А. А. Шиленков, В. С. Козлов, С. К. Жуків
Тактика ведення хворих після микроэндоскопических ендоназальних операцій на навколоносових пазухах
Ринологический центр. Ярославська обласна клінічна лікарня
Анализ результатів комп’ютерної томографії та ендоскопії дозволяє стверджувати, що при хронічному синуситі в запальний процес втягуються не тільки навколоносових пазух (ОНП), але також в тій чи іншій мірі і внутриносовые структури. Звідси випливає, що для досягнення успіху в хірургічному лікуванні потрібне проведення одноетапної операції, що включає втручання на всіх уражених ОНП, а також на перегородці і раковинах. Незважаючи на те, що в ході втручання використовується микроэндоскопическая техніка, пацієнту наноситься досить велика травма. Дуже важливим моментом є те, що верхня стінка післяопераційної порожнини знаходиться в області fovea ethmoidalis, що є основою черепа. Великий досвід микроэндоскопических операцій на структурах порожнини носа (більше 1200 втручань) привів нас до висновку про те, що післяопераційне ведення даних пацієнтів вимагає поділу його на етапи та розробки відповідної тактики для кожного етапу. Ми поділяємо на ранній післяопераційний період (з 1-го по 8-й день після втручання), пізній (з 9-го дня по 1,5—2 місяці) і етап динамічного спостереження (до 2 років).
Операція закінчується введенням «пальчикових» тампонів, які видаляються через добу. Починаючи з 2-го дня, за допомогою відсмоктування проводиться видалення фібринозного нальоту і кров’яних згустків. В цей же день призначається носовий душ з 0,9% розчином NaCI за методикою Р. В. Маркова і співавт. (1989). Туалет поло-
сті носа і носової душ проводяться щоденно до 8-го дня (день виписки зі стаціонару). В
у разі надлишкового утворення кірок хворому призначаються мазеві аплікації, які він здійснює самостійно три рази вдень. Доцільно призначення мазей з антибіотиком на основі ланоліну, так як він сприяє розм’якшенню кірок. При полипозной і полипозно-гнійної формах за 3 дні призначають інтраназальний аерозоль альдецин (бекло-метазона дипропіонат) — 300 мкг на добу. Бекломета-зон рекомендується використовувати протягом 2-6 місяців. Після виписки із стаціонару пацієнту рекомендується відвідувати лікаря риноцентра в поліклініці 2 разя на тиждень протягом 1 місяця. Під час візиту проводиться ендоскопічний контроль за операційними порожнинами, під час якого видаляються кірки, розсікаються спайки, при пеобходомости здійснюється іригація ОНП. Таким чином здійснюється формування порожнин з максимально рівними стінками. Пізній етап закінчується повним загоєнням рани і зникненням ринологической симптоматики. Основною проблемою на етапах динамічного спостереження є респіраторна інфекція, яка може призвести до рецидиву синуситу. Оскільки в результаті операції формується досить широке сполучення між ОНП і порожниною носа, ідеальним методом лікування рецидивів є ЯМИК-метод. Слід пояснити пацієнтові, що чим раніше він звернувся до риноло-гу, тим легше буде купірувати загострення. Вибір антибактеріального препарату, що вводиться при ЯМИК-процедури, а також кількість процедур залежать від форми патологічного процесу. При гнійному процесі виконуються 3-5 процедур протягом 2 тижнів, при полипозно-гнійному синуситі —3—4 процедури протягом тижня і потім одна процедура на тиждень » протягом 1 місяця.
Поділ післяопераційного періоду на 3 етапу та проведення лікувальних заходів, що відповідають кожному з них, дозволяють контролювати хід загоєння рани, що в кінцевому підсумку сприяє суттєвому покращенню результатів хірургічного лікування.
Курс лазеротерапії складався з 3-5 процедур потужністю 10-15 мВт/см^ і експозицією 5-7 хв. (дітям від 6 до 8 років) і 7-10 хв. (дітям старше 8 років). Визначення кількості процедур і їх тривалості ґрунтувалося на клініці захворювання кожного конкретного хворого (від тривалості і поширеності процесу, частоти рецидивів захворювання і тривалості періодів ремісії). В результаті використання лазеротерапії в передопераційному періоді було відзначено значне зменшення набряку слизової оболонки порожнини носа і відновлення прохідності природних соустьев приносових пазух. Обсяг хірургічного втручання залежав від локалізації і поширеності полі-позного процесу. В процесі операції застосовували ультразвукове хірургічне вплив.
З метою профілактики рецидивів через 2 тижні після оперативного втручання призначали курс ен-доназального фонофорезу з гепариновою маззю, що складається з 10 процедур. Застосування гепарину було засновано на його восстанавливающем координацію імунної відповіді дії.
В результаті застосованого нами комплексного підходу до ведення хворих полипозным риносинусит була досягнута стійка ремісія. Відзначені лише незначні реактивні явища, зникаючі, як правило, на 4-й день після операції, що сприяло скороченню терміну перебування хворого у стаціонарі.
Подальше спостереження дітей протягом 5 років виявило лише один випадок рецидиву поліпів у дівчинки з полівалентною алергією, тривалістю передопераційного перебігу захворювання більше 6 років і наявністю супутньої ендокринної патології. Можна зробити висновок про доцільність та ефективність розробленої нами тактики ведення хворих. Особливо слід відзначити позитивний вплив терапевтичного лазера в період передопераційної підготовки.
