СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

Тема: «ІВНЕОРГАННИЕ ЗАОЧЕРЕВИННІ ПУХЛИНИ»

 

 

Методичну розробку

склав Ю. Я. ЧАЙКОВСЬКИЙ

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

 

Тема: «Івнеорганние заочеревинні пухлини»

 

Тривалість заняття – 5 годин

1. 1. План проведення заняття

№ п/п	Етапи заняття	Місце проведення	Час
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	Навчальна кімната	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих кирируемых	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	Навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	Навчальна палата	20 хв.
8	Тестовий контроль занять	Навчальна палата	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	Навчальна палата	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	Навчальна палата	5 хв.

 

2.Мотивація

Первинні івнеорганние заочеревинні пухлини являють собою новоутворення, які розвиваються з жирової і сполучної тканини, судин, фасцій, нервів, симпатичної нервової тканини, а також з ембріональних елементах, розташованих в заочеревинному просторі.

Первинна діагностика і диференціальна діагностика складна і проводиться, перш за все, з новоутвореннями печінки і підшлункової залози (Ст. Д. Федоров, В. о. Цвіркун, 1996).

Первинні івнеорганние пухлини зустрічаються у 0,03 – 0,3% всіх онкологічних хворих (Pact, Tabah, 1954; Ktoeril P., et.al. 2003; Elroy D., Kursh, 1999).

Вони відрізняються великою різноманітністю морфології і різні за генезом, частіше бувають злоякісними, рідко дають метастази. Результати лікування не можна вважати задовільними.

3. Цілі вивчення

Студент повинен вміти:

а) оцінювати скарги хворого на збільшення обсягу живота, наявність невизначених болю в різних зонах, втрату маси тіла. На жаль патогмоничных скарг і симптомів у діагностиці внебрюшинных неорганных пухлин немає;

б) анамнестичні дані мають значення тільки в цілях уточнення раніше виконаних діагностичних та лікувальних маніпуляцій;

в) фізикальне обстеження не може привести до ранньої діагностики зазначених пухлин. При наявності пальпуємій заочеревинної пухлини її розміри вже досить великі. Дані об’єктивного обстеження можуть встановити різні порушення в роботі інших органів і систем у зв’язку з розташуванням заочеревинної пухлини.

г) в діагностиці внеорганных заочеревинних пухлин найбільше значення мають наступні методи дослідження: ультразвукове сканування, магнітний резонанс, комп’ютерна томографія. При виявленні пухлини можливо провести прицільну пункційну біопсію під контролем УЗД або КТ.

Студент повинен знати:

— захворювання на ранніх стадіях, як правило, не проявляється. Діагноз грунтується на визначенні пальпуємій пухлини, на підставі порушення функцій інших органів у зв’язку із здавленням їх заочеревинної пухлиною; іноді є «знахідкою» при проведенні обстеження з приводу захворювань інших органів. Завданням комплексного клінічного обстеження є діагностика пухлини, визначення ступеня інвазії її, можливість малігнізації та гістологічну будову тканини, наявність чи відсутність метастазів. В результаті обстеження вирішуються питання про необхідність і можливості повного чи часткового видалення пухлини; у разі, якщо пухлина злоякісна, то визначається необхідність до – і післяопераційного променевого або хіміотерапевтичного впливу.

4. БАЗИСНІ ЗНАННЯ

1. Анатомія заочеревинного простору.

2. Хірургічна і топографічна анатомія органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

3. Анатомія великих судин і нервових стовбурів, розташовані в заочеревинному просторі.

4. Морфологічні особливості пухлин заочеревинного простору.

Література по темі:

— Івнеорганние заочеревинні пухлини. Ст. Л. Черкас, Е. О. Ковалевський, Ю. Н.Соловйов. – Изд. «Медицина», — М., — 1976.

— В. Д. Феддюков, В. о. Цвіркун Диференціальна діагностика новотвори заочеревинного простору, печінки та підшлункової залози// Аннали хірургії гепатології, 1996. Т. 1, с. 8 – 14.

— Методичні рекомендації по темі: «Заочеревинні неорганные пухлини».

5. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ

— анатомія заочеревинного простору;

— взаємовідносини органів черевної порожнини і заочеревинного простору;

— можливі клінічні прояви при виникненні і зростанні заочеревинних пухлин;

— прояви захворювань;

— класифікацію заочеревинних пухлин;

— симптоматологія і клініка ускладнених форм пухлин заочеревинного простору;

— диференційна діагностика;

— показання до хірургічного лікування;

— особливості хірургічного лікування пухлин заочеревинного простору;

— можливості променевого та хіміотерапевтичного впливу;

— прогноз лікування.

6. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

а). Анатомія заочеревинного простору складна, вимагає додаткового викладу. Заочеревинний простір обмежений парієтальної очеревиною спереду, ззаду – внутрішньочеревною фасцією, що покриває задню стінку порожнини живота; зверху – діафрагмою і місцем переходу очеревини на органи (печінку, шлунок, селезінку), з боків – перегином парієтального листка очеревини з бічною стінкою живота на задню, знизу – мисом тазу і безіменної лінією.

Вельми важливою обставиною є те, що жирова клітковина, яка виконує заочеревинний простір, поділяється на декілька шарів, розмежованих фасціальними листками. Внутрибрюшинная фасція – покриває м’язи задньої стінки черевної порожнини. Черевна фасція – на рівні переходу парієтальної очеревини з бічних стінок живота на задню ( у зовнішніх країв висхідній і низхідній ободових кишок).

Нирки оточені листками заочеревинної фасції (позадипочечная і предпочечная), які відмежовують жирове скупчення нирки — паренефрий. Кпереди від предпочечной фасції розташовується третє скупчення – параколон.

В заочеревинному просторі розташовані нирки, надниркові, сечоводи, частково 12-перстная кишка, підшлункова залоза, висхідна і спадна ободової кишки, кровоносні судини, нервові стовбури, лімфатичні вузли і судини.

У патогенезі заочеревинних пухлин необхідно уявити, що якісь елементи сечостатевої системи на етапах ембріогенезу не піддаються редукції і служать ом розвитку пухлин і деяких видів заочеревинних кіст.

У зв’язку з вищевикладеним представляється природним, що при зростанні заочеревинної пухлини відзначаються симптоми пов’язані з проростанням, здавленням або зміщенням органів, розташованих в заочеревинному просторі або поблизу від нього.

Тобто, клініка захворювання залежить від проявів з боку інших органів.

Класифікація заочеревинних пухлин викладена в редакції Аскерман (1954) і в основу її покладено гистогенетический принцип:

1. Пухлини мезодермального походження:

а) пухлини з жирової тканини;

б) пухлини з гладких м’язів;

в) пухлини з сполучної тканини;

г) пухлини з поперечно-смугастих м’язів;

д) пухлини з кровоносних судин;

е) пухлини з лімфатичних судин;

ж) пухлини з нервової мезенхіми (міксома і миксосаркома);

з) недиференційовані пухлини – ксанто-гранульоми.

1. Пухлини нейрогенного походження:

а) пухлини з закладок нервових піхв;

б) пухлини з тканин симпатичної нервової системи ;

в) пухлини з тканин кори надниркових залоз;

1. Ембріональні залишки бластемы нирки.
2. Пухлини з ембріональних залишків – тератоми та хордомы.

Пухлини заочеревинного простору складні для гістологічної ідентифікації та в деяких випадках не можуть бути віднесені до певного класифікаційного розряду.

 

Діагностика заочеревинних пухлин базується на застосуванні «прямих» методів, спрямованих на отримання даних про числі пухлинних вузлів, їх розмірів, чіткості контурів, гомогенності, щільності, форми пухлини і взаєминах з оточуючими анатомічними структурами. «Непрямі» методи дозволяють отримати дані про інших органах і системах (шлунково-кишковий тракт, сечостатева система тощо).

До «прямим» відносять УЗД-дослідження, КТ, ангіографічні дослідження (артеріо – вено-, лимфографию).

«Непрямі» методи – оглядова рентгенографія, R-контрастні методи дослідження ж.до.т, сечовидільна система, пневмоконтрастные методи дослідження, ендоскопію.

Загальноклінічне стану хворих з неорганными заочеревинні новоутвореннями часто довгий час залишається задовільним. Причинами для цього є:

— слабке кровопостачання найбільш часто зустрічаються пухлин;

— можливість тривалого зростання новоутворень у бік черевної порожнини без великого опору;

— відсутність інфільтративного росту в більшості випадків, внаслідок чого вони не проростають, а зміщують і «обростають» сусідні органні і судинні структури.

— Характерною особливістю цих пухлин є невідповідність між великими розмірами новоутворення та малої ступенем його впливу на гомеостаз.

Єдиним ефективним методом лікування заочеревинних пухлин є хірургічне видалення об’ємного утворення. Однак, повне видалення пухлини можливо тільки в 50% випадків. 5-річна виживаність коливається від 20 до 50%. Променева терапія застосовується часто і найбільш ефективна у випадках маркування пухлини під час операції. Хіміотерапія застосовується у випадках підтвердження злоякісного характеру пухлини, ефективність її, однак, залишається неясною.

В післяопераційному періоді пухлини можуть рецидивувати, але відзначений повільне їх зростання. Хворі обстежуються кожні 3 — 4 місяці протягом перших 2-х років після операції.

7. СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

 

При виявленні скарг хворого на незрозумілі болі в черевній порожнині, що супроводжуються збільшенням живота, наявність анемії, втрати маси тіла і при даних обстеження виключають захворювання черевної порожнини необхідно запідозрити можливість утворення заочеревинної пухлини. Пальпована пухлина, яка визначається у хворого, не є раннім діагностичним ознакою.

Фізикальні дані не дають чітких уявлень про наявність пухлин заочеревинного простору. При підозрі на цю патологію необхідно використовувати «прямі» і «непрямі» діагностичні методи.

При цьому необхідно пам’ятати, що абсолютно надійних методів діагностики не існує і, мабуть, навряд чи вони з’являться і стануть доступними клініцистам в найближчому майбутньому. Звідси, достовірність діагнозу заочеревинної пухлини, навіть операційного, до певної міри відносна. (В. Д. Федоров).

8. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. Хвора 56 років, поступила в клініку зі скаргами на болі постійного характеру в правій половині живота. Хворий вважає себе близько 1 року; за цей час втратила близько 5 – 6 кг; в аналізах крові – помірна анемія (Нв – 100 г/л, Ер. 3,4 х 10¹²), аналіз сечі без патології. При пальпації відзначається наявність об’ємного утворення в правій поперековій ділянці та у правому підребер’ї. При УЗ-дослідженні жовчний міхур не збільшений, конкрементів в ньому не визначається; об’ємних утворень печінки немає. Нирки не збільшені, права нирка зміщена донизу; чашково-мискова система не деформована.

Поставте попередній діагноз цієї хворої. Намітьте план подальшого обстеження для уточнення діагнозу.

Еталон відповіді. Враховуючи анамнестичні дані, дані клінічного обстеження та УЗ-дослідження, можна припустити наявність у хворої заочеревинної пухлини.

Для уточнення діагнозу хворій необхідно виконати ірігографію, екскреторну урографію та комп’ютерну томографію. Перший метод дозволить визначити зв’язок пухлини з товстою кишкою; другий виконується з метою визначення взаємовідносин між пухлиною і сечовидільної системою; КТ – визначає характер пухлини, її розміри, ступінь інвазії пухлини в сусідні органи і тканини.

2. Хвора 50 років, поступила в клініку зі скаргами на слабкість, помірні болі в правій половині живота. Під час обстеження (ФГС, УЗД черевної порожнини, ирригографии) патології не знайдено. При комп’ютерній томографії знайдена пухлина, не зв’язана з підшлунковою залозою, печінкою, правою ниркою і наднирковою залозою, розмір 52 х 49 мл, з чіткими кордонами.

Який діагноз Ви б поставили даної хворої? Визначте тактику лікування.

Еталон відповіді. Враховуючи дані обстеження, у хворої є черевна пухлина праворуч. Дані КТ побічно свідчать про доброякісному характер пухлини і можливості її видалення під час операції.

Запропонований план лікування:

Операція з видаленням пухлини трансабдомінальним доступом. Під час операції необхідно вирішити наступні опитування:

а) доброякісна чи злоякісна пухлина;

б) гістологічна будова пухлини;

в) є можливість її радикального видалення.

У разі, якщо пухлина має злоякісний характер, а видалити її повністю не представляється можливим, то необхідно видалення пухлини можливо в повному обсязі, маркування пухлини металевими скріпками. В післяопераційному періоді уточнюється патологічне будова видаленої тканини, в залежності від отриманих даних – призначення променевої або хіміотерапії.

 

Лікарський препарат Мексидол, що представляє собою этилметилгидроксипиридина сукцинат, є сучасним та ефективним лікарським засобом, показаним при різних порушеннях мозкового кровообігу, неврозоподібних станах, когнтивных розладах та ін.