Л. В. Шаплыгин
Надання невідкладної допомоги і подальше лікування постраждалих з травмами нирок становлять одну з найбільш актуальних завдань сучасної військової урології.
Актуальність обумовлена все зростаючою кількістю травм і поранень нирок. В період Великої Вітчизняної війни пошкодження сечових і статевих органів серед травм іншої локалізації зустрічалися в 1 — 3% випадків. За даними кафедри урології Військово-медичної академії, при патологоанатомічних дослідженнях 800 загиблих на полі бою при веденні бойових дій у воєнних конфліктах останніх років у кожного п’ятого були виявлені ушкодження сечостатевих органів, тобто більша частина постраждалих з ушкодженнями нирок не встигають потрапити на етапи надання медичної допомоги і гинуть в найближчі години після травми. За матеріалами Науково-дослідного інституту імені Скліфосовського, при політравмі в мирний час пошкодження органів сечостатевої системи зустрічаються в 25% випадків.
Тяжкість пошкоджень нирок, велика кількість ускладнень визначаються анатомо-топографічними і функціональними особливостями цього органу, своєрідністю клінічного лікування, необхідністю застосування спеціальних методів обстеження і лікування.
До теперішнього часу залишається недостатньо вивченою проблема функціональних і морфологічних змін, що виникають в нирках і навколишніх тканинах після впливу травмуючого чинника. Не розроблені методи їх оцінки найближчим часом після травми, відсутні критерії вибору операції і прогнозування результатів оперативного лікування. Недостатньо вивчені морфо-функціональні зміни в паренхімі нирки в різні строки післятравматичного періоду.
В ході дослідження вивчено результати лікування 532 пацієнтів, закритими ушкодженнями і пораненнями нирок, які перебували в госпіталях Московського регіону в останні роки. З них 178 (33,4%) відносилися до бойової травми і 354 (66,6%) — до травми мирного часу.
Для визначення локалізації вогнища ушкодження ми використовували положення про сегментарне будові нирок, засноване на особливості ангіоархітектоніки нирки. Кожен сегмент нирки має відокремлене кровопостачання, лімфовідтікання і іннервацію.
В ході проведення дослідження встановлено, що серед загального числа поранених і постраждалих у 67% були ушкодження паренхіми нирки в межах одного сегмента, у 22% — в межах двох сегментів, у 11% — в межах трьох сегментів і більш.
Аналіз клінічного матеріалу, проведений в нашому госпіталі, дозволив визначити діагностичну цінність застосовуваних методів променевої діагностики. Для оглядової і видільної урографії цей показник дорівнював 63,3%, для ультразвукового дослідження — 91,4%, для комп’ютерної томографії — 94,5%.
При виконанні екскреторної урографії встановлено, що найбільш частими рентгенологічними ознаками при ударах нирок були наступні: зниження інтенсивності нефрофазы (66,7%), деформація елементів чашково-мискової системи (18,8%) і псоас-симптом на боці ушкодження (13%). При розривах нирок без проникнення в чашково-мискову систему частіше виявлялися зниження інтенсивності нефрофазы (50%), зміна контуру нирки (18,8%). При розривах з проникненням в чашково-мискову систему найчастіше зустрічалися такі ознаки: псоас-симптом на боці ушкодження (85,7%), наявність великої гомогенної тіні в проекції нирки (71,4%), набряків контрастної речовини (71,4%), деформація чашечок і миски нирки (71,4%). При размозжении нирок у всіх постраждалих частіше відзначали наявність гомогенної тіні в проекції пошкодженої нирки (66,7%) і відсутність на рентгенограмах її контурів (66,7%).
Найбільш частими ультразвуковими ознаками в найближчому періоді після травми з’явилися наступні: зміна ехоструктури паренхіми (72,7%), зміна розмірів (19%) і контуру (19%) нирки. При допплерографії у всіх випадках виявлялися зростання лінійної та діастолічної швидкості кровотоку по магістральних і сегментарним судинах і зниження індексу резистентності в області пошкоджених сегментів.
