ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Вагітні з штучними клапанами серця
Загальні положення
Існує два види штучних клапанів серця: механічні клапани, виконані з матеріалів небіологічного походження, і биосинтетические клапани, виконані з бичачих або свинячих клапанів, або перикарда, або людські аортальні клапани.
Механічні клапани володіють гідністю міцності, але підвищують ризик тромбозу і вимагають тривалої антикоагулянтної терапії.
Биосинтетические протези не вимагають застосування антикоагулянтів, але руйнуються через 10-15 років після операції: частіше мітральний клапан і при віком пацієнтів молодше 40 років. Вагітність на цей процес не впливає. Тому молодим пацієнтам рекомендують механічні клапани.
Але наявність біосинтетичних клапанів знижує ризик тромбозу при вагітності, ризик для плода при прийомі оральних антикоагулянтів і ризик кровотечі внаслідок медикаментозної гіпокоагуляції. Зважаючи на це, жінкам, які планують вагітність, яким потрібна заміна клапана, встановлюється його биосинтетический протез.
Підвищений ризик тромбоемболії спостерігається у пацієнтів з фібриляцією передсердь і дисфункцією лівого шлуночка.
Крім того, у пацієнтів з механічними клапанами серця у порівнянні з пацієнтами з биосинтетическими клапанами підвищений ризик викидня, передчасних пологів і низької маси плоду.
Ендокардит є ускладненням, що спостерігаються однаково часто при обох видах клапанів, варіюючи від 3-6% до 10-22%.
Вибір антикоагулянту у вагітних з механічними клапанами не позбавлений протиріч:
Застосування гепарину пов’язано з підвищеною частотою тромбозу клапанів у порівнянні з застосуванням варфарину, який є антикоагулянтом вибору при механічних клапанах серця.
З іншого боку застосування варфарину пов’язане з ризиком для вагітності: при його призначенні в терміни 6-9 тижнів у 6-15% випадків можливі специфічні ембріопатіі (гіпоплазія кісток носа, фрагментація епіфізів кісток, атрофія зорового нерва, порушення розумового розвитку). Частота ускладнень у плода залежить від дози препарату: ризик істотно збільшується при дозі більше 5 мг/добу. Проникаючи через плаценту, варфарин викликає гіпокоагуляція у плода і підвищує ризик кровотечі, особливо якщо застосовується менш ніж за 2 тижні до пологів.
Варіанти медикаментозної гіпокоагуляції:
A. Незважаючи на існуючий ризик, сьогодні вважається допустимим постійний прийом вагітними оральних антикоагулянтів з переходом на введення гепарину за 2-3 тижні до пологів.
B. Іншим можливим варіантом застосування антикоагулянтів при вагітності є введення гепарину в перший триместр, далі прийом оральних антикоагулянтів до 35-37 тижнів вагітності з подальшим переходом на введення гепарину перед пологами (європейська практика).
C. Для попередження варфариновой ембріопатіі пропонується перед зачаттям або до 6 тижнів вагітності переходити до підшкірного введення гепарину через 8-12 годин і продовжувати його до пологів (американська практика), підтримуючи активований частковий тромбопластиновий час на рівні в два рази вище норми. Початкова доза гепарину становить 35 000 ОД на добу, а лабораторний контроль проводиться не менше двох разів на тиждень.
Слід врахувати:
Додавання низьких доз аспірину до лікування варфарином або гепарином кілька знижує ризик тромбозу, але збільшує ризик кровотечі.
Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин) поки що не розглядаються як достатньо надійний засіб для попередження тромбозів у пацієнтів з штучними клапанами серця, і не рекомендуються для застосування з цією метою.
Режиму антикоагуляції, пріємлімоє у всіх випадках, не існує.
Через плаценту гепарин не проникає.
Дію гепарину потенціюється ацетилсаліциловою кислотою, індометацином та інгібується дигиталисом, антигістамінними препаратами, аскорбінової кислотою.
Прогноз
При протезуванні клапанів серця перинатальна захворюваність і смертність складає 36%, передчасні пологи — 24%, серйозні кровотечі у матері — 10%, а кожна восьма вагітність закінчується мертворождением.
Однак 2/3 вагітностей мають сприятливий результат.
Ведення вагітності
Жінки з механічними клапанами серця повинні знати, що вагітність через небезпеку для життя їм суворо протипоказана. Материнська смертність становить 3-4%.
