ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Фізіологія серцево-судинної системи при вагітності
Частота виявлення хвороб серця у вагітних коливається від 0,4 до 4,1%, а частота серйозних захворювань серця, що ускладнюють перебіг вагітності, становить приблизно 1%. Протягом кількох останніх десятиліть етіологія захворювань серця змінилася: стався зсув від захворювань, що є слідством ревматизму, захворювань переважно спадкового походження. Материнська смертність серед пацієнтів із захворюваннями серця в даний час є рідкістю, проте в деяких випадках ризик смерті вагітної досить високий (Додаток 1, 2).
Важливо відзначити, що у всіх пацієнтів з захворюваннями серця вагітність не зменшує очікувану тривалість життя і не обтяжує перебіг захворювання після її закінчення.
Зміни при нормальній вагітності, які можуть бути прийняті за ознаки захворювання серця:
систолічний шум, що має функціональне походження;
гіпервентиляція і посилення дихання, яке інколи нагадує задишку;
поодинокі передсердні та шлуночкові екстрасистоли;
набряки, головним чином, на ногах, які спостерігаються в другій половині вагітності;
ЕКГ: патологія сегмента ST і зубця Т (в 3 відведенні і aVF), зміщення електричної осі вліво, уповільнення предсердножелудочковой провідності;
Ехокг: збільшення внутрішніх розмірів всіх камер серця, невелика регургітація через клапани, зростання фракції викиду, невеликий випіт у порожнину перикарда.
Фізіологічні зміни, що наступають під час вагітності, які можуть ускладнити плин наявних захворювань серця і підвищувати ризик материнської захворюваності і смертності:
Загальна кількість рідини в тілі збільшується на 6-8 літрів з-за затримки додаткових 500-900 мкэкв натрію. Як наслідок зростає обсяг плазми: на 50% при одноплодовій вагітності, досягаючи максимуму до 32 тижнів.
Серцевий викид до кінця другого триместру збільшується на 30-50% в порівнянні з показниками до вагітності, а частота пульсу – на 10-15 уд/хв.
Систолічний і діастолічний артеріальний тиск знижується до мінімуму в 24-28 тижнів: систолічний – на 5-10 мм, діастолічний – на 10-15 мм рт. ст., відновлюючись до вихідних значень до кінця вагітності або залишаючись дещо нижче (20%).
Знижується колоїдне онкотичного тиск плазми і интерстиция, збільшується гідростатичний тиск в капілярах, що підвищує схильність до набряків. Важливо відзначити, що найбільш низьких значень колоїдне онкотичного тиск плазми досягає через 6-16 годин після пологів.
Наслідки для плода у вагітних з захворюваннями серця:
Найбільш частими ускладненнями є затримка росту плода і недонашивание.
При високому ризику затримки росту плода показано УЗД в III триместрі з інтервалами 2-4 тижні. Проведення тестів антенатальної діагностики рекомендується з 32-34 тижнів, а при важкому стані матері і раніше.
Загальна перинатальна смертність істотно не перевищує таку в загальній популяції.
Новонароджений має підвищений ризик вад серця. Частота коливається від 0 до 10% у залежності від виду вади. При наявності вади у плода в половині випадків він відповідає вад у матері. Ризик вади у новонародженого підвищується при наявності вроджених вад серця у родичів першої лінії (Додаток 3).
Критерії для діагностики вад серця у вагітних
Скарги: задишка, особливо у вертикальному положенні, нічний кашель, кровохаркання, непритомність, біль у грудях.
Клінічні дані:
діастолічний, пресистолічний, гучний, грубий систолічний або постійний серцевий шум;
розщеплення другого тону;
безспірне розширення серця;
ціаноз;
тяжка аритмія;
пальці у формі «барабанних паличок»;
набухання шийних вен.
Ступінь вираженості серцевої недостатності може бути класифікована за функціональними можливостями серцево-судинної системи, оцінюваним стосовно повсякденному житті і роботі (Нью-Йоркська Асоціація Серця):
Клас I (ПК 0)
Немає обмеження рухової активності. Додаткова фізичне навантаження не викликає ознак серцевої недостатності, тобто органічні захворювання серця, що протікають безсимптомно.
Клас II (НК I)
Легке обмеження фізичної активності. Додаткова фізичне навантаження (миття підлог, підйом по сходах, швидка ходьба) призводять до появи ознак серцевої недостатності.
Клас III (ПК IIa)
Значне обмеження фізичної активності. Комфорт в спокої. Легке фізичне навантаження (звичайна домашня робота, підняття на один проліт сходів) призводить до появи ознак серцевої недостатності.
