Ж. Д. Кобалава
Список скорочень АГ – артеріальна гіпертонія
АТ — артеріальний тиск
АЛТ — аланінамінотрансфераза
АРА II — антагоністи рецепторів ангіотензину II
ACT — аспартатамінотрансфераза
ГЛШ — гіпертонія лівого шлуночка
ДАТ — діастолічний артеріальний тиск
ИАПФ — інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту
ІМТ — індекс маси тіла
ІТС — індекс талія-стегно
ЛОНП — ліпопротеїди дуже низької щільності
НГП — порушення глікемії натще
НТГ — порушення толерантності до глюкози
ОПТ — оральний глюкозотолерантний тест
ЗПОС — загальний периферичний опір судин
ВІД/ПРО — обсяг талії/обсяг стегон ОЦК — об’єм циркулюючої крові
ПЕ — прееклампсія
РАС — ренін-ангіотензинова система
САД — систолічний артеріальний тиск
ЦД — цукровий діабет
ДМАТ — добове моніторування артеріального тиску
СНР — симпатична нервова система
СЭФР — судинний ендотеліальний фактор росту
ТГ — тригліцериди
ХНН — хронічна ниркова недостатність
ХС-ЛВП — холестерин-ліпопротеїдів високої щільності
ХС-ЛНЩ — холестерин-ліпопротеїдів низької щільності
цАМФ — циклічна аденозинмонофосфорная кислота
ЦНС — центральна нервова система
ЧСС — частота серцевих скорочень
1. Впливає чи нормально протікає вагітність на рівень артеріального тиску?
Систолічний артеріальний тиск (САД) під час вагітності практично не змінюється, а діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) в перші 20 тижнів вагітності знижується в середньому на 10 мм рт. ст., але в третьому триместрі підвищується до вихідного рівня. Це відбувається тому, що при нормальній вагітності має місце системна вазодилатація. У той же час серцевий викид і обсяг циркулюючої крові (ОЦК) у вагітних збільшуються на 50%. При вивченні динаміки АТ на пізніх термінах нормальної вагітності встановлено безперервний ріст САД і ДАД і повернення до вихідних значень після пологів.
2. Як повинно проводитися вимірювання артеріального тиску у вагітних?
Як і в інших пацієнтів, вимірювання АТ у вагітних повинно проводитися після 5-хвилинного відпочинку, у положенні сидячи, на обох руках, з використанням манжетки відповідного розміру. До найбільш частих помилок при вимірюванні АТ належать: одноразове вимірювання АТ без попереднього відпочинку, з використанням манжетки неправильного розміру («манжеточная» гиперили гіпотонія) і округлення цифр до 0.
Вимірювання повинно проводитися на обох руках. Тиск на правій і лівій руках, як правило, розрізняється. Слід вибрати руку з більш високим значенням АД і надалі проводити вимірювання АТ на цій руці. Значення САД визначається за першою із двох послідовних тонів. При наявності аускультативного провалу може статися заниження цифр АТ. Значення ДАТ визначається за V-фазу тонів Короткова, воно більш точно відповідає внутриартериальному тиску. Різниця між ДАТ за IV і V-фазі може бути клінічно значущою. Крім того, не слід округляти одержувані цифри 0 або 5, вимірювання повинно проводитися з точністю до 2 мм рт. ст., для чого необхідно повільно стравлювати повітря з манжетки.
Вимірювання у вагітних бажано проводити в положенні сидячи. У положенні лежачи здавлення нижньої порожнистої вени може спотворити цифри АТ.
3. Як часто зустрічається підвищення артеріального тиску у вагітних?
Одноразове підвищення АТ > 140/90 мм рт. ст. реєструється приблизно у 40-50% жінок. Очевидна проблема чутливості і специфічності стандартного методу випадкового одноразового вимірювання АТ для постановки діагнозу АГ, і отже, ступеня ризику для матері і плода.
Таблиця 1. Чутливість і позитивна передбачувальна цінність щодо розвитку прееклампсії підвищення АТ, зареєстрованого при 3-х вимірах
|
Крім того, широко відомий феномен так званої гіпертонії білого халата (ҐМБХ), т. е. високого артеріального тиску при вимірюванні в медичному оточенні (офісного АТ) у порівнянні з амбулаторним вимірюванням.
