривавої блювоти або мелены слід шукати інші причини цих симптомів.

Рентгенографічне обстеження, пов’язане з прийомом барію, — найефективніший метод для діагностики лейоміоми стравоходу. Рентгенологічною ознакою служить дефект наповнення гладкою, напівмісячної або виступає форми, добре окреслений, який покритий і оточений нормальною слизовою оболонкою. Хірург не повинен проводити біопсію маси, так як збільшується небезпека перфорації слизової оболонки під час проведення хірургічної энуклеации.

Лейоміоми рекомендують видаляти хірургічним шляхом, більшість з них можуть бути видалені за допомогою простого вилущування (энуклеации). Великі пухлини або ті, які втягують шлунково-стравохідний зчленування, можуть вимагати резекції стравоходу.

Кісти стравоходу можуть бути вродженими або набутими. Вроджені кісти вистелені, в цілому або частково, циліндричним циліарних епітелієм респіраторного типу, залозистим епітелієм шлункового типу, сквамозным епітелієм або перехідним епітелієм. Придбані ретенційні кісти з’являються, можливо, завдяки обструкції екскреторних проток залоз стравоходу. Кишкові та бронхогенние кісти найбільш типові і виникають як результат аномалій розвитку під час формування та диференціації нижніх дихальних шляхів, стравоходу та шлунка з передньої кишки.

Кісти варіюють в розмірі і зазвичай розташовані интрамурально в середині нижньої третини стравоходу. Симптоми, властиві кіст, подібні до таких при лейоміомі. Хірургічне висічення є кращим лікуванням, так як зазвичай енуклеація вдається без пошкодження слизової оболонки.

Синдром Меллорі-Вейсс

Цей синдром характеризується гострою кровотечею з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту внаслідок повторної блювоти. Його механізм подібний до такого при спонтанної перфорації стравоходу і полягає в гострому підвищенні рівня внутрішньочеревного тиску при закритому глотці у хворих, які мають хиатальную грижу.

Артеріальний кровотеча при розривах Меллорі—Вейсс може бути масивним. Постановка діагнозу вимагає значної настороженості, коли внаслідок тривалої блювоти або позивів до неї у хворого розвивається кровотеча з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Ендоскопія підтверджує підозру при виявленні одного або більше поздовжніх фісур у слизовій оболонці малого шлуночка, утвореного в результаті грижі.

У більшості хворих кровотеча зупиняється спонтанно або за допомогою проведення консервативного лікування. Тільки іноді може знадобитися хірургічна допомога для припинення крововтрати. Втручання складається з лапаротомії і високою гастротомии зі зшиванням через край лінійного розриву.

Часткова резекція стравоходу

Найкращим способом лікування низько розташованих доброякісних ушкоджень зі збереженою функцією проксимального відділу стравоходу служить інтерпозиція проксимального сегмента ділянки тонкої кишки в грудну клітку і створення первинного анастомозу. При цьому необхідна торакотомія.

Худа кишка — це динамічний трансплантат, сприяє транспорту болюсу, тоді як шлунок і товста кишка функціонують більше як трубопровід.

Заміщення цервікального відділу стравоходу, незважаючи на його зберігся дистальний відділ, іноді показано при малігнізації цервікального відділу стравоходу або ділянок голови і шиї, а також після вживання їдких речовин. Вільна пересадка ділянки тонкої кишки в область шиї стає життєвим вибором і в більшості випадків приносить успіх.

Рреконструктивные операції після повної эзофагэктомии

Звичайно, неможливо очікувати, щоб після проведення эзофагогастрэктомии ділянки шлунка та товстої кишки, мобілізовані в грудну клітку, функціонували б так само добре, як природний стравохід. Вибір між цими органами визначають декілька факторів, таких як адекватність їх кровопостачання і довжина резецируемого стравоходу, яка детермінує можливість створення анастомозу. При залученні в патологічний процес шлунка його протяжність, прийнятна для заміщення стравоходу, може виявитися недостатньою. Захворювання, пов’язане з наявністю дивертикула, невиявлена карцинома або коліт служать протипоказаннями для використання товстої кишки.

VII. Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг особливу увагу звертати дисфагію, печію.

Збираючи анамнез захворювання, особливу увагу звертати спадковість.

У віддаленому анамнезі виявляти перенесені захворювання, оцінювати спосіб життя і умови праці, збирати дієтичний і сімейний анамнез.

При фізикальному обстеженні звертати увагу на стан шкірних покривів, периферичних лімфовузлів, інтоксикації

При виявленні ознак захворювання пищеводаследует вдаватися до додатковим лабораторним і інструментальним методам діагностики (ОАК, ОАМ, ФГДС, рентгенологічних).

VIII. Ситуаційні задачі.

1.Хвора, 27 років, поступив в клініку зі скаргами на болі в епігастральній області, нудоту, блювоту з домішками крові. Протягом 3 годин зазначав блювоту, після чого з’явилися болі в епігастрії і блювота з домішкою крові. Пульс – 82 уд за хвилину, АТ – 100/65 мм рт.ст., температура тіла – 37,2 градусів. При пальпації в епігастральній ділянці визначається незначна болючість. Симптоми подразнення очеревини не виявлено.

Ваш попередній діагноз? З якими захворюваннями слід проводити диференційний діагноз? Яким чином можна уточнити діагноз?

Еталон відповіді. З урахуванням віку хворого, анамнезу захворювання, наявності клініки шлунково-кишкової кровотечі можна запідозрити у хворого синдром Маллорі-Вейса або виразку 12 палої кишки з явищами кровотечі. Для уточнення діагнозу слід провести в терміновому порядку ФГДС. При більш вірогідний діагноз “синдром Маллорі-Вейса” показана консервативна терапія.

2. Хвора, 27 років, поступив в клініку зі скаргами на болі в епігастральній області, нудоту, блювоту. 3 дні тому випадково випив кислоту, після чого з’явилися болі в епігастрії і блювота. Пульс – 82 уд за хвилину, АТ – 110/65 мм рт.ст., температура тіла 37,4 градусів. При пальпації в епігастральній ділянці визначається незначна болючість. Симптоми подразнення очеревини не виявлено.

Еталон відповіді. З анамнезу захворювання можна припустити у хворого опік стравоходу. Лікування: перші 2-5 годин в умовах реанімаційного відділення промивання шлунка, протишокова та дезінтоксикаційна терапія (відповідно вираженості токсикозу — екстракорпоральна детоксикація), кортикостероїди при декомпенсованому шоку; антигістамінні, рослинні масла пити по 5-10 мл через 2-3 години. У пізньому періоді оцінити ступінь звуження і його довжина.