ТЕРАПІЯ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Основне завдання лікування ХП — зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози.
Стимулятори панкреатичної секреції:
1. Секретин, холецистокінін
2. Алкоголь
3. Гіперліпідемія
4. Лікарські препарати (аспірин, нітрофурани та ін)
Основні стимулятори панкреатичної секреції, які відповідають на дієтичну та лікувальну корекцію — секретин і холецистокінін.
Секретин — интестинальный гормон, що виділяється ендокринними клітинами тонкої кишки, р. о. цибулині ДПК.
Стимулює:
- аденілатциклазу,
- циклічний моноаминофосфат центроацинарных клітин протокового епітелію ПЖ
- активізує секрецію води та бікарбонатів,
- також потенціює ефект холецистокініну.
Продукцію секретину стимулюють:
- соляна кислота
- жовчні кислоти
- жири, особливо тваринного походження, які є об’єктом медикаментозної блокади панкреатичної секреції (блокатори Н2-рецепторів гістаміну, знижують секрецію соляної кислоти; алюминийсодержащие антациди, що зв’язують жовчні кислоти).
Важливим є виключення з лікувального арсеналу ферментних препаратів, що містять жовчні кислоти (фестал, дигестал та ін), а також екстракти слизової оболонки шлунка (панзинорм, катазим форте) а також дотримання дієти з різким обмеженням тваринних жирів.
Холецистокінін — интестинальный гормон, зв’язуючись з холецистокининовыми рецепторами ацинарных клітин, індукують вхід кальцію в клітину і вихід його з внутрішнього депо в цитоплазму, що призводить до активації протеїнкінази і стимуляції вироблення панкреатичних ферментів.
Панкреатичні ферменти у хворих на ХП активуються в панкреатичних протоках, що підтримує процеси самопереварювання і вторинного запалення.
Продукцію холецистокініну стимулюють:
- дефіцит трипсину і хімотрипсину в ДПК
- наявність продуктів неповного гідролізу білка, поліпептидів і жирних кислот з довгими ланцюгами.
Інгібітори панкреатичної секреції:
1. Панкреатичний поліпептид, продукція якого стимулюється прийомом їжі. Сприяє зниженню секреції ферментів і зменшення кровотоку в ПЖ. Однак його продукція медикаментозної корекції недоступна.
2. Соматостатин (сандостатин)- інгібує продукцію секретину і холецистокініну. . Використовується для купірування болю і блокади секреції.
3. Глюкагон і енкефаліни — вплинути на їх вміст в крові практично неможливо.
4. Ліпаза, трипсин. Трипсин призводить до інактивації холецистокінін-рилізинг-фактора, сприяючи блокаді холецистокініну. Кількість трипсину, здатний інгібувати панкреатичну секрецію у просвіті ДПК має становити 150-300 мг протягом години, а ліпази — не менше 20 000 ОД для забезпечення гідролізу нейтрального жиру, який є стимулятором панкреатичної секреції.
Дієта.
* Не повинно справляти суттєвого впливу на продукцію панкреатичного соку.
* У перші 3-5 днів при тяжкому загостренні з гиперферментемией — голод.
* При дуоденостазе — безперервна аспірація шлункового вмісту за допомогою тонкого зонда з визначенням рН.
* При легких загостреннях обмежують кількість прийнятої їжі і призначають вівсяну або рисову кашу на воді, макаронні вироби, знежирену білкову їжу.
* Через 3-5 днів дієту розширюють.
Обмежити: жири (особливо піддані термічній обробці), кислоти (стимулюють секрецію ПЗ) , молочні продукти, багаті Са (сир, сир).
Виключити: продукти твердої і густої консистенції.
Часті прийоми їжі і невеликими порціями.
Парентеральне харчування: реополіглюкін, гемодез, 10% альбумін, 5-10% глюкоза, що поряд із зменшенням больового синдрому та інтоксикації, попереджає розвиток гіповолемічного шоку.
Якщо рН менше 4,0, доцільно парентерально блокатори Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин 4 рази на добу, фамотидин 4 рази на добу для зниження панкреатичної секреції і попередження утворення стресових виразок.
Антиферментні препарати (трасилол, контрикал, гордокс, апротинін та ін)
При наявності системних уражень внаслідок циркуляції панкреатичних ферментів у крові для пригнічення їх активності. Показанням для їх призначення є виражена гіперферментемії. Доза д. б. максимально допустима, протягом не більше 1 тижня, на 5% розчині глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду, частіше крапельно.
Ефективність антиферментной терапії оцінюється вкрай суперечливо. У великій кількості досліджень не отримано позитивного ефекту від їх застосування при гострому панкреатиті та загостренні ХП.
Необхідно мати на увазі, що при важких загостреннях ХП виражений антиферментний і дезінтоксикаційний ефект дає введення плазми.
