Ю. Н.Беленков, В. Ю. Мареев
НДІ кардіології ім. А. Л. М’ясникова РК НВК Моз РФ, Москва Від імені координаційного комітету Російської частини дослідження IMPROVEMENT HF
В останню декаду ХХ століття проблеми хронічної серцевої недостатності (ХСН) приділялося підвищену увагу, по-перше, у зв’язку з швидким зростанням числа випадків декомпенсації серцевої діяльності і, по-друге, із-за суттєвої зміни і оновлення поглядів на принципи лікування ХСН.
Насамперед, істотно зросла частка хворих із початковою, помірною декомпенсацією, яка при несвоєчасному початку лікування переходить у важкі і невиліковні форми. Крім того, постійно збільшується питома вага тих пацієнтів, у яких ХСН розвивається при сохранном серцевому викиді. Це так звані випадки діастолічної серцевої недостатності, що має особливості перебігу та труднощі в терапії. Це ставить перед сьогоднішнім лікарем (кардіологом або терапевтом) завдання сучасної і правильної діагностики ХСН. Зокрема, важливу роль набуває застосування і правильне осмислення результатів основного методу, що дозволяє проводити гемодинамічну діагностику хворих з підозрою на наявність симптомів серцевої недостатності, — ехокардіографії.
Рис. 1. Карта Росії із зазначенням регіонів, що беруть участь в дослідженні IMPROVEMENT HF.
Рис. 2. Які симптоми найбільш характерні у хворих з ХСН? Зіставлення думки російський лікарів-терапевтів з реальною практикою (дослідження IMPROVEMENT HF).
Не менше значення при своєчасній діагностиці ХСН має і найбільш ранній і найбільш правильний початок ефективного лікування цього синдрому. Результати численних контрольованих клінічних досліджень, що проводилися з дотриманням принципів «медицини, заснованої на доказах», висунули на перший план в лікуванні ХСН нейрогормональную розвантаження із застосуванням, насамперед, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ) і, в другу чергу блокаторів бета-адренорецепторів (БАБ). Саме комбіноване призначення препаратів цих двох груп виглядає, з точки зору світової спільноти і, зокрема Європейського товариства кардіологів (ЄОК), найбільш оптимальним способом терапії хворих з ХСН. Безумовно, зберегли свої позиції як сечогінні препарати, так і серцеві глікозиди, останні особливо при миготливій аритмії. Новий імпульс отримало застосування невисоких доз антагоністів альдостерону спільно з ИАПФ у важких хворих з декомпенсацією.
Табл. 1. Передбачувана частота призначення основних препаратів для лікування ХСН дільничними терапевтами Росії
| Препарат |
Застосовую завжди |
Застосовую у більшості |
Сума |
|||
| Область | Місто | Область | Місто | Область | Місто | |
| 1. Діуретики |
38,8 |
16,3 |
38,8 |
55,1 |
77,6 |
71,4 |
| 2. ИАПФ |
16,3 |
32,7 |
38,8 |
49,0 |
55,1 |
81,7 |
| 3. Глікозиди |
18,4 |
26,5 |
26,5 |
30,6 |
44,9 |
57,1 |
| 4. Нітрати |
12,2 |
6,1 |
32,6 |
34,7 |
44,8 |
40,8 |
| 5. БМКК |
8,1 |
8,1 |
16,3 |
30,6 |
24,4 |
38,7 |
| Першого покоління |
6,1 |
2,0 |
12,2 |
8,2 |
18,3 |
10,2 |
| Длительнодейств. |
2,0 |
6,1 |
4,1 |
22,4 |
6,1 |
28,5 |
| 6. БАБ |
2,0 |
0 |
14,3 |
18,4 |
16,3 |
18,4 |
Рис. 3. Які препарати покращують клінічні симптоми ХСН, на думку європейських лікарів-терапевтів (дослідження IMPROVEMENT HF)
З іншого боку, доцільність застосування інших нейрогормональных модуляторів (антагоністів рецепторів до ангіотензину II) вимагає подальшого уточнення (див. більш докладно статтю В. Ю. Мареева в цьому номері журналу). З іншого боку, деякі препарати, наприклад, блокатори повільних кальцієвих каналів (БМКК), в тому числі і довгостроково діючі дигидроперидины, довели свою неефективність в лікуванні власне декомпенсації.
Рис. 4. Які препарати поліпшують прогноз хворих з ХСН, на думку європейських лікарів-терапевтів (дослідження IMPROVEMENT HF)
Рис. 5. Реальна частота призначення основних засобів лікування ХСН російськими дільничними терапевтами (дослідження IMPROVEMENT HF)
Рис. 6. Хто був ініціатором початку лікування ИАПФ хворих з ХСН (російська частина исследованияIMPROVEMENT HF)
Рис. 7. Досягнення «середньотерапевтичних доз ИАПФ в реальній клінічній практиці (за матеріалами дослідження IMPROVEMENT HF)
Американською асоціацією серця спільно з Американською колегією кардіологів та ЄОК створені рекомендації з діагностики та лікування ХСН, що враховують всі результати останніх клінічних досліджень. Однак справжньою проблемою сьогоднішньої кардіології є своєчасне доведення цих рекомендацій до практичних лікарів. На думку директора Інституту серця, легенів і крові США C. Lenfaunt, «на жаль, знання і досягнення кардіологів в лікуванні артеріальної гіпертонії (і ХСН) дуже слабо затребувані практикою, в той час як тільки доведення цих …. принципів до лікарів первинної ланки дозволить досягти соціальних і економічних вигод незрівнянно більших, ніж дослідження нових, часто дуже дорогих методів лікування» (1998).