Проведені дослідження показали, що ҐМБХ частіше зустрічається серед жінок і осіб молодого віку, що дозволяє припустити більшу поширеність ҐМБХ у вагітних. G. Bellomo і співроб., обстеживши за допомогою методу добового моніторування АТ (ДМАТ) 144 жінок з виявленими стандартним способом підвищеним АТ в третьому триместрі вагітності, у 29% випадків отримали нормальне середньодобове ПЕКЛО.
Перші спроби вимірювання АТ в амбулаторних умовах були зроблені ще в 1970-х рр. і тоді ж була виділена група жінок, у яких значення АТ, зареєстровані в медичному оточенні, перевищували такі в звичних умовах. Таким чином, було зроблено висновок про більшу прогностичної цінності вимірювання амбулаторного, ніж офісного АТ. У той же час на даний момент остаточно не вирішене питання про значення самої ҐМБХ, кореляції її з такими ознаками ураження органів-мішеней, як наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка. Обговорюється можливість трактування цього феномена як відбиває підвищену реактивність судинної стінки, а отже, потенційно — збільшення ризику серцево-судинних захворювань.
4. Про що повинна знати жінка з підвищеним АТ, яка планує вагітність?
Жінка з встановленою артеріальною гіпертонією (АГ) до вагітності повинна пройти всебічне обстеження, спрямоване на визначення стану здоров’я, так і на пошук можливих причин вторинної артеріальної гіпертонії.
Крім загальних порад, які стосуються здорового способу життя (відмова від куріння, вживання алкоголю) для жінок з АГ є спеціальні рекомендації щодо зниження АД — необхідно скоригувати антигипертензивную терапію так, щоб домогтися нормалізації рівня АТ, відмовившись від застосування препаратів, безпека яких для майбутньої дитини не доведена.
5. Які діагностичні критерії артеріальної гіпертонії при вагітності?
У невагітних жінок, згідно з рекомендаціями ВООЗ/МОАГ 1999 і ДАТ 1, АГ діагностується при САД ? 140 мм рт. ст. та/або ДАТ ? 90 мм рт. ст. Крім того, виділено нові категорії ПЕКЛО: високий нормальний і оптимальне ПЕКЛО, які не відображені в більшості стандартів з АГ у вагітних. Цій класифікації по суті найбільш близька класифікація гіпертонії у вагітних, запропонована Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC) у 1997 р. (табл. 2).
Сьогодні є підстави для застосування нових діагностичних критеріїв АГ і поняття високого нормального АТ у невагітних жінок (особливо важлива група жінок, які планують вагітність або мають обтяжений акушерський анамнез). Є підстави для обговорення більш низьких значень оптимального АТ під час ускладненої вагітності. Встановлена безперервна прямий зв’язок між рівнем ДАТ у діапазоні 65-95 мм рт. ст. і кількістю мертвонароджених. Проблема визначення істинного оптимального ПЕКЛО дуже важлива для пацієнток з гестационной протеїнурією і формально нормальним АТ. Епідеміологічні та клінічні дані в загальній популяції свідчать про першорядної важливості агресивного зниження АТ в групі пацієнтів з вираженою протеїнурією (>1 г/добу) до 125/75 мм рт. ст., а також більшій частоті інвертованого добового ритму АТ у цій групі, незалежно від наявності АГ У відношенні вагітних жінок подібні дані відсутні. Цікавий підхід до проблеми з виділенням різних нормативних значень залежно від терміну вагітності. Зокрема, в якості діагностичного критерію АГ в третьому триместрі вагітності пропонується значення ДАТ >85 мм рт. ст.
Таблиця 2. Діагностичні критерії артеріальної гіпертонії при вагітності
|
6. Які патологічні стани можуть призводити до підвищення артеріального тиску при вагітності?
Розрізняють 3 типу гіпертонії вагітних, їх диференційна діагностика не завжди проста, але необхідна для визначення стратегії лікування і ступеня ризику для вагітної та плода (табл. 3).
Таблиця 3. Поширеність різних типів артеріальної гіпертонії у вагітних
|
Термін «хронічна эссенциалъная гіпертонія» повинен застосовуватися по відношенню до тим жінкам, у яких підвищення артеріального тиску було зареєстровано до 20-тижневого терміну, причому вторинні причини АГ виключені.