Купірування больового синдрому.
1. Ферменти, що не містять жовчних кислот
Препаратами першого вибору є панцитрат і креон. Призначають у період повного голодування по 1 капсулі кожні 3 години або по 2 капсулі 4 рази на день (1-3 дні), потім, після відновлення прийому їжі — 1 капсула на початку і наприкінці кожного прийому їжі. Можна використовувати панкреатин, мезим форте, та ін., однак ефект їх значно нижче
2. Н2 – блокатори рецепторів гістаміну ранітидин, фамотидин у поєднанні з буферними антацидами.
3. Антациди буферного дії, що зв’язують жовчні кислоти в ДПК (маалокс, дайджин, протаб, фосфолюгель і ін) по 1 дозі за 30 хвилин до і через 1,5 години після прийому їжі.
4. Анальгетики + Спазмолітики — 50% розчин анальгіну, 2% розчин папаверину або баралгіну в/м в поєднанні з антигістамінними препаратами.
5. Нейролептики — призначають при відсутності ефекту від проведеної терапії протягом 3-4 годин (дроперидол 2,5-5 мг + фентанал в/в).
6. При вираженому больовому синдромі, що не піддається лікуванню вищевказаними препаратами, призначають наркотичні препарати (промедол).
Відновлення відтоку жовчі і панкреатичного секрету: — ревізія великого дуоденального сосочка, при його запаленні — пероральна антибактеріальна терапія: бісептол, бактрим або напівсинтетичні пеніциліни, зиннат, ципрофлоксацин. Проводиться 2-3 курсу за 5-7 днів з чергуванням препаратів.
Нормалізація моторики жовчного міхура та ДПК:
n при гипермоторных порушення призначаються спазмолітики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа, і ін)
n при гипомоторных — прокінетики (цизаприд, еглоніл) протягом 1-2 тижнів
n при обох типах порушення моторики виправдане призначення дебридата, який відновлює фізіологічну рухову активність травного тракту, надаючи стимулюючу дію при гіпокінетичному та спазмолітичну — при гіперкінетичних розладах.
Контроль та корекція екзокринної функції ПЗ
Адаптаційні можливості ПЖ такі, що порушення панкреатичної секреції проявляються синдромом мальабсорбції лише при важкому ступені ураження органу (90%). Тільки коли секреція панкреатичної ліпази і трипсину знижується більше ніж на 90% креаторея і стеаторея маніфестують
- Легка стеаторея , яка не супроводжується проносами і схудненням , може бути скорригирована адекватної дієтою.
- Стеаторея, при якій за добу втрачається більше 15 г жиру
- Стеаторея в поєднанні з проносами і/або зменшенням маси тіла або диспепсичними розладами вимагає призначення ферментів.
Доза залежить:
- ступеня панкреатичної недостатності
- індивідуальних харчових звичок і бажання дотримуватися дієти
У нормі, для забезпечення процесів травлення концентрація панкреатичних ферментів в ДПК повинна складати 5-10% від тієї кількості, яка виділяється після максимальної стимуляції ПЖ. При вступі в тонку кишку ферментів їх активність різко падає і вже за зв’язка Трейтца тільки 22% трипсину і 8% ліпази залишаються активними. Отже, навіть при помірній панкреатичної недостатності виникає дефіцит ліпази.
Препарати вибору:
- ферменти, що не містять у своєму складі жовчі
- не містять екстракти слизової оболонки шлунка
- микротаблетированная (панцитрат) або мікрокапсульована (креон) форма, що розчиняються в тонкій кишці при рН 5,0 і вище
- добре змішуються з харчовим химусом
- використання ферментів у вигляді таблеток чи драже (мезим форте, панкурмен, панкреатин, фестал Н і ін), а також тваринного походження (сомилаза, солізім та ін) при ХП менш ефективно.
Відсутність ефекту замісної терапії:
1. Неправильний діагноз (стеаторея внаслідок порушення кишкової абсорбції, лямбліозу, неконтрольованого бактеріального росту
2. Порушення режиму прийому препарату.
3. Недостатня кількість препарату.
4. Втрата активності ферменту в препараті.
5. Інактивація ферменту в кислотному вміст
Панкреатична ліпаза необоротно інактивується шлунковим соком при значенні рН 4,0 і нижче. Останні дослідження показали, що у хворих хронічно панкреатитом шлункова гіперсекреція зустрічається частіше, ніж передбачалося.
Прийоми, якими лікарі намагаються подолати інактивацію ферментів шлунковим соком загальноприйняті:
n збільшення дози
n прийом антацидів на основі гідроксиду алюмінію по 1 дозі за 15 хв до їди і через 1 годину після їжі до припинення або зменшення стеатореї, або
n Н2 — блокаторів