Клас IV (ПК IIb — III)
Неможливість переносити будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту. Симптоми серцевої недостатності з’являються в спокої і посилюються при легкому фізичному навантаженні.
Примітка: в дужках вказані стадії порушення кровообігу по Н.Д. Стражеско — В. Х. Василенко, приблизно збігаються із зазначеними функціональними класами.
Загальні принципи ведення вагітних з захворюваннями серця
Пріоритетом є здоров’я матері, але робиться все можливе для збереження життя і здоров’я плода. Більше 90% пацієнтів належать до I та II функціональних класів, пов’язаних із сприятливим результатом вагітності. До 85% всіх випадків материнської смертності відзначається в групі пацієнтів з III і IV функціональним класом.
Таблиця 1. Результати вагітності в залежності від класу захворювання
| Результати | Клас захворювання | |||
| I | II | III | IV | |
| Материнська смертність | 0,1% | 0,3% | 5,5% | 6,0% |
| Перинатальна смертність | не збільшується | 12% | 30% з абортами | |
Фактори ризику, що визначають імовірність ускладнень при вагітності:
функціональний клас III-IV або ціаноз;
звуження вихідного тракту лівого шлуночка – стеноз клапанів аорти із зменшенням площі отвору менше 1,5 см2; мітральний стеноз з зменшенням площі отвору менше 2 см2;
дисфункція міокарда: фракція викиду менше 40%, наявність рестриктивної або гіпертрофічній кардіоміопатії;
анамнез аритмії: симптомная брадиаритмия або тахіаритмія, що вимагає медикаментозного лікування;
анамнез ускладнень серцевих захворювань.
При відсутності зазначених факторів ризику лише 3% пацієнтів мають ускладнення захворювання серця, при наявності одного фактору ускладнення спостерігаються у 30% пацієнтів, при наявності двох і більше факторів – у 66%.
Вагітність абсолютно протипоказана і має бути перервана при деяких особливо небезпечних захворюваннях (дилатаційна кардіоміопатія, первинна легенева гіпертензія, синдром Ейзенменгера, синдром Марфана з розширенням кореня аорти). У першому триместрі показано одномоментне спорожнення матки хірургічним шляхом, у другому – застосування простагландинів.
Хірургічне лікування захворювань серця, хоча і можливо, зазвичай не рекомендується під час вагітності, його краще відкласти на період після пологів. При високому ризику материнської смертності доцільно вирішити питання про переривання вагітності.
Хірургічне лікування захворювань серця при вагітності:
Операції на серці у вагітних в цілому не підвищують існуючий ризик материнської смертності, але збільшують частоту передчасних пологів.
Смертність плодів може досягати 10-30% із-за особливостей штучного кровообігу: непульсирующего кровотоку і гіпотермії.
По можливості операції слід проводити без штучного кровообігу і гіпотермії. Материнська смертність при цьому досягає 6-9%.
При неможливості уникнути штучного кровообігу, його слід проводити в умовах нормотермії при високому обсязі і тиску кровотоку. По можливості операцію слід відкласти до третього триместру вагітності, коли ризик для плода істотно знижується.
Досвід ведення вагітності і родів після пересадки серця обмежений: у половини пацієнтів розвивається артеріальна гіпертензія, у половини відбуваються передчасні пологи, у кожної п’ятої з’являються симптоми відторгнення трансплантанта. Материнської смертності не відзначено.
Пологи слід вести при положенні роділлі на боці щоб уникнути компресії нижньої порожнистої вени, що веде до артеріальної гіпотензії. При необхідності проводиться моніторне запис ЕКГ, але катетеризація легеневої артерії проводиться лише в особливих випадках при високому ризику материнської смертності. Необхідно ретельне спостереження за станом плода.
Операція кесаревого розтину можлива тільки при наявності акушерських показань. У ряді випадків уникнути небезпечних коливань артеріального тиску при потугах показано застосування акушерських щипців.
Розвиток бактеріального ендокардиту при відсутності ускладнень в пологах малоймовірно, а його профілактика введенням антибіотиків в пологах при захворюваннях серця не є рутинною процедурою і показана лише при високій ймовірності бактеріємії (Додаток 4,5). При відсутності ускладнень в пологах частота позитивних результатів бактеріологічного дослідження крові становить 1-5%. При лікуванні зубів частота бактеріємії досягає 60-90%.