Тому основною метою цієї статті є аналіз того, як використовуються результати наукових розробок в реальній практиці дільничних терапевтів, які працюють у Росії. Для вирішення цього завдання ми звернулися до результатів першого етапу дослідження IMPROVEMENT HF (поліпшення в лікуванні і діагностиці ХСН), що проводилося в 14 країнах Європи, в тому числі і в Росії, за підтримки фармацевтичної групи Серв’є.
Організація дослідження IMPROVEMENT HF
Докладно характеристика, цілі та завдання дослідження IMPROVEMENT HF були викладені в періодичній літературі раніше, тому обмежимося найважливішими моментами.
Основними завданнями першого етапу є визначення того, як лікарі-терапевти уявляють собі принципи діагностики та лікування ХСН. Потім передбачалося перевірити здійснення цих уявлень на практиці. У цьому складався перший етап дослідження, який був закінчений до початку 2000 р., і результати були повідомлені на Європейській конференції з серцевої недостатності у червні 2000 р. Саме підбиттю підсумків першого етапу дослідження IMPROVEMENT HF і присвячена ця стаття.
Керівником проекту від ЄОК є проф. Д. Клиланд (J. G. F. Clealand) з Великобританії. Національний координатор програми в Росії директор НДІ кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК Моз РФ акад. РАМН Ю. Н.Беленков [в оргкомітет увійшли також проф. В. Ю. Мареев (НДІ кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК Моз РФ), Представництво АТ “Лабораторії Серв’є” (Франція)].
У дослідженні взяли участь такі Європейські країни: Бельгія, Великобританія, Угорщина, Німеччина, Іспанія, Італія, Польща, Португалія, Росія, Туреччина, Франція, Чехія, Швейцарія, Швеція.
За умовами, в кожній з країн-учасниць (у тому числі і в Росії) були визначені 10 регіонів (5 міських і 5 сільських), в яких комп’ютер випадково зі списків реальних практикуючих лікарів-терапевтів визначив по 10 осіб, які увійшли до дослідження. Ці лікарі заповнили спеціальні опитувальники про те, як вони розуміють проблеми діагностики та лікування ХСН. Потім незалежна комісія перевірила історії хвороби пацієнтів з ХСН, яких лікували ці дільничні терапевти. Це дозволило об’єктивно оцінити ступінь знань лікарів-терапевтів про діагностиці та лікуванні ХСН та застосування цих знань на практиці. Результати цього дослідження стали першим в історії російської кардіології зверненням до реальної практиці лікування ХСН.
На рис. 1 представлена карта Російської Федерації, на якій темними кружками позначені 5 міських районів РФ, які взяли участь у дослідженні IMPROVEMENT HF, а прозорими – 5 сільських. Регіональними координаторами, що чинять виключно важливу допомогу у проведенні цього дослідження, в кожному з регіонів україни (в алфавітному порядку) є:
Проф. Бондарєва З. М. (Новосибірськ), д-р. Вольпе С. Л. (Бійськ), канд. мед. наук Кечеджиева Ц. Р. (Ставропольський край), проф. Недогода С. В. (Волгоградська область), проф. Поздняков Ю. М. (Московська область), канд. мед. наук Резник В. І. (Єкатеринбург), д-р мед. наук Фомін В. П. (Нижній Новгород), проф. Терентьєв В. П. (Ростов-на-Дону), проф. Шабров А. В.(Санкт-Петербург), д-р Шапіро І. А. (Хабаровський край).
Усього в дослідженні взяли участь 1363 терапевтів з Європи, з них 98 російських (49 міських, з них 91,8% жінок і 49 сільських, з них 85,7% жінок). За кількістю лікарів жіночої статі Росія з неймовірним відривом зайняла перше місце в списку 14 країн Європи.
Молодше 30 років виявилися лише 4,1% сільських лікарів і 6,1% міських; у віці 30-40 років – 22,4 та 40,8% відповідно (для міста це найчастіша вікова категорія); у віці 40-50 років – 44,9% сільських терапевтів (самий «типовий» вік) і 36,7% міських; у віці 50-60 років – 18,4 і 14,3% відповідно і старше 60 років – 10,2% терапевтів у сільській місцевості та в 5 разів менше (2,0%) в місті. Однак ми можемо констатувати, що в найбільш активному віковому діапазоні 30-50 років виявилися більш 2/3 сільських і понад 3/4 міських терапевтів. При цьому лікарі в сільській місцевості були на декаду старше і частіше продовжували працювати у пенсійному віці.
