ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології Факультет підвищення кваліфікації і професійної підготовки фахівців охорони здоров’я
Посібник для лікарів і інтернів
ЯРОСЛАВЛЬ, 2007
Автори: доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Вагітність не збільшує ймовірність захворювання.
Частота зустрічальності пневмонії становить 1,5:1000 або 1:660 вагітних. Вагітні з цим захворюванням, як правило, мають супутню патологію, таку як анемія, ВІЛ-інфекцію та наркотичну залежність. Пневмонії становлять 4-5% всіх випадків госпіталізації вагітних з приводу екстрагенітальної патології і є найбільш частою причиною материнської смертності від екстрагенітальних інфекцій.
Основними симптомами є задишка (65%), кашель (90%), виділення мокротиння (65%), біль у грудній клітці (50%), лихоманка, тахікардія, хрипи при аускультації, інфільтрати на рентгенограмі.
При постановці діагнозу пневмонії необхідно виключити подібні за клінічними ознаками захворювання:
емболія легеневої артерії;
аспіраційний хімічний пневмоніт;
емболія навколоплідними водами;
набряк легенів, при сепсисі, токолизе, прееклампсії.
Спектр мікроорганізмів, що викликає пневмонію під час вагітності, не відрізняються від такого поза вагітності.
Половина пневмоній має бактеріальну етіологію.
У чверті випадків збудник не виявляється.
При виявленні збудника їм виявляється: S. pneumoniae — 50%, вірус грипу А – 19%, Chlamydia pneumoniae – 13%, H. influenzae – 7%, Mycoplasma pneumoniae – 3%, Legionella pneumophila – 3%.
У зв’язку з ослабленням клітинної ланки імунітету при вагітності збільшується ризик тяжкої пневмонії і дисемінації захворювання у разі, якщо воно викликано атиповим патологічним агентом – вірусами простого герпесу, грипу, вітряної віспи та кокцидиоидомикозом. Найбільш поширені мікроорганізми, що викликають пневмонію, наведені в таблиці 4.
Ризик для матері та плода
Ризик невиношування і недонашивание вагітності підвищується у випадку, якщо захворювання протікає з високою температурою: понад 39°, супроводжується ацидозом, бактеріємією і вимагає проведення ШВЛ.
Більшість випадків пневмонії викликаються мікроорганізмами, які не володіють патологічним впливом на плід, за винятком вірусів, особливо varicella pneumonia.
Всі вагітні з пневмонією повинні обов’язково пройти обстеження на наявність ВІЛ-інфекції, що створює загрозу інфікування плода.
Кесарів розтин не покращує дихальну функцію пацієнта і проводиться тільки за акушерським показаннями.
Профілактика
Вакцинація проти грипу рекомендується для всіх жінок незалежно від терміну вагітності, якщо вона випадає на сезон очікуваної епідемії. Ефективність вакцинації становить 99%. Захворюваність знижується в 15 разів.
Пневмококова вакцинація (ефективність 70%) рекомендується напередодні або під час вагітності жінкам з такими станами як цукровий діабет, бронхіальна астма, хронічні захворювання серця та легенів, захворювання імунної системи. Проведення профілактики обов’язково жінок з видаленою селезінкою, з функціональним гипоспленизмом (серпоподібноклітинна анемія), а також жінкам, які живуть в соціальних притулках перебувають у місцях ув’язнення.
Профілактика пневмоцистної пневмонії проводиться триметоприм-сульфаметоксазолом та необхідна при ВІЛ-інфекції, ускладненої рото-глоткових кандидозом, або зниженому рівні CD4 клітин: менше 200/мкл.
Рекомендації з профілактики пневмонії, спричиненій вірусом вітряної віспи:
Захворюваність на цю недугу серед вагітних низька: 7:10 000.
Наявність антитіл (імунітет) відзначається у понад 90% вагітних.
Неиммунизированным жінкам дітородного віку рекомендується вакцинуватися проти вірусу вітряної віспи (жива вакцина Varivax) з ефективністю 87%.
Вагітні і жінки, які планують вагітність, не вакцинуються.
При контакті вагітної з хворим вітрянкою необхідно визначити наявність антитіл до вірусу (метод ІФА). За їх відсутності необхідно введення специфічного імуноглобуліну в межах 96 годин від контакту: 125 ОД/10 кг маси тіла (до 625 ОД) внутрішньом’язово.