Ретельний контроль водного балансу продовжується і після пологів: у перші 24-72 години відбуваються значні межтканевые переміщення рідини, а серцева недостатність у більшості випадків розвивається в післяпологовому періоді. Слід звернути увагу на пацієнтів з відсутністю значного зростання діурезу. Корисна пульсова оксиметрия в моніторному режимі: падіння сатурації крові киснем часто вказує на початок набряку легень.
Слід пам’ятати!
При операції кесаревого розтину матково-плацентарний коло кровообігу ліквідується одномоментно, в системний кровотік при цьому додатково надходить близько 800 – 1000 мл крові. Виникає «гемодинамічний удар», що приводить до перевантаження малого кола кровообігу і набряку легенів.
У пологах з кожною сутичкою відбувається поступове надходження крові з матково-плацентарного кола кровообігу в системний кровотік, тому навантаження на серцево-судинну систему при консервативному розродженні більш рівномірна і ризик декомпенсації функції серця менше.
Клас I і II
Пацієнтці можна виношувати вагітність, однак вона повинна постійно пам’ятати про ознаки розвивається серцевої недостатності (задишка, серцебиття, тахікардія, нічний кашель, швидке збільшення маси тіла), яка зустрічається при даних функціональних класах з частотою до 6%.
А. Рекомендації пренатального спостереження
Необхідний 10-годинний нічний відпочинок і відпочинок після кожного прийому їжі.
Протипоказана важка робота. Можливий легкий працю, краще в домашніх умовах. Куріння забороняється.
Обмеження споживання кухонної солі (до 2 г/добу) для попередження затримки рідини (тільки для класу II).
Для попередження анемії, що веде до значного збільшення хвилинного об’єму серця, призначення препаратів заліза в профілактичній дозі (1 таблетка на день будь-якого препарату заліза і фолієвої кислоти (0,2-0,4 мг/добу). Рекомендований рівень гемоглобіну 120 г/л і більше.
Уникати контакту з особами, які хворіють респіраторними інфекціями. Рекомендується вакцинація проти пневмококової інфекції та грип.
Своєчасна діагностика і активне лікування інфекційних захворювань (профілактика бактеріального ендокардиту). Всі мікробні інфекції (пневмонія, пієлонефрит) вимагають негайної госпіталізації та лікування внутрішньовенним введенням антибіотиків.
Рекомендується контроль стану плода методом КТГ з 32 тижнів, «серійне» УЗД в II половині вагітності кожні 3-4 тижні,
Серед тих, що вижили новонароджених частота вроджених аномалій розвитку відповідає такої у загальній популяції.
Захворюваність новонароджених підвищена за рахунок недоношеності і затримки росту плода (тільки для класу II).
При ознаках загрози недонашивание утримуватися від застосування бета-адреноміметиків, альтернатива — сульфат магнію, антипростагландины (НПЗЗ).
Ст. Застійна серцева недостатність
Основним ускладненням під час вагітності у хворих з захворюванням серця є розвиток декомпенсації, що призводить до застійної серцевої недостатності (ЗСН), початок якої може бути поступовим і малопомітним.
Тому краще, щоб при кожному допологовому відвідуванні вагітну оглядав і акушер, і кардіолог. Якщо це неможливо, то хвора повинна бути консультирована кардіологом найближчим часом після звернення в жіночу консультацію, а потім відвідувати його раз в місяць на протязі всієї вагітності.
Ознаки і симптоми ЗСН
кашель з хрипами при аускультації;
неможливість виконувати звичайну домашню роботу;
посилення задишки при навантаженні;
поява тахікардії більше 100 уд/хв.
Лікування ЗСН (див. розділ про ведення вагітних, що відносяться до функціонального Класу III).
C. Госпіталізація
Показанням для госпіталізації може бути поява ознак ЗСС, зокрема стійке прискорення пульсу більше 100 уд/хв, що вимагає обов’язкового його визначення при кожному відвідуванні жіночої консультації.
При відсутності ускладнень звичайна передпологова госпіталізація.
D. Пологи
В пологах, також як і у здорових вагітних, хвилинний об’єм серця зростає на 15-20% і відразу після пологів ще на 10-20%. Зростання артеріального тиску в пологах становить близько 10%. Стан гемодинаміки, що було до вагітності, відновлюється через 4-6 тижнів після пологів.
Породілля повинна знаходитись у ліжку в напівлежачому положенні або на лівому боці. У другому періоді пологів положення роділлі на спині з притиснутими до живота стегнами може призводити до збільшення внутрішньо-судинного об’єму на 500 мл, що може сприяти розвитку серцевої недостатності.