Всього в дослідження в Росії були включені (перевірено історій хвороби) 900 хворих з ХСН. З них у 811 була зафіксована виражена декомпенсація (більша, ніж I функціональний клас – ФК – ХСН). При цьому розподіл по тяжкості ХСН становило 9,1% хворих з легкою (I ФК) декомпенсацією, 45,7% з помірною (II ФК), 38,4% – з вираженою (ІІІ ФК) і 6% з важкою (IV ФК). У 0,8% встановити вираженість ХСН не вдалося. Середній вік пацієнтів склав 64,7 (22-95) років. За цим показником Росія зайняла друге місце з кінця (після Туреччини). Однак і в інших країнах колишнього «східного блоку» – Польщі, Чехії, Словаччини (досліджених разом) і Угорщині – хворі з ХСН у середньому були «молодше» 70 років, в той час як у всіх країнах Західної Європи середній вік хворих більше 70 років, досягаючи максимуму в Швеції (78 років). Це відображає реальну різницю в тривалості життя в різних країнах Європи.
У середньому пацієнти з ХСН були оглянуті лікарями 7,84 рази і піддані 1033 госпіталізацій (1,54 у розрахунку на 1 пацієнта). Результати дослідження наведені у двох розділах (діагностика з ехокардіографії і лікування), в яких зіставлено теоретичні уявлення лікарів і результати, отримані на практиці.
Як ми діагностуємо ХСН у реальному житті?
Симптоми, що характеризують наявність ХСН
Природно, першим і найбільш очевидним є питання про те, які клінічні симптоми свідчать про те, що у хворого є ХСН? Лікарям-терапевтам була запропонована спеціальна анкета, в якій вони зазначили головні та характерні з їх точки зору ознаки декомпенсації (рис. 2, темні стовпчики).
Як видно, головними ознаками декомпенсації серцевої діяльності, на думку не менше 50% практикуючих лікарів, були (у порядку убування значимості): задишка, набряки, серцебиття, положення ортопное, хрипи в легенях, втомлюваність, кашель, наявність III тону, підвищений венозний тиск).
На тому ж рис. 2 світлими стовпчиками показана реальна зустрічальність цих симптомів на практиці. Як видно, дійсно, задишка виявилася найбільш частим симптомом ХСН. Проте другим, недооціненим клінічною ознакою була підвищена стомлюваність, вже при помірних навантаженнях, що зустрічалася майже на 20% частіше (94,3%), ніж це припускали терапевти. Третім симптомом виявилося серцебиття. Дещо меншу роль відігравало наявність набряків, які зустрічалися на 25% рідше ніж припускали доктора.
Частота зустрічальності інших симптомів, як видно з рис. 2,
була нижче 50% і не мала вирішального значення в діагностиці ХСН. Особливо це стосується ортопное, третього, на думку терапевтів, симптоми ХСН, який в реальній практиці зустрічався на 56% рідше і передбачуваного (28%), і хрипів у легенях (38,6%). Цілком природно, так як це лише симптоми, що далеко зайшла, фінальної стадії ХСН, яка мала місце максимум (якщо об’єднати всіх пацієнтів з III–IV ФК) у 41,3% хворих молодше 70 років і 48,3% пацієнтів більш старшого віку.
У дослідженні в цілому (враховуючи результати всіх 14 країн) ті ж чотири симптоми: задишка, втомлюваність, наявність набряків гомілок і серцебиття визначали розвиток ХСН. Порівняно з Російськими даними лише набряки і серцебиття помінялися місцями. Так само як і російські, європейські терапевти недооцінили роль такого симптому, як стомлюваність, поставивши його на шосте місце за значимістю і переоцінили роль хрипів у легенях і ортопное. Низька зустрічальність таких ознак декомпенсації, як підвищений венозний тиск і наявність III тону, може бути пояснено не зовсім простий для дільничних терапевтів виявленням цих ознак.
Визначення тяжкості ХСН (питання класифікації)
Дуже близько до розуміння клінічних проявів декомпенсації знаходиться і визначення тяжкості ХСН. При всій складності і делікатність цього питання для Росії, понад 65 років використовує класифікацію В. Х. Василенко Н.Д.Стражеско, необхідно визнати, що весь світ, хочемо ми цього чи ні, переходить на застосування функціональної класифікації ХСН, запропонованої Нью-Йоркською асоціацією серця. Використання цієї класифікації рекомендує і ЄОК, членом якого є і Всеросійське наукове товариство кардіологів (ВНОК). Якщо ми хочемо розуміти лікарів інших країн та бути понятими, «залізна завіса» у вигляді агресивного несприйняття функціональної класифікації ХСН повинен бути зруйнований. Мова йде не про заміну класифікації В. Х. Василенко–Н.Д.Стражеска, а про застосування на практиці визначення ФК тяжкості декомпенсації. Більш докладно це питання розглядалося на сторінках журналу “Серцева недостатність” (“3, 2000 та 1, 2001).
У цій статті ми можемо лише констатувати незадовільний стан із застосуванням цієї класифікації на практиці. З міських дільничних терапевтів застосовують на практиці Нью-Йоркську класифікацію 30,6% (що трохи нижче, ніж в Європі, – 35,7%), а серед сільських – лише 10,6%. Однак можна виокремити і позитивний момент – знайомі з принципами цієї класифікації переважна більшість міських терапевтів (85,7%) і більше половини сільських (57,1%). Це означає, що, на словах не приймаючи цю класифікацію, викладачі Вузів і ФПК викладають її слухачам і запровадити в практику роботи російських лікарів функціональну класифікацію ХСН не становить великої праці.