Артеріальна гіпертонія, яка розвинулася в період з 20 тижнів вагітності до 6 тижнів після пологів, вважається безпосередньо спровоковані вагітністю і виявляється приблизно у 12% жінок.
Прееклампсією (ПЕ) називається поєднання АГ і протеїнурії, вперше виявлене після 20 тижнів вагітності. Однак треба пам’ятати, що цей патологічний процес може протікати і без протеїнурії, але з наявністю інших симптомів (ураження нервової системи, печінки, гемоліз та ін). Поняття «гестационная гіпертонія» відноситься до ізольованої підвищенню АТ у другій половині вагітності. Діагноз може бути поставлений тільки ретроспективно, після того, як вагітність буде дозволена, і таких ознак, як протеїнурія, а також інших порушень знайдено не буде. У порівнянні з хронічною АГ і ПЕ, прогноз для жінки і плоду при гестационной гіпертонії найбільш сприятливий.
Існує кілька класифікацій патологічних станів, асоційованих з АГ при вагітності (табл. 4).
Таблиця 4. Класифікації патологічних станів, асоційованих з артеріальною гіпертонією при вагітності Класифікація International Society for Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP), 1986
Гестационная гіпертонія і/або протеїнурія:
гестационная гіпертонія (без протеїнурії)
гестационная протеїнурія (без гіпертонії)
гестационная протеинурическая гіпертонія (прееклампсія)
Хронічна гіпертонія або хронічне захворювання нирок
При виявленні гіпертонії або протеїнурії на візиті до 20 тижнів вагітності у відсутність трофобластической хвороби:
хронічна гіпертонія (без протеїнурії)
хронічне захворювання нирок (протеїнурія і гіпертонія)
хронічна гіпертонія з нав’язаною прееклампсією (хронічна гіпертонія з приєднанням протеїнурії після 20 тижнів вагітності)
Некласифікований гіпертонія і/або протеїнурія
Виявлені вперше на візиті зі строком вагітності понад 20 тижнів:
o некласифікований гіпертонія (без протеїнурії)
o некласифікований протеїнурія (без гіпертонії)
o некласифікований протеинурическая гіпертонія (прееклампсія)
При збереженні протеїнурії і/або гіпертонії після пологів ці висновки можуть трансформуватися у висновку рубрики Б; при вирішенні протеїнурії і/або гіпертонії після пологів — до укладення рубрики А
Еклампсія
Класифікація National Institutes of Health Working Party (NIHWP), 1990
Хронічна гіпертонія
Прееклампсія-еклампсія
Хронічна гіпертонія з нав’язаною прееклампсією
Транзиторна гіпертонія
Класифікація American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 1990/Класифікація Canadian Hypertension Society Consensus Conference (CHSCC), 1997 (класифікації дуже близькі). Додавання з класифікації CHSCC виділені курсивом і знаком *
Хронічна гіпертонія — зареєстрована до вагітності або протягом перших 20 тижнів вагітності і зберігається зазвичай >42 днів після пологів (попередня гіпертонія)’
Прееклампсія — гіпертонія, виявлена після 20 тижнів вагітності з протеїнурією (>0,3 г/добу або >2+ при якісному методу визначення з допомогою смужок), зазвичай разрешающаяся протягом 42 днів після пологів (гестационная гіпертонія з протеїнурією).* Гіпертонія після 20 тижнів вагітності без протеїнурії позначається як Транзиторна гіпертонія або гіпертонія, індукована вагітністю або (непротеинурическая гестационная гіпертонія)*
Хронічна гіпертонія з нав’язаною прееклампсією (попередня гіпертонія з нав’язаною гестационной гіпертонією і протеїнурією)*
Некласифікований гіпертонія, яка повинна бути переоцінена через 42 дні після пологів для віднесення до однієї з трьох вищеперелічених рубрик класифікації*
Класифікація Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ASSHP), 1993
Прееклампсія визначається як гіпертонія, яка розвинулася після 20 тижнів вагітності у пацієнток без анамнезу АГ і захворювання нирок. Виділяють наступні ступені тяжкості прееклампсії
легка — АГ з або без гіперурикемії
важка
САТ >170 мм рт ст і/або ДАТ >110 мм рт ст або
прояви органної дисфункції у матері у вигляді гемолізу або тромбо-цитопенії < 150×106/л, або протеїнурія >0,3 г/добу або >2+ при дослідженні сечі тест-смужками, або підвищення рівня креатиніну, або підвищення печінкових трансаміназ з/без больового синдрому в епігастрії або в верхньому правому квадранті живота, або неврологічна симптоматика з порушенням зору, інтенсивним головним болем з гіперрефлексією, або гіперрефлексія з стійкими клонічними судомами
нав’язана прееклампсія — розвиток протеїнурії або гіперурикемії після 20 тижнів вагітності на тлі хронічної гіпертонії
З наведених класифікацій найбільшого поширення набули класифікації ISSHP, NIHWP і ASSHP. Дві останні, очевидно, більше підходять для клінічного використання, в той час як класифікація ISSHP, що містить докладний поділ гіпертонічних станів при вагітності, строго витримана термінологічно, може бути використана дослідниками різних країн, що належать до різних шкіл, для усунення деякої плутанини при описі гіпертонічних станів при вагітності.