Інвазивна оцінка центральної гемодинаміки не є обов’язковою. Необхідний моніторинг частоти пульсу і дихання. Частота пульсу >100 або частота дихання >24 в хвилину є ознаками серцевої недостатності. Необхідний електронний моніторинг стану плода (КТГ).
Адекватне знеболення.
При відсутності протипоказань (див. у розділах, що стосуються конкретних захворювань серця) можлива епідуральна анестезія, яка знижує периферичний судинний опір, підвищує ємність венозного русла, зменшує коливання величини серцевого викиду і дозволяє проводити операцію накладання акушерських щипців. Важливо остерігатися гіпотензії, так як вона може бути причиною зміни напрямку кровотоку у жінок з кардиальным шунтом, напрямних кров в обхід легенів.
Для попередження гіпотензії слід використовувати положення роділлі на лівому боці, можливо повільне в/в введення рідини. Якщо цього недостатньо, використовуються адренергіческіх стимулятори: дофамін (сін: допамін, интропин) в/50 мг у 250 мл фізіологічного розчину, починаючи вливання зі швидкістю 175 мкг/хв і поступово збільшуючи дозу до 300 мкг/хв; метараминол (сін: арамин) 10 мг в 250 мл фіз. розчину або 5% декстрози. Темп інфузії визначається рівнем АТ.
Примітка: ефедрин не рекомендується через надмірне підвищення ЧСС. Добутамін (сін: добутрекс) 10 мг/кг/хв використовується в ургентних ситуаціях при серцевій недостатності без гіпотензії.
Розродження
Кращий варіант — вагінальні пологи, що почалися самостійно, так як материнська захворюваність і смертність менше при вагінальному розродженні, ніж при кесаревому розтині. Родостимуляції не збільшує ризику пологів.
Кесарів розтин проводиться тільки по акушерським показаннями, як правило, під епідуральної анестезією. Допустимим варіантом анестезіологічного посібника є ендотрахеальний наркоз із застосуванням тіопенталу, сукцинилхолина, закису азоту та вмістом кисню у вдихуваній суміші не менше 30%.
Важливо запам’ятати: розродження саме по собі не обов’язково поліпшує стан матері. Більш того, особливо небезпечно екстрене розродження шляхом операції кесаревого розтину.
Серцева недостатність
Перед пологами або до повного розкриття шийки матки:
Лікування серцевої недостатності, звичайним проявом якої у вагітних і породіль буває набряк легенів, гіпоксія і гіпотензія повинно бути проведено раніше будь-яких спроб до розродження. Навіть якщо плід, у зв’язку із серцевою недостатністю у матері, відчуває важкий дистрес, розродження, здійснене до проведення ефективної терапії буде піддавати мати серйозної небезпеки.
Лікування набряку легкого
Кисень через маску. Фовлеровская позиція.
Морфін (вазодилатація і зниження задишки): 5 мг в/в, при відсутності гіпотензії через 15 хв ще 10 мг в/в.
Швидка дигіталізація. Внутрішньовенно насичує доза дигоксину 0,5-1,0 мг: перша ін’єкція 0,25-0,5 мг, потім кожні 3-4 год по 0,25 мг. Дигіталізація проводиться під контролем ЕКГ, на тлі введення розчинів, що містять калій.
Запам’ятайте: необхідно ясно представляти патофізіологічні процеси, що лежать в основі серцевої недостатності. Емпіричне лікування вкрай небезпечно: лікування діуретиками і бета-блокаторами рятівне при мітральному стенозі смертельно небезпечно при аортальному стенозі.
Після повного розкриття шийки матки:
Необхідно швидке розродження за допомогою акушерських щипців для виключення змін гемодинаміки при потугах у 2-му періоді пологів.
E. Післяпологовий період
Додатковий приріст внутрішньосудинного об’єму після виключення матково-плацентарного кровотоку може бути причиною серцевої недостатності у жінок, що перебувають на межі компенсації.
Звичайна крововтрата (близько 600 мл в першу годину після пологів) є чинником, що знижує ступінь наростання об’єму крові і серцевого викиду. Крововтрата, яка перевищує цей обсяг, призводить до додаткових порушень гемодинаміки.
Для контролю гіпотонічного кровотечі рекомендується в/в краплинне введення окситоцину. Застосування алкалоїдів ріжків краще уникати (підйом АТ та ЦВТ).
У післяпологовому періоді при стабільному стані пацієнта для профілактики венозного стазу рекомендується раннє вставання і носіння еластичних панчох (бинтування ніг).
Профілактика гострого бактеріального ендокардиту не є рутинною процедурою і проводиться за показаннями (Додатки 4,5).
Клас III
Кожна третя вагітна з пороком серця, що відноситься до III-го функціонального класу, має декомпенсацію під час вагітності.
A. Пренатальне спостереження
Як правило, потрібні часті госпіталізації, іноді тривалі з дотриманням постільного режиму. Якщо пацієнтка не може або не хоче тривалий час дотримувати постільного режиму, доцільно обговорити необхідність аборту.
Переривання вагітності повинно бути здійснено у I-му триместрі, оскільки після цього терміну переривання вагітності будь-яким способом представляє таку ж небезпеку, як і пологи в строк або близькі до терміну.
Тривалість госпіталізації залежить від ефективності лікування і, ні при яких умовах, вагітну не можна виписувати з стаціонару до тих пір, поки вона не перейде в I або II функціональний клас.
B. Застійна серцева недостатність
Основою терапії ЗСС є серцеві глікозиди в стандартних дозах (таблиця 2). Лікування ударними дозами слід залишити для невідкладних станів, коли очікувана користь терапії перевищує пов’язану з нею небезпеку.
При невеликій задишці і набряках зазвичай досить постільного режиму, дигоксину та обмеження солі.
При серцевої недостатності у більшості хворих можна призначати Дигоксин (Ланоксин, Давоксин, Ланоксикапс) у підтримуючій дозі без попереднього насичення. При застосуванні Дигітоксину (Кристодигин) її використання обов’язково, оскільки стабільна концентрація на терапевтичному рівні при використанні підтримуючої дози встановлюється тільки через місяць.
Таблиця 2. Дозування і схеми застосування серцевих глікозидів
| Препарат | Всередину | ||
| Швидке насичення (за 24 години) | Повільне насичення | Підтримуючі дози | |
| Дигоксин | 0,5 мг, потім 0,25 мг через 4 години до загальної дози не більше 2,0 мг | 0,125-0,5 мг щодня | 0,125-0,5 мг |
| Дигітоксин | 0,8 мг, потім по 0,2 мг через 6-8 годин протягом 2-3 днів | 0,1-0,2 мг 1-3 рази в день до загальної дози 1,2-1,8 мг | 0,1 мг щодня |
Серцеві глікозиди не слід використовувати для профілактичного лікування.
Призначення серцевих глікозидів протипоказане:
при шлуночкових формах тахікардії (може виникнути фібриляція);
при неповній формі атріовентрикулярної блокади (може виникнути повна);
при аортальних стенозах (збільшується утруднення відтоку);
при ізольованих мітральних стенозах, не ускладнених миготливою аритмією;
у хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією та іншими захворюваннями, при яких не порушена систолічна функція, а явища серцевої недостатності зумовлені порушенням діастолічної функції, серцеві глікозиди будуть неефективними і слід уникати їх застосування, за винятком випадків, коли розвивається миготлива аритмія.
С. Виражені порушення ритму
Аритмії, що призводять до декомпенсації, зазвичай відносяться до суправентрикулярным (передсердна тахікардія, фібриляція і мерехтіння передсердь) і частіше зустрічаються при ревматичних ураженнях серця. Пароксизмальна передсердна тахікардія зазвичай пов’язана з мітральним стенозом. Декомпенсація обумовлена тим, що висока частота серцевих скорочень заважає адекватному наповнення кров’ю лівого шлуночка (лікування див. у розділі «Аритмії у вагітних»).
D. Пологи
Спосіб розродження — піхвовий, оскільки пацієнти з важкими захворюваннями серця погано переносять великі хірургічні втручання, в тому числі кесарів розтин.
Другий період пологів коротшає за допомогою акушерських щипців.
Клас IV
Вагітні, що відносяться до цього функціонального класу, зазвичай потребують лікування з приводу серцевої недостатності під час вагітності, в пологах та в післяпологовому періоді. Зазвичай вони госпіталізуються на всю вагітність до розродження.
Розродження будь-яким способом дає високий відсоток материнської смертності, тому доцільно обговорити необхідність аборту.
Окремі захворювання
Шум в серці
Частота при вагітності досягає 90%. Типово буває «м’яким», вислуховується в ранню і середню систолу з максимальною інтенсивністю по лівій межі грудини, і далі над аортою і легеневою артерією. Причина: зростання внутрішньосудинного об’єму і серцевого викиду.
У 90% випадків ехокардіографічне дослідження показує нормальну анатомічну структуру і функціональний стан серця.
Голосний і тривалий систолічний шум вказує на ризик серцевої патології, а пізній систолічний, пансистолический і діастолічний шум не можуть бути нормою і потребують подальшого обстеження.