Гемодинамічна характеристика ХСН (використання на практиці методу ехокардіографії)
Наступним найважливішим моментом стала характеристика гемодинамічних змін при ХСН. Головним у цьому плані було питання про те, наскільки часто лікарі-терапевти будуть використовувати ехокардіографію в якості одного з основних методів діагностики ХСН? З’ясувалося, що лише 44,6% дільничних терапевтів в Європі в 1999 р. хотіли застосувати цей метод у всіх пацієнтів з підозрою на ХСН. Російські міські терапевти виявилися більш «просунутими» і хотіли бачити дані ехокардіографії в якості основного методу діагностики в 59,3%, сільські – на 38,8% і в цілому по Росії – 49,1%.
Цікаві дані були отримані при оцінці дійсного стану речей. Серед російських хворих, які увійшли в дослідження, ехокардіографія була виконана 92,1% хворих молодше і 91,1% пацієнтів старше 70 років(!). Однак при цьому у 32,5% хворих молодше 70 років і у 44,3% старше результати дослідження взагалі не були відомі лікарям. У підсумку наявність якої-небудь патології було виявлено лише у 54,3% хворих молодше 70 років і у 33% старше цього віку(!). Вимірювання ж фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка – основного показника насосної функції серця – було здійснено лише у 33,4% хворих молодше 70 років, які пройшли ехокардіографію, і у 19,4% пацієнтів більш старшого віку. Цікаво, що з тих хворих, у яких була виміряна ФВ, вона виявилася вище 40% (тобто практично не зниженою) у 84,8% пацієнтів молодше і 92,5% хворих старше 70 років. Це говорить про наростання ролі діастолічної дисфункції серед хворих з ХСН. Тому ЄОК разом з усією кардіологічної громадськістю наполегливо рекомендує розмежування систолічною та діастолічною ХСН у клінічній практиці. Яка ж ситуація з розумінням цієї проблеми дільничними терапевтами?
Серед європейських терапевтів менше половини (46,1%) знають різниці між систолічною та діастолічною ХСН і застосовують їх на практиці. Не знають про такі відмінності 32% опитаних, і 21,9% лікарів взагалі не розуміли, про що йде мова. Майже аналогічні цифри отримані і в Росії знають про гемодинамічних і клінічних відмінності між систолічною та діастолічною ХСН 46% лікарів-терапевтів (53,1% міських і 38,8 % сільських), не знають – 31,7% (32,7% в місті і 30,6% на селі) і не розуміють, про що йде мова, – 22,4% лікарів (14,3% міських і 30,6% сільських). Незважаючи на те що на загальноєвропейському рівні Росія виглядає цілком благополучно, справжню інформованість про гемодинамічних типах ХСН слід визнати дуже слабкою.
Недостатнє знання концепції породило кілька важкопоясненних відповідей дільничних лікарів. Так, на питання про те, які препарати найбільш показані хворим з діастолічною дисфункцією, було дано відповідь – ИАПФ, діуретики, серцеві глікозиди (?) і нітрати (?). А БАБ поступилися одну позицію блокаторів повільних кальцієвих каналів (БМКК). Слід нагадати, що ні БМКК, ні нітрати не є засобами лікування жодної з форм ХСН, а серцеві глікозиди показано якраз при систолічної формі декомпенсації. При цьому 86,7% дільничних терапевтів у Росії вважають, що можна поліпшити клінічний перебіг діастолічною ХСН і 69,4% сподіваються поліпшити і прогноз (виживаність таких пацієнтів.
Укладаючи цей розділ, слід зробити висновок, що практикуючі лікарі в основному правильно орієнтуються у клінічних симптомах декомпенсації, але, на жаль, далеко не на висоті в гемодинамічної характеристиці різних форм ХСН і погано використовують дані ехокардіографії для діагностики ХСН, навіть у тих випадках, коли це дослідження вже виконано.
Як ми лікуємо ХСН у реальній практиці?
Теоретичні уявлення терапевтів про лікування ХСН
Безумовно, всі результати дослідження IMPROVEMENT HF, що стосуються терапії хворих з декомпенсацією серцевої діяльності неможливо проаналізувати в рамках однієї статті (маються на увазі цікаві відмінності по лікуванню хворих з легкою, помірною і тяжкою ХСН, старше і молодше 70 років, міськими і сільськими дільничними терапевтами), тому ми сконцентруємося на тому, як теоретичні уявлення лікарів втілилися в реальній практиці лікування хворих з вираженою ХСН (> I ФК).
Як ми вже відзначали, дослідження IMPROVEMENT HF спочатку з’ясовувало теоретичні уявлення лікарів про правильність лікування ХСН, а потім перевіряло, як ці уявлення реалізувалися на практиці.
В табл. 1 демонструються вистави дільничних терапевтів в Росії про те, якими препаратами потрібно лікувати ХСН. Усім їм було поставлено питання, що стосується передбачуваної частоти призначення шести найбільш популярних класів кардіологічних препаратів. Відповідь міг бути: застосовую завжди, або більшості хворих, або часто або рідко, або вибірково, або ніколи. У цій таблиці ми привели частоту перших двох відповідей (завжди або більшості), так як сума цих цифр відображає реальне прагнення дільничних терапевтів лікувати ХСН тим чи іншим ліками.