У зв’язку з високою вірогідністю розвитку пневмонії у вагітних з вітряною віспою: 10% (9-22%), всім неиммунизированным проти варицеллы жінкам з респіраторними симптомами, не пізніше 10 днів від моменту їх появи, рекомендується внутрішньовенне введення ацикловіру: 10-15 мг/кг 3 рази на добу протягом 7 днів.
Найбільший ризик захворювання новонародженого існує при інфікуванні матері в межах 5 днів до або після пологів: інфекція — 10-20%, смертність – 20-30%. Якщо пологи не вдається затримати на 5-7 днів новонародженому безпосередньо після пологів вводиться імуноглобулін: 125 ОД внутрішньом’язово.
Діагностика
«Золотим стандартом» у діагностиці пневмонії є зміни на рентгенограмі легень. Будь-яка вагітна, у якої підозрюється пневмонія, повинна пройти рентгенівське дослідження легень:
променеве навантаження на плід мінімальна (еквівалентна одноденному радіаційного фону);
ризик для плода від не діагностованою пневмонії вище ризику від проведеного дослідження;
радіологи ненадійно диференціюють бактеріальну пневмонію від небактерійний.
Не є обов’язковими: мазки мокротиння, пофарбовані по Граму, культуральне дослідження мокротиння (у половині випадків не вдається виділити етіологічний агент), серологічні тести, холодова аглютинація, дослідження на бактеріальні антигени.
При проведенні диференціального діагнозу можна застосувати радиоскопическое вентиляційно-перфузійний сканування або комп’ютерну томографію: так у вагітних з високою температурою, гнійної мокротою, болями в грудній клітці і даними на рентгенограмі постановка діагнозу інфекційної пневмонії не викликає сумнівів, а у випадку з підвищеною температурою, при відсутності мокротиння і суперечливими клінічними і рентгенологічними даними швидше слід думати про інфаркті легень, ніж про інфекційному генезі пневмонії.
Лікування
Найважливіше рішення при веденні вагітних з пневмонією – рішення про госпіталізацію.
Всі вагітні з підозрою на пневмонію повинні бути госпіталізовані.
Антибактеріальне лікування є емпіричним.
Схема антибактеріального лікування вагітних з пневмонією, рекомендована Товариством інфекційних захворювань США (IDSA), Британським торакальним суспільством (BTS) і Американським торакальним суспільством (ATS)
A. Неускладнена пневмонія (збудники — пневмокок, мікоплазма, хламідії).
Стандарт: еритроміцин 250 мг 4 рази на добу per os 10-14 днів.
Альтернатива: азитроміцин 500 мг per os 1 раз на добу в перший день і 250 мг per os щодня наступні 4 дні.
B. Пневмонія у пацієнток, які потребують інтенсивного лікування (наявність ускладнень або при підозрі на стафілокок і Haemophilus pneumonia, як збудників пневмонії).
Цефтріаксон 2 г в/в одноразово з еритроміцином 500 мг кожні 6 годин (азитроміцин 500 мг щодня у разі поганої переносимості еритроміцину). Після нормалізації температури і стабілізації стану – еритроміцин 250-500 мг per os 4 рази на день + цефуроксим ацетил 500 мг per os 2 рази в день. Загальна тривалість антибактеріальної терапії 14 днів.
Крім того:
Якщо пацієнтка отримує азитроміцин замість еритроміцину, то тривалість лікування не повинна перевищувати 5 днів, так як цей антибіотик має тривалий період напіввиведення. Лікування азитроміцином проводиться за схемою: 500 мг у перший день і 250 мг щодня з 2 по 5 день.
До 20% пневмококів стійкі до пеніциліну та еритроміцину. З них лише 0,5% стійкі до фторхінолонів.
У виняткових випадках можлива монотерапія фторхінолонами, чинними на пневмокок (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин).
При підвищеній температурі препаратом вибору вважається ацетомінофен (парацетамол).
Дихальна недостатність внаслідок пневмонії – одна з причин госпіталізації вагітної в палату інтенсивної терапії. Такий хворий вимагається додаткова подача кисню і моніторинг газового складу артеріальної крові.
Парціальний напруга кисню в крові повинна підтримуватися на рівні достатньому для адекватної оксигенації плода: не менше 70 мм Hg. Рекомендована поза пацієнтки — на лівому боці.
Клінічне поліпшення наступає через 48-72 години, лихоманка зникає через 2-4 дні. Погіршення стану з продовженням лихоманка – поганий прогностичний ознака, що вимагає рентгенологічного дослідження у динаміці (таблиця 5).
Навіть на тлі клінічного поліпшення можливе збільшення розмірів інфільтратів у легенях.
Приблизно у 20% пацієнтів розвивається плевральний випіт.