Російськими школами поряд з міжнародним терміном ПЕ все ще використовуються старі терміни «пізній гестоз» і «нефропатія», які в цілому відповідають поняттю ПЕ, хоча є не цілком коректними. Так, при використанні терміна «гестоз» мимоволі змішуються два абсолютно різних за механізмом розвитку і клінічним значенням поняття — «ранній» і «пізній» гестози. При використанні терміна «нефропатія» акцент робиться на зацікавленості нирок, в той час як розвиток типової клініки ПЕ можливо за відсутності протеїнурії та інших ознак їх знищення. Набряки ж настільки часто зустрічаються при вагітності (у тому числі нормальною), що можуть стати причиною постановки неправильного діагнозу і тому виключені з сучасного визначення ПЕ.
Тяжкість стану вагітної визначається за шкалою Виттлингера (табл. 6).
Таблиця 6. Шкала Виттлингера для визначення ступеня тяжкості нефропатії
|
||||||||||||||||||||||||||
Сума від 2 до 10 балів відповідає легкому ступеню нефропатії (або: невеликі набряки, гіпертонія, що не перевищує 15% від вихідного рівня, білок в сечі до 1 г/добу, нерівномірний калібр судин очного дна); від 11 до 20 балів — середнього ступеня тяжкості нефропатії (або: виражені набряки на нижніх кінцівках і черевній стінці, ПЕКЛО на 40% вище вихідного рівня (150/90 мм рт. ст. і більше), білок в сечі до 1-3 г/добу, симптоми набряку сітківки); більше 21 бала — важкої нефропатії (або: генералізовані набряки, АТ вище 150/90 мм рт. ст (тобто більше 40% від вихідного рівня), втрата білка 3 г/добу і більше, оліго – або анурія, в сечі гіалінові циліндри, дистрофічні порушення і крововиливи на очному дні).
7. Який підхід до обстеження вагітної з виявленим підвищенням артеріального тиску?
Якщо АГ виявлена на терміні вагітності до 20 тижнів, слід вжити заходів щодо вилучення вторинної причини підвищення артеріального тиску: ендокринна (у тому числі феохромоцитоми, яка клінічно може нагадувати ПЕ), нирковий, антифосфоліпідний синдром, коарктація аорти і ін.
Підйом АТ на терміні після 20 тижнів повинен насторожити лікаря в плані можливого ПЕ (гіпертонія зазвичай розвивається дещо раніше протеїнурії). Необхідно розпочати обстеження пацієнтки, що включає загальний і біохімічний аналізи крові (обов’язкове визначення рівнів креатиніну, сечовини, електролітів, сечовини, сечової кислоти, білка, печінкових ферментів), коагулограму, загальний аналіз і оределение добового білка в сечі, оскільки часто при хорошому самопочутті гематологічні та біохімічні показники можуть бути серйозно змінені.
Для достовірного визначення кількості экскретируемого білка рекомендується аналізувати добові зразки сечі. При використанні цього методу значною вважається протеїнурія більше 0,3 г/добу. При використанні методу тест-смужок необхідно отримання двох зразків сечі з різницею в 4 год і більше. Сеча береться з середньої струменя або по катетеру. Проба вважається позитивною, якщо кількість альбуміну в обох зразках оцінений на 2+ (1 г альбуміну/л), або на 1+ (0,3 г альбуміну/л), але відносна щільність нижче 1030.
Може знадобитися, особливо у випадку ранньої (до 32 тиж) ПЕ, проведення додаткових тестів на антинуклеарні і антикардио-липиновые антитіла, вовчаковий антикоагулянт та ін.
Крім того, необхідно ретельне спостереження за станом плода, який може постраждати від недостатності плацентарного кровопостачання та гіпоксії, що проявляється затримкою його розвитку. Бажано періодичне здійснення кардіотокографії (у тому числі й комп’ютерною), ультразвукове визначення параметрів росту і маси плода, оцінка кількості рідини, а також ультразвукова доплер-діагностика кровотоку по пупковій артерії і периферичного кровотоку плода. Якщо знайдені зміни дуже серйозні, може бути показано переривання вагітності.
8. Які методи обстеження застосовуються для виявлення вагітних з високим ризиком ПЕ і ранньої діагностики цієї патології?
Стосовно вимірювання артеріального тиску, в тому числі і тесту з поворотом на спину (roll-over test), не показано достатню ефективність у плані передбачення розвитку ПЕ.
Мабуть, одним з найбільш ефективних та перспективних методів обстеження жінок для визначення ризику ПЕ є ультразвукова доплерографія маткових артерій.
Серед методів, використання яких обговорювалося, але не отримало широкого розповсюдження, слід назвати визначення рівнів сечової кислоти, мікроальбумінурії, фібронектину, екскреції калікреїну і зв’язування АІІ з тромбоцитами.
Враховуючи, ймовірно, багатофакторний генез ПЕ важко припустити, що коли-небудь буде знайдений один метод, що дозволяє з високим ступенем точності визначити прогноз для конкретної вагітної. Пропонуються спеціальні системи, що враховують багато клінічні та лабораторні параметри, проте незручність у використанні обмежує їх широке застосування.
9. Які фактори збільшують ризик розвитку прееклампсії?
Давно відомо, що ПЕ значно частіше розвивається протягом першої вагітності (13,5%), порівняно з наступними (7,1%). При цьому навіть невиношування в анамнезі знижує ризик ПЕ. У той же час, у жінок, які виношують другу дитину від іншого батька, ризик ПЕ наближається до такого у первісток. Нещодавно виявлена протективна щодо ПЕ роль тривалих сексуальних відносин з потенційним батьком. Мабуть, саме відсутність попереднього контакту зі спермою батька майбутньої дитини пояснює підвищений ризик розвитку ПЕ при підліткової вагітності і екстракорпоральному заплідненні. ПЕ у дуже молодих жінок (віком до 20 років) розвивається в 3 рази частіше, ризик вище і у жінок старше 30 років та за наявності тривалого інтервалу між вагітностями.
Підвищують ризик ПЕ і такі пов’язані із самою вагітністю фактори, як багатоплідність, багатоводдя, інфекції сечовивідних шляхів і міхурово занесення.
Спадкові фактори відіграють важливу роль. При виключенні інших факторів ризику виявляється, що ймовірність розвитку ПЕ вище у тих жінок, чиї матері свого часу страждали ПЕ, ймовірна передача гена (генів) по материнській лінії, так як відзначено, що частота ПЕ не залежить від наявності ПЕ в анамнезі родичів по батьківській лінії. Однак це не означає, що генетичні механізми батька (або дитину) не можуть бути залучені в розвиток ПЕ Так, помічено, що ймовірність ПЕ вище, якщо чоловік у минулому вже ставав батьком дитини, вагітність яких супроводжувалася ПЕ. На жаль, на даний момент пошук генів (делецій)-кандидатів не дав переконливих результатів.
Супутня патологія підвищує ризик розвитку ПЕ Відзначено значення попереднього есенціальною АГ, захворювань нирок, ожиріння, інсулінорезистентності, гестаційного і діабету типу 1, гіпергомоцистеїнемії. Так, у дослідженні A. Conde-Agudelo і J. M. Belizan у худих матерів (індекс маси тіла — ІМТ — <19,8) ризик розвитку ПЕ виявився рівним 2,6% порівняно з 10,1% у матерів з ожирінням (ІМТ >29,0). Одним з можливих пояснень може бути підвищення симпатичної активності.
Тяжка ПЕ в 5-6 разів частіше відзначається при багатоплідній вагітності, частота становить 29%.
Частіше розвиток ПЕ спостерігається у жінок африканського походження, хоча варто зауважити, що будь-які національні відмінності можуть бути певною мірою обумовлені соціо-економічним становищем, рівнем навантаження і наявністю стресу на роботі, а також віком, зростом, масою (важливі як підвищення, так і зниження).
10. Яка роль куріння у розвитку прееклампсії?
Може здатися дивним, але тютюнопаління знижує ризик розвитку ПЕ на 30-40%. Хоча потенційний позитивний ефект нівелюється доведеним негативним впливом куріння на ріст плода, збільшення ризику відшарування плаценти і загальне здоров’я вагітної. Проте розуміння механізмів протективного впливу куріння наближає до розгадки патогенезу ПЕ. На даний момент встановлено, що нікотин пригнічує продукцію мононуклеарними клітинами таких речовин, як інтерлейкін-2, фактор некрозу пухлини.
11. Відомі механізми розвитку прееклампсії?
На жаль, ПЕ продовжує залишатися «хворобою теорій». Незважаючи на те, що накопичено багато даних про зміни, що супроводжують це розлад, його етіологія і раніше не ясна.
Первинним елементом у патогенезі ПЕ, мабуть, є аномальна інвазія трофобласта на ранніх термінах вагітності. Причини порушення процесу імплантації досі остаточно не визначені. Проте встановлено, що вони призводять до аномалії кровопостачання та гіпоксії плаценти (рис. 1, 2).
Малюнок 1. Кровопостачання плаценти в третьому триместрі вагітності. Спіральні артерії (штрихування) перетворюються в матково-плацентарні артерії в місцях їх відходження від радіальних артерій
Малюнок 2. Кровопостачання плаценти при прееклампсії: спіральні артерії або не перетворюються в матково плацентарні артерії (безперервні лінії), або перетворюються в них тільки в децидуальної оболонки (штрихування)
Це, в свою чергу, провокує викид невідомої речовини (речовин) в кровотік матері, обумовлюючи генералізоване ушкодження і порушення функцій ендотелію, вазоконстрикцію і підвищення агрегації.
На сучасному етапі вивчення проблеми патогенезу ПЕ активно досліджується роль факторів росту (судинний ендотеліальний фактор росту (СЭФР), протеаз, інтерлейкінів (ІЛ-1, ІЛ-6), фактора некрозу пухлин (ФНП-а), дисбалансу між вазоконстрикторными (ендотелії, тромбоксан) і вазодилататорний (простациклін, оксид азоту NO) медіаторами, а також порушення процесів окислення чи-попротеинов і жирних кислот.
12. Які ускладнення можуть розвинутися у жінки з прееклампсією?
Тяжка ПЕ поєднується зі зменшенням серцевого викиду, об’єму циркулюючої крові і підвищенням периферичного опору судин. Важливе діагностичне і прогностичне значення при ПЕ має протеїнурією, що перевищує 0,3 г/добу. Цей симптом пов’язаний з гломерулоэн-дотелиозом, який носить оборотний характер і часто зникає після пологів. Наявність протеїнурії підтверджує діагноз ПЕ і означає збільшення ризику як для матері, так і для плоду. Гипопроте-инемия і збільшення проникності ендотелію призводить до зменшення внутрішньосудинного об’єму рідини і появи тканинних набряків. Можуть вражатися (аж до розвитку моно – і поліорганної недостатності) всі органи, включаючи печінку (абдомінальні болі), головний мозок (головний біль), а також легкі (задишка). Основні ускладнення ПЕ, що загрожують здоров’ю вагітної, представлені в табл. 7.
Таблиця 7. Ускладнення прежлампсии з боку вагітної Еклампсія
Порушення мозкового кровообігу
Ниркова недостатність
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання
Відшарування сітківки
HELLP-синдром
Респіраторний дистрес-синдром дорослих
Діагностична цінність наявності периферичних набряків у вагітних невелика, тому набряки вилучені з визначення ПЕ (раніше — тріада Цангенмейстера: гіпертонія, протеїнурія, набряки). Зменшення ОЦК супроводжується зниженням рівня гемоглобіну і асоціюється з уповільненням внутрішньоутробного росту плода. При нормальній вагітності в зв’язку з збільшенням ОЦК рівень тромбоцитів знижується (<200х109/л). При ПЕ кількість тромбоцитів продовжує знижуватися внаслідок їх внутрішньосудинного руйнування. Однак, клінічно значущі порушення коагуляції малоймовірні при кількості тромбоцитів >100х109/л.