Як видно з табл. 1, подання дільничних терапевтів про принципи лікування ХСН вельми далекі від сучасних рекомендацій ЄОК. У списку найбільш показаних препаратів ИАПФ займають другу сходинку, хоча є безперечними лідерами в лікуванні декомпенсації в першій декаді XXI століття і рекомендовані всім хворим з ХСН. Якщо переважна більшість міських терапевтів (81,7%) вже переконана в ефективності цих препаратів, то серед сільських дільничних лікарів лише трохи більше половини (55,1) вважають ИАПФ першим засобом лікування ХСН і вони поступаються за популярністю діуретиків. У середньому 74,5% терапевтів Росії припускають застосовувати діуретики та 68,4% ИАПФ в якості основних засобів лікування ХСН.
Третю сходинку займають серцеві глікозиди, причому відгомони сумнівів в їх ефективності зробили свою справу і популярність цього класу ліків знизилася і в набагато більшій мірі серед сільських дільничних терапевтів. Частково це може бути пов’язано з боязню ускладнень (глікозидній інтоксикації), хоча при виконанні сучасних рекомендацій по застосуванню тільки малих (до 0,25 мг/добу) доз дигоксину хворим з ХСН ризик ускладнень істотно знижується. У середньому серцеві глікозиди відносять до обов’язкових засобів лікування ХСН 51% дільничних терапевтів.
Ситуація з БАБ виглядає набагато гірше. Лише 16,3 сільських і 18,4% міських терапевтів відносять ці препарати до числа основних засобів лікування ХСН. Це ніяк не відповідає прямим рекомендацій ЄОК та світової медичної спільноти.
Парадоксальною на цьому тлі виглядає ситуація з двома іншими класами ліків, які ніяк не відносяться до числа препаратів, показаних для лікування ХСН — нітратами і БМКК.
Нітрати не відносяться до засобів лікування ХСН і повинні застосовуватися тільки симптоматично при супутній стенокардії,
коли очевидно, що саме ці препарати блокують больовий синдром. Нітрати не покращують прогнозу хворих з ХСН, а за даними відділу захворювань міокарда та серцевої недостатності НДІ кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК Моз РФ, іноді і знижують тривалість життя декомпенсованих хворих, насамперед при клапанних вадах серця. Тим не менш у багатьох терапевтів зберігся ознака призначення нітратів (часто в малих дозах, без урахування розвитку толерантності до цих ліків) тільки за наявності діагнозу ІХС, який до того ж дуже часто виглядає сумнівним і не має чіткого інструментального підтвердження. У результаті, як видно з табл. 1, більше 40% терапевтів відносять нітрати до препаратів для лікування ХСН.
БМКК, включаючи і длительнодействующие дигидроперидиновые препарати протипоказані для лікування ХСН, не покращують прогнозу хворих і погіршують перебіг хвороби за рахунок активації нейрогормонов, посилення затримки рідини в організмі. Більш того, навіть при призначенні пацієнтам з артеріальною гіпертонією ці препарати можуть підвищувати ризик розвитку інфаркту міокарда та серцевої недостатності. Тим не менше майже чверть сільських дільничних терапевтів (24,4%) і майже 40% міських продовжують використовувати БМКК в лікуванні декомпенсації (в середньому 31,55% терапевтів). Більш того, 18,5% сільських і 10,2% міських терапевтів все ще віддають перевагу препаратів першого покоління, читай «всенародно улюбленому» коринфару, або нифедипину, короткої дії, який взагалі не рекомендується ні в яких випадках, крім необхідності гострого зниження АТ при гіпертонічних кризах і відсутності інших можливостей знизити тиск.
Наведені цифри свідчать про дуже важливому висновку: незважаючи на проведення великої кількості бездоганних з точки зору медицини доказів досліджень, що дозволяють точно визначити показання та протипоказання до лікування того чи іншого серцево-судинного захворювання (в нашому випадку ХСН), ці дані слабо затребувані, пізно і не повністю сприймаються лікарями першої лінії – дільничними терапевтами, а значить не застосовуються на практиці.
Для ілюстрації цього сумного висновку, характерного для всіх країн Європи, що беруть участь в дослідженні IMPROVEMENT HF, наведемо результати відповідей всіх 1363 дільничних терапевтів (в тому числі і російських) на питання: які парепараты покращують симптоми ХСН і які покращують прогноз. На рис.3 представлені підсумки відповіді на перше з цих питань. Чорними стовпчиками зазначені групи препаратів, достовірно поліпшують симптоматику, а сірими – ті, які подібними властивостями не володіють.
Перші чотири позиції не викликають сумнівів – на них розташувалися ИАПФ, діуретики, серцеві глікозиди та альдактон. Далі йдуть нітрати – 70,8% терапевтів вважають, що ці ліки покращують симптоми ХСН (!). Виникає питання – які? Якщо повернутися до першої частини нашої статті, то можна згадати, що головними симптомами ХСН самі ж терапевти вважають задишку (не плутати з задухою при навантаженні як з еквівалентом стенокардії), стомлюваність, серцебиття і затримку рідини в організмі. На перші три симптоми нітрати не діють, знижуючи тиск, ускладнюють успішне призначення сечогінних і ИАПФ, а набряковий синдром можуть навіть збільшувати.
А от БАБ зайняли в цьому списку сьоме місце, хоча їх здатність зменшувати тахікардію і збільшувати переносимість фізичних навантажень, здавалося б, не повинно викликати сумнівів.
Відразу за БАБ йдуть БМКК, які, на думку 46,6% терапевтів, покращують клініку ХСН. І це стосується препаратів, які довели в контрольованих дослідженнях свою здатність в 1,5 рази підвищувати затримку рідини в організмі і ризик розвитку набряку легенів (!). Крім того, навіть найкращі з представників цього класу (наприклад, амлодипін) знижують АТ і збільшують ЧСС, що невигідно для хворих з ХСН.
Останні три позиції займають препарати, які безпосередньо на симптоми ХСН не впливають, але відносяться до ефективних засобів вторинної профілактики коронарної хвороби серця і тромбоемболій. Слід лише зазначити, що поєднання аспірину з ИАПФ при лікуванні декомпенсації не відноситься до вигідною комбінації, так як за рахунок блокади активності циклооксегиназы і синтезу вазодилатирующих простаноидов навіть малі дози аспірину значно послаблюють ефекти ИАПФ. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда і мають симптоми ХСН, вигідніше поєднувати ИАПФ з іншими антиагрегантами (клопідогрель, тиклопідин) або непрямими антикоагулянтами.
На рис 4, показано відповіді на питання про те, які препарати можуть поліпшувати прогноз пацієнтів саме з ХСН. Знову чорним виділені ті препарати, для яких доведена здатність покращувати прогноз при ХСН, сірим — ті, для яких це не доведено. Крім того, заштрихованными стовпчиками відзначені ті препарати, які покращують прогноз, але не при ХСН, що тільки збивало дільничних терапевтів з пантелику.
Так, між ИАПФ, БАБ і альдактоном, що повністю відповідає концепції ЄОК, вклинився аспірин, доцільність призначення якого хворим з ХСН викликає сумніву, про що ми вже говорили. Близько половини дільничних терапевтів вважають, що діуретики і серцеві глікозиди поліпшують прогноз хворих з ХСН, хоча ці препарати, міцно входять в число п’яти основних класів лікування ХСН, тільки зменшують симптоми декомпенсації, що, до речі сказати, дуже немало.
Приємно, що в цьому списку нітрати і БМКК зайняли останні місця, однак понад 30% терапевтів впевнені в здатності цих препаратів продовжувати життя пацієнтам з ХСН. Абсолютна химера. Як вже говорилося вище, нітрати і БМКК не покращують прогнозу і не усувають симптомів ХСН, тому проти їх застосування у декомпенсованих хворих повинна вестися непримиренна боротьба.
Подивимося, що ж вийшло на практиці, у що вилилися теоретичні уявлення дільничних терапевтів, коли вони почали лікувати реальних хворих з ХСН?
Лікування ХСН у реальній практиці дільничних терапевтів
У цьому розділі ми торкнемося реальної практики і сконцентруємо увагу на призначення п’яти основних класів лікарських засобів та їх комбінацій, рекомендованих до застосування ЄОК. Результати лікування хворих з ХСН Російськими терапевтами представлені на рис. 5.
Як видно, найбільш призначається групою препаратів, як і припускали самі дільничні терапевти, коли заповнювали анкети на розуміння проблеми ХСН, виявилися діуретики, призначені 84,6% декомпенсованих пацієнтів. Ця цифра виявилася на 10,1% вище тієї, що початково передбачалося. Якщо згадати наведені вище дані про те, що 90,1% хворих, які увійшли в дослідження, мали клінічно виражену ХСН (> I ФК), то стає зрозумілим такий високий відсоток застосування сечогінних препаратів. Єдиним кардинальним відзнакою Росії від решти Європи стала характеристика застосовуваних діуретиків. У Росії фуросемід призначали в 1,6 рази частіше, ніж тіазидні препарати, в той час як в інших країнах дещо частіше використовували саме тіазидні сечогінні. Це свідчить про те, що терапевти в нашій країні забули, що діуретики для пацієнта з ХСН — це не благо, а сувора необхідність. Не дотримується принцип застосування слабкішого з ефективних у даного конкретного хворого діуретика. Звідси і зростання числа завзятих, рефрактерних до лікування набряків, так як терапевти, починаючи лікування з найпотужнішого сечогінний, не залишають «препаратів резерву».
На другому місці, як і передбачалося, виявилося призначення ИАПФ, вироблене 71,2% хворих, що на 2,8% вище, ніж обіцялося. Ця цифра (71,2%) викликає повагу і показує, що Російські терапевти розділили (з колегами з Великобританії) третє місце за частотою призначення ИАПФ, поступившись лише терапевтів з Угорщини та Італії. Це ще раз підтверджує, що якщо чогось і бракує нашій медицині, то це не відсутність знань і клінічного мислення. Однак при всьому хорошому рівні російських терапевтів у порівнянні з їх європейськими колегами слід зазначити, що до ідеалу ще далеко. В практиці необхідно дотримуватись принципу: ИАПФ показані всім хворим з ХСН та їх непризначення свідомо скорочує шанси пацієнта на життя.
При аналізі препаратів групи ИАПФ, які застосовували дільничні терапевти, з’ясувалося, що лідируючі позиції продовжують займати «класичні» препарати: еналаприл (47,5%) і каптоприл (41,8%). На всі інші препарати, з яких найбільш відомі периндоприл і фозиноприл, припадає лише 10,7% реальних призначень. Ці результати важко коментувати, так як хоча теоретично ИАПФ нових поколінь мають переваги перед класичними» препаратами, на практиці цієї різниці поки майже ніхто не підтвердив. Тому можна радіти самому факту призначення дільничними терапевтами ИАПФ для лікування ХСН.