При наполегливому бажанні продовжувати вагітність, що допустимо при I і II класах захворювання, пацієнтам проводиться необхідна антикоагулянтна терапія. При лікуванні варфарином Міжнародне нормалізоване співвідношення підтримується на рівні 2,0-3,0 залежно від типу клапана. При призначенні гепарину контролем служить активований частковий тромбопластиновий час.
При лікуванні гепарином можливе розвиток двох типів тромбоцитопенії: раннього і пізнього. Перший спостерігається в перші 5 днів лікування, а кількість тромбоцитів зазвичай повертається до норми в межах 72 годин. Другий розвивається при тривалості лікування більше 5 днів і викликається антитілами, що відносяться до імуноглобулінів класу G, продукція яких стимулюється гепарином. Антитіла призводять до агрегації та активації тромбоцитів з подальшим парадоксальним артеріальним або венозним тромбозом. Тому лікування гепарином передбачає визначення початкового рівня тромбоцитів з подальшим їх серійним визначенням. При виявленні пізнього типу тромбоцитопенії необхідна відміна гепарину.
Якщо проводиться лікування варфарином, при доношеній вагітності він змінюється на гепарин.
Спостереження кардіологом: контролюється ритм серця, оцінюються дані ЕКГ, життєвої ємності легень, проводиться серійна ехокардіографія.
Враховуючи високий ризик затримки росту плода, аномалій розвитку (при застосуванні кумаринових похідних) рекомендується:
УЗД кожні 3-4 тижні з 26-28 тижнів вагітності;
щотижнева кардіотокограма і щоденний підрахунок ворушінь плоду з 32 тижнів вагітності;
в 16-18 тижнів корисним діагностичним тестом є визначення альфа-фетопротеїну в крові матері.
Пологи
Гепарин відміняють безпосередньо перед розродження. Гепарин в лікувальній дозі може бути введений в/в через 6 годин перед розродження. Однак користь від цього невелика, так як ризик тромбозу клапана за відносно короткий час субтерепевтичної гіпокоагуляції суттєво не зростає.
Іншим можливим варіантом є профілактичне призначення гепарину за 5000-7500 ОД підшкірно кожні 12 годин.
При необхідності зменшити дію в/в введеного гепарину можливе введення протаміну в дозі 1мг/100 ОД гепарину, але не більше 50 мг. Ця доза зменшується по мірі зростання часу з моменту відміни гепарину.
Якщо пацієнт отримував препарати кумаринового ряду до пологів, під час пологів рекомендується переливання свіжозамороженої плазми. Однак, цей захід попереджає можливе кровотеча тільки у матері, але відносно плоду неефективно, так як препарати, прийняті матір’ю, будуть активні в організмі новонародженого протягом 7 – 10 днів.
Контроль гемодинаміки проводиться шляхом вимірювання ЦВТ, а при особливому ризику, тиску заклинювання в легеневій артерії катетер Сван-Ганц.
Всі пацієнти з штучними клапанами потребують профілактики ендокардиту при хірургічному лікуванні, лікуванні зубів, а також в пологах (Додаток 4,5). При ендокардиті, розвиненому на тлі штучного клапана серця, смертність може досягати 40%.
Консервативне розродження. Кесарів розтин не покращує результатів для матері та плода і проводиться за акушерським показаннями. Застосування акушерських щипців, як правило, не потрібно. При пологах, що почалися на фоні прийому варфарину, можна розглянути можливість кесаревого розтину щоб уникнути ризику крововиливу в мозок у плода при вагінальних пологах.
Після пологів
Повторне призначення гепарину можливе через 6 год після пологів через піхву. Якщо застосовувалася епідуральна анестезія або проводилося кесарів розтин, призначення гепарину відкладається до 24 годин після пологів.
У пацієнтів з механічними клапанами поновлюється застосування варфарину.
Одночасне призначення внутрішньовенного введення гепарину до відновлення терапевтичних концентрацій варфарину, як правило, не потрібно.
Ризик кровотечі, особливо після кесаревого розтину, перевищує ризик тромбозу. У цих випадках можна використовувати підшкірне введення гепарину в профілактичних дозах.
При лікуванні варфарином грудне вигодовування не протипоказане.
Після вагітності запропонувати стерилізацію.