Як правило, при ПЕ не спостерігається погіршення функції нирок. При нормальній вагітності відзначається збільшення кліренсу креатиніну і зниження рівня креатиніну і сечовини в сироватці крові. Якщо рівень креатиніну підвищується на ранніх етапах захворювання, більш імовірно ренопаренхиматозное захворювання. У важких випадках рівень креатиніну може підвищуватись, що є поганим прогностичним ознакою. Важливим показником функції нирок при вагітності є рівень сечової кислоти в сироватці крові, який при нормальній вагітності знижується через зростання ниркової секреції сечової кислоти. При ПЕ підвищення рівня сечової кислоти в крові корелює з поганим прогнозом для матері і плода. Гіперурикемія розвивається внаслідок зниження екскреції сечової кислоти нирками, або відображає компенсаторне підвищення продукції сечової кислоти через тканинної ішемії та окисного стресу. Гостра ниркова недостатність є рідкісним ускладненням ПЕ. Більшість випадків ниркової недостатності розвивається внаслідок гострого тубулярного некрозу, і більшість пацієнтів видужують без подальшого погіршення функції нирок. Гострий кортикальний нефроз — більш поширена причина ниркової недостатності — зустрічається не менш ніж у 4% всіх випадків ниркової недостатності при ПЕ. Кількість нефрологічних ускладнень знижується завдяки широкому застосуванню антигіпертензивних препаратів і більш раннього втручання в розродження.
Ступінь збільшення печінки при ПЕ широко варіює і є причиною абдомінальних болів. Печінка збільшується в результаті локального набряку, запальної інфільтрації і утруднення кровотоку в синусоидах. Можливо розвиток субкапсулярного кровотечі, яке може бути дуже інтенсивним і привести до розриву. При підозрі на гематому необхідно ультразвукове дослідження печінки. Залучення печінки може бути оцінено з вимірювання рівня АЛТ, АСТ у сироватці крові.
Найбільш частим ускладненням є еклампсія. Цей стан проявляється головними болями (розвиток набряку головного мозку), гіперрефлексією і судорожним синдромом, крововиливами в сітківку, картиною ексудат і набряку соска зорового нерва при огляді очного дна, а також розвиток HELLP-синдрому, який включає гемоліз (Haemolysis), підвищення рівня печінкових ферментів (Elevated Liver enzymes) і тромбоцитопенія (Low Platelets). Останній спостерігається зараз досить рідко завдяки налагодженій роботі служб у дородовому спостереження та раннього призначення лікування.
13. Чим небезпечна прееклампсія для плоду?
Основна загроза — це фетоплацентарна недостатність, яка призводить до уповільнення внутрішньоутробного росту плода. При вагітності, що протікає з ПЕ, гіпотрофія плода розвивається приблизно у 30% випадків. У зв’язку з цим необхідні регулярний контроль темпів росту і нормального розвитку плоду. Ультразвукова оцінка його розмірів (в основному, окружності живота) дозволяє контролювати темпи розвитку. Зменшення кількості навколоплідної рідини також асоціюється з плацентарної недостатністю та затримкою розвитку плода.
14. Відомі заходи профілактики прееклампсії?
Очевидною проблемою, утруднює визначення напрямків профілактики ПЕ, є відсутність чітких уявлень про генезу цього розладу. Наявні на сьогодні дані великомасштабних контрольованих досліджень дозволяють судити про ефективність профілактичного призначення препаратів кальцію, риб’ячого жиру та низьких доз аспірину.
Початковий інтерес щодо додавання кальцію для профілактики ПЕ ґрунтувався на дослідженнях, які дозволили припустити позитивні ефекти цієї заходів профілактики у певних популяціях. Однак більша за обсягом дослідження з включенням 4589 первісток американських жінок не виявило різниці в частоті ПЕ (6,9 проти 7,3%), а також будь-яких гіпертонічних розладів, маси дитини при народженні, передчасних пологів між досліджуваною (2 г/добу в перерахунку на чистий кальцій) і контрольною групами. Тим не менш, показана позитивна роль додаткового призначення препаратів кальцію вагітним, які його недоотримують.