Найбільш частими комп’ютерно-томографическими ознаками ушкодження нирок були зміни плотностных характеристик паренхіми при КТ-денситометрії (41,7%), зміна розмірів (41,7%) пошкодженої нирки, деформація елементів чашково-мискової системи (27,8%), зміна контуру нирки (16,7%).
У сучасних локальних військових конфліктах поранення нирок внаслідок застосування сучасних видів стрілецької зброї зазначається у 4,9% поранених, при мінно-вибухових травмах — у 6,4%. Закриті ушкодження нирок зустрічаються у 20% усіх постраждалих, але із-за тяжкості стану і важких поєднаних пошкоджень діагностуються не у всіх. Поєднані пошкодження при закритих травмах нирок зустрічаються у 70,6% постраждалих і супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини у 48,3% випадків. Поранених і постраждалих з ушкодженнями нирок відносяться до групи найбільш важких і потребують надання невідкладної медичної допомоги та якнайшвидшої евакуації в спеціалізований лікувальний заклад. При ізольованих та поєднаних пораненнях важкі ушкодження нирок супроводжуються шоком і ступеня у 50,6%, II ступеня — у 27,5%, III ступеня — у 21,9% випадків. Обсяг інфузії крові, сольових розчинів і декстранів повинен бути не менше 1 500 мл на добу і збільшуватись в залежності від тяжкості ушкоджень.
Основними методами діагностики пошкоджень нирок в спеціалізованих установах є оглядова та екскреторна урографія, ультразвукове дослідження, комп’ютерна та магнітно-резонансне томографічне дослідження, динамічна нефросцинтиграфия з непрямою ангіографією, кольорове дуплексне сканування судин нирок. На етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги досить інформативним є ультразвукове дослідження нирок.
Тяжкість морфофункціональних порушень в паренхімі нирок після закритих травм і вогнепальних поранень визначається зовнішніми умовами в момент одержання травми (характер бойових дій, природні умови), видом і енергією ранящего снаряда, терміном та обсягом надання медичної допомоги. Ступінь порушення функції пошкодженої нирки відповідає вираженості морфологічних змін протягом всього посттравматичного періоду. Морфо-функціональні зміни в нирках завершуються до 4 — 6 місяців посттравматичного періоду. При травмах легкого ступеня відбувається відновлення пошкоджених структур нирки з втратою 10 — 15% функціонуючої паренхіми. Травма нирки середнього ступеня тяжкості тягне за собою втрату до 30% функціонально активної паренхіми. Важка травма нирки супроводжується незворотними деструктивно-дистрофічними змінами до 69% паренхіми.
Показники функціонального стану пошкоджень нирки (швидкість кровотоку по магістральних, сегментарним артеріях і капілярах паренхіми, час настання секреції, період напіввиведення, швидкість клубочкової фільтрації) корелюють зі ступенем виразності морфологічних змін протягом всього посттравматичного періоду. Найбільш повно оцінити функціональний стан нирок у поранених і постраждалих в ранньому посттравматичному періоді дозволяють динамічна нефросцинтиграфия та кольорове дуплексне сканування судин. Методом вибору при оцінці функціональних порушень нирок в ранні терміни після травми слід вважати кольорове дуплексне сканування, що визначається його відносною простотою, неинвазивностью і високою інформативністю.
Показаннями до оперативного лікування є поранення і закриті ушкодження нирок, ускладнені триваючим кровотечею, збільшенням розмірів урогематомы. Оперативне втручання повинне виконуватись на тлі триваючої протишокової терапії. Методом вибору хірургічного посібника слід вважати органозберігаючі операції в обсязі первинної хірургічної обробки з ушиванням ран або резекцією нирки з урахуванням зонального кровообігу є обов’язковим дренуванням чашково-мискової системи.