Інтубація трахеї і ШВЛ потрібно у 7% пацієнтів (12-15% всіх вагітних, які потребують ШВЛ).
Пневмонія при грипі:
Розвивається у 10% вагітних, хворих на грип. Вагітність підвищує ризик вірусної пневмонії, який особливо високий, якщо симптоми грипу зберігаються більше 5 днів.
Первинна вірусна пневмонія є найбільш важкою і може бути причиною материнської смертності. Характерна бідна мокротиння і інтерстиціальні інфільтрати на рентгенограмі.
Вторинна пневмонія, яка зустрічається частіше, є наслідком бактеріальної суперінфекції стрептококами і стафілококами, проявляючись через 2-3 дні після поліпшення стану пацієнта.
Лікування:
Амантадин та римантадин в дозі 200 мг на день ефективні для профілактики і лікування грипу, попереджаючи від 50% до 90% клінічних проявів інфекції. Лікування, розпочате в межах 48 годин від початку захворювання, знижує його вагу. Пам’ятайте, що ці препарати у високих дозах є тератогенами у тварин. Для людини їх тератогенність не доведена.
Інгібітори нейрамінідази: озелтамивир 75 мг двічі на день всередину і занамівір по 10 мг двічі на день в інгаляціях ефективні в лікуванні грипу. При використанні в цілях профілактики попереджають клінічні прояви захворювання у 80-85% випадків. Тератогенами тварин не є. Тератогенність для людини не вивчена.
Гострий респіраторний синдром
Гострий респіраторний синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS) — небезпечне для життя захворювання викликається коронавірусом. Вперше описано в Китаї в 2002 році. Смертність становить приблизно 5%.
Передача здійснюється з краплями слини, при тісному контакті з інфікованими секретами тіла і сміттям. Клінічна картина практично не відрізняється від звичайної пневмонії. Описані три фази захворювання:
у перший тиждень йде реплікація вірусу і цитоліз, що супроводжуються лихоманкою, болями в м’язах;
у другу тиждень у пацієнта відзначається переміжна лихоманка, пронос і гіпоксемія. З’являються антитіла до вірусу (сероконверсія) і знижується вірусне навантаження:
третя фаза захворювання відзначається у 20% пацієнтів: розвивається гострий респіраторний дистрес синдром, що потребує ШВЛ.
Рентгенологічна картина неспецифічна. Можлива лімфопенія, тромбоцитопенія, підйом активності лактатдегідрогенази.
Наслідки захворювання у вагітних гірше, ніж у невагітних жінок.
Випадків передачі захворювання новонародженому не відзначено.
Лікування:
Оптимальне лікування не розроблено. Проводиться антибіотиками широкого спектру дії.
Досвід при вагітності:
кларитроміцин 500 мг двічі на день, амоксиклав 375 мг тричі на день;
рибавірин та кортикостероїди призначаються для пригнічення реплікації вірусу та оптимізації імунної відповіді, і тільки при тяжкому перебігу захворювання.
Безпека препаратів при вагітності.
Еритроміцин не є тератогеном для людини, однак використання эстолат ефіру еритроміцину під час вагітності досить часто супроводжується субклінічним оборотним гепатотоксичным ефектом, що не відзначено у інших форм еритроміцину – этилсукцината і стеарату.
Безпека застосування азитроміцину при вагітності показано в численних дослідженнях. У зв’язку з тим, що азитроміцин є дорогим препаратом, він повинен використовуватися у випадках, коли еритроміцин погано переноситься пацієнткою.
Кларитроміцин та левофлоксацин рекомендуються для лікування випадків резистентної пневмококової пневмонії у невагітних, але, незважаючи на це, зазначені препарати не повинні використовуватися при вагітності. Кларитроміцин продемонстрував тератогенний ефект в експерименті на тварин і може застосовуватися у вагітних, тільки як «терапія відчаю».
Фторхінолони хоча і не мають фетотоксичным або тератогенний ефект у тварин, їх використання під час вагітності і в педіатричній практиці не рекомендується у зв’язку з тим, що ципрофлоксацин і офлоксацин здатні викликати в експерименті необоротну артропатию. Сучасні автори вважають цю небезпеку сильно перебільшеною, але поки ці препарати все ще вважаються протипоказаними при вагітності.
Тетрацикліни не повинні використовуватися при вагітності, оскільки несприятливо впливають на кісткову систему і формування зубів у плода.
Важливо пам’ятати: у зв’язку з підвищенням ренального кліренсу при вагітності дозування антибіотиків слід збільшувати.