Ще один найважливіший питання стосовно ИАПФ для лікування ХСН – хто починає лікування цими препаратами? Іншими словами, достатньо ініціативи проявляють дільничні доктора або їм необхідна допомога, порада фахівця? Відповідь на це питання наведено на рис.6. Як видно, в 39,3% випадків терапевти брали на себе вирішення питання про призначення ИАПФ. За цим показником росіяни поступилися лише колегам з Німеччини і Польщі, опинившись нарівні з Угорщиною і Швейцарією і обійшовши інші 9 Європейських країн. До цього необхідно додати, що в 5,5% випадків ініціатором початку терапії ИАПФ був інший дільничний терапевт, що збільшує «відсоток самостійності» до 44,8%. Це майже відповідає показникам такого початку лікування, виробленого фахівцями-кардіологами (46,
9%).
Визнаючи високу (хоча і недостатню) частоту призначення ИАПФ європейськими і, зокрема, російськими терапевтами не можна обійти увагою питання про дозах призначуваних препаратів. Як відомо, здатність ИАПФ покращувати прогноз пацієнтів з ХСН була доведена для високих і надвисоких» доз (до 40 мг еналаприлу та до 150 мг каптоприлу). Тому вимога сьогодення – це спроба (розумна і спостережлива, при врахуванні можливих побічних реакцій) поступового підвищення дози ИАПФ до рекомендованої. Природно, цікаво було проаналізувати, які дози ИАПФ призначають європейські терапевти у своїй повсякденній практиці? Ці відомості для п’яти найбільш популярним ИАПФ представлені на рис.7. У якості «середньотерапевтичних» були обрані дози препаратів, які довели свою ефективність і складові 1/2 від максимально рекомендованих. Для периндоприлу – 4 мг 1 раз на день, для раміприлу – 5 мг 2 рази на день, для еналаприлу – 10 мг 2 рази на день, для лізиноприлу – 20 мг 1 раз на день і для каптоприлу – 25 мг 3 рази на день. Як видно з рис. 7, раміприл на практиці застосовується менш ніж половинній дозі. Для каптоприлу, еналаприлу та лізиноприлу досягається 2/3 від «среднетерапевтической» дозування, а периндоприл має перевагу перед усіма цими ліками, так як використовується в реальній практиці майже у рекомендованій дозі – 3,6 мг, що становить 90% від оптимуму.
Перевагами периндоприлу є:
Вкрай рідкісне розвиток «гіпотензії на першу дозу препарату, що дозволяє в більшості випадків починати лікування з початкової дози 2 мг. Слід нагадати, що доцільно зменшення стартової дози препарату до 1 мг у хворих, що мають гіпотонію та історію колапсів на застосування судинорозширювальних засобів. Проте біологічні закони єдині для всіх представників класу ИАПФ. Як безпечний периндоприл, а у хворих з початково низьким АТ і небезпекою колапсу його доза (як і будь-якого іншого ИАПФ) повинна бути знижена. При лікуванні конкретного пацієнта безпека повинна бути не менш важливою метою, ніж ефективність, і лікар не повинен про це забувати.
Так чи інакше, оптимальна доза периндоприлу (4 мг) досягається в один, максимум два кроки, у той час як для інших ИАПФ — у 3-4.
Нарешті, периндоприл зручно застосовувати 1 раз на добу завдяки тривалому і плавному ефекту, що особливо важливо при проведенні тривалої підтримуючої терапії.
На третьому місці за частотою призначення російськими терапевтами виявилися БАБ, рекомендовані 38,2% пацієнтів. За цим показником Росія розділила 8-9-е місця з 14 країн Європи, причому в Швеції, Угорщини і Польщі частота призначення БАБ вже перевищила 50%. Однак слід зазначити, що розуміння доцільності лікування ХСН за допомогою БАБ постійно зростає. Теоретично лише близько 17% вітчизняних терапевтів назвали цей клас ліків в числі основних засобів лікування декомпенсації, а на практиці їх використовували на 21% частіше. Проте в кожній бочці меду є ложка дьогтю, в даному випадку це те, які БАБ використовували наші терапевти. Найчастіше призначали гідрофільний кардіоселективний препарат атенолол (57,0%) та пропранолол (36,9% хворих). На всі інші БАБ довелося лише 5,1% випадків, з них 3,6% – на метопролол. Хочеться нагадати, що ефективність атенололу та пропранололу у лікуванні ХСН не доведена. Крім того, пропранолол необхідно призначати не рідше 4 разів на добу, що, як правило, не робиться. Тому можна ще раз закликати дільничних лікарів до переходу на сучасні БАБ, які довели свою здатність покращувати прогноз при ХСН. Це стосується, насамперед, бісопрололу, метопрололу уповільненого вивільнення та карведилолу. Більшу активність мають проявляти терапевти і самостійності призначення БАБ хворим з ХСН. Поки лише у 36,4% випадків вони самі почали лікування і у 55,9% пацієнтів для цього потрібна була консультація кардіолога.
У підсумку найбільш виправдана і рекомендована ЄОК комбінація ИАПФ + БАБ вітчизняні терапевти використовували у 27,2% пацієнтів, що відповідає 6-8-го місця серед 14 європейських країн.
Четверте місце по частоті застосування зайняли серцеві глікозиди, призначені лише 38,0% хворих з ХСН. В наявності ситуація, зворотна БАБ. Серцеві глікозиди були використані дільничними терапевтами на 13% рідше, ніж варто було б, виходячи з теоретичних уявлень. Тим не менш, незважаючи на деяке охолодження до глікозидів, частота їх призначення російськими терапевтами відповідала 4-5-го місця. Набагато частіше глікозиди застосовували лише в Туреччині, Італії та Іспанії. Однак загальноєвропейська ситуація вимагає коментарів. На початку 90-х років, після провалу низки досліджень з негликозидными интропными засобами в США почалася кампанія про можливий негативний вплив серцевих глікозидів на прогноз пацієнтів з ХСН, особливо при постінфарктному кардіосклерозі і синусовом ритмі. Однак по завершенні дослідження DIG (1996-97 рр..), яке довело, що навіть при синусовом ритмі дигоксин не погіршує прогноз хворих з ХСН, приводячи при цьому до поліпшення перебігу захворювання, американські кардіологи зробили поворот на 180 градусів. Сьогодні в Америці глікозиди в малих дозах (до 0,25 мг/добу) застосовують майже 90% декомпенсованих хворих. В Європі ж ситуація протилежна і, всупереч даним «медицини доказів», призначення глікозидів продовжує зменшуватися. Тому завдання сьогоднішнього дня переконати російських терапевтів корисності призначення глікозидів (звичайно додатково до ИАПФ, діуретиків і, в ряді випадків, БАБ і в малих дозах) хворим з ХСН. Дигоксин, безумовно, показаний у всіх випадках ХСН, що протікає з миготливою аритмією і багатьом хворим з синусовим ритмом, особливо при зниженою ФВ лівого шлуночка. Алгоритми лікування ХСН докладно представлені в журналі “Серцева недостатність”, “1, 2001.
Крім того, на рис.5 показана частота призначення альдактона – останнього з основних препаратів для лікування декомпенсації. Вітчизняні терапевти, як видно, призначали його рідко – лише у 14,7% хворих з ХСН і лише 10,6% спільно з ИАПФ. Мабуть, у свідомості терапевтів вкоренилася рекомендація не застосовувати альдактон разом з ИАПФ з-за боязні гіперкаліємії. Однак і ця ситуація складна для контролю, так як цілком можливо, в частині випадків препарат призначали короткочасно у високих дозах для подолання декомпенсації. Сьогодні ж мова йде про тривалому призначенні малих доз альдактона (до 50 мг/добу) додатково до ИАПФ з метою блокади процесів ремоделювання серця та поліпшення прогнозу хворих. При рідкісному призначення альдактона щонайменше дивним виглядає використання більш ніж у 9% хворих інших калійзберігаючих діуретиків, кажучи іншими словами – триампура. Якщо вже лікар вирішується на комбіноване застосування ИАПФ і триампура, що заважає перейти до набагато більш виправданою комбінації ИАПФ + гіпотіазид + альдактон?
Така, в основних рисах, реальна картина лікування ХСН вітчизняними терапевтами в кінці ХХ століття.
Уроки дослідження IMPROVEMENT HF
1. Вперше в російській кардіології отримана реальна картина того, як діагностують і лікують ХСН дільничні лікарі.
2. Стало очевидно, що незважаючи на нелегкі економічні, соціальні і психологічні умови, російські терапевти принаймні не поступаються колегам з інших країн за розуміння проблем діагностики та лікування ХСН.
3. Приклад цілеспрямованої навчальної кампанії по застосуванню ИАПФ, дала очевидні плоди, змушує переходити до ще більш активних форм просвітницької діяльності. Підсумки великих досліджень повинні як можна більш швидко, професійно і, головне, без спотворень доноситися до лікарів первинної ланки. У цьому вбачається одна з головних цілей Товариства фахівців з серцевої недостатності
4. Основними завданнями сьогодні є:
більш широке і свідоме застосування ехокардіографії в діагностиці ХСН, що дозволить перейти до гемодинамічної характеристиці пацієнтів з ХСН (систолічна і діастолічна форми) і, відповідно, до диференційованого лікування;
продовження навчання з використання ИАПФ як основного засобу лікування декомпенсації у всіх декомпенсованих хворих, в тому числі і препаратів останніх генерацій;
кампанія з більш цілеспрямованому і правильному застосуванню сучасних БАБ в комплексному лікуванні ХСН;
реабілітація серцевих глікозидів (застосовуються в малих дозах), особливо для хворих з миготливою аритмією;
активна пропаганда недоцільність застосування нітратів і небезпеки призначення БМКК у хворих з ХСН.
Другий етап програми IMPROVEMENT HF, що проводиться в даний час, як раз і передбачає навчання дільничних терапевтів по тій програмі, яка тезисно викладено в статті. У 2001 р. нові незалежні комісії перевірять інші історії хвороби хворих з ХСН, які діагностували та лікували всі ті ж терапевти після проведених навчальних циклів. Отримані результати, які ми всі чекаємо з нетерпінням, покажуть, наскільки правильним був обраний шлях і наскільки легко можна поліпшити практику діагностики та лікування ХСН вже на початку нового XXI століття.