Застосування риб’ячого жиру для профілактики ПЕ грунтувалося на припущенні, що n-3-жирні кислоти, які є його активним компонентом, втрутяться в ланцюг прозапальних реакцій, що протікають за участю ліпідів. Однак у рандомізованому контрольованому (риб’ячий жир, оливкову олію і плацебо в останньому триместрі вагітності) дослідженні не було зареєстровано значущих відмінностей у рівнях АТ.
Раціональність використання аспірину в низьких дозах для профілактики ПЕ базується на можливості відновлення балансу між тромбоксаном-2 і простациклином. Багатоцентрові дослідження, в тому числі Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy (CLASP), не відзначили достовірних відмінностей у групах аспірину і плацебо по частоті протеинурической ПЕ, уповільнення внутрішньоутробного розвитку плода, неонатальної летальності і мертвонароджень. Було встановлено, що аспірин в низькій дозі не збільшує ризик відшарування плаценти. Після дослідження CLASP було проведено ще 4 великих рандомізованих контрольованих клінічних досліджень по цій темі: 2 у групі низького ризику і 2 — у групі високого ризику. Мабуть, роль аспірину у попередженні ПЕ буде як і раніше дебатироваться, оскільки є припущення, що відмінності не встановлено із-за недостатньої дози аспірину або пізнього початку терапії. На даний момент профілактичне застосування аспірину в низьких дозах має бути обмежена пацієнтками з раннім дебютом ПЕ в анамнезі попередньої вагітності, а також вагітними з антифосфолипидным синдромом.
Таким чином, єдиним дієвим способом профілактики ускладнень ПЕ залишається виявлення, обстеження і при необхідності лікування вагітних з високим ризиком ПЕ.
15. Яка тактика ведення хворих з прееклампсією на госпітальному етапі?
Постільний режим давно втратив своє значення основного методу лікування ПЕ Тим не менш, багато пацієнток для обстеження та адекватного контролю АТ вимагають госпіталізації та ретельного спостереження.
Госпіталізовані жінки з ПЕ мають підвищений ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень, тому їм слід рекомендувати носіння еластичних панчіх і можливу рухливість. У пацієнток із дуже високим ризиком тромбоемболії необхідно підшкірне введення гепарину.
16. Які препарати можуть застосовуватися для контролю артеріального тиску під час вагітності?
Перед призначенням антигіпертензивних препаратів слід розглянути можливість нефармакологічних заходів щодо зниження ПЕКЛО. Останніх може виявитися достатньо або вони можуть використовуватися в комбінації з фармакологічним лікуванням вагітних жінок, ПЕКЛО яких знаходиться в межах 140-159/90-99 мм рт. ст. Важка гіпертонія і наявність високого ризику для матері і плода виключають можливість застосування тільки нефармакологічних заходів.
Серед нефармакологічних втручань найбільш часто пропонуються постільний режим, зміна способу життя, дієтичні рекомендації та харчові добавки. Нефармакологічні втручання включають регулярне відвідування лікаря, домашнє спостереження, а також частий відпочинок.
Щодо необхідності дотримання постільного режиму не існує загальноприйнятого консенсусу Невідомо, яку тривалість повинні мати ці періоди. Госпіталізація на весь період вагітності з дотриманням суворого постільного режиму не підтвердила свою ефективність у порівнянні з режимом амбулаторного спостереження і нормальною активністю в домашніх умовах в лікуванні непротеинурической гіпертонії. Потенційно небезпечним втручанням є збільшення споживання солі, збільшення об’єму циркулюючої рідини.
Донині не розпочато жодного рандомізованого дослідження, яке оцінювало б цінність нефармакологічних заходів при хронічній гіпертонії у вагітних жінок. Мабуть, нефармакологічні заходи лікування ПЕ можуть включати короткочасні госпіталізації для повної оцінки стану і виключення тяжкою ПЕ.
Основні принципи ведення вагітних з підвищеним АТ наведені в табл. 8.
Таблиця 8. Принципи терапії артеріальної гіпертонії у вагітних
Принципи
Визначення індивідуального для кожної пацієнтки рівня цільового АТ
Визначення оптимального терміну і тактики ведення пологів
Вирішення питання про амбулаторному або стаціонарному спостереженні та лікуванні
Індивідуальний підбір препаратів першої і, при необхідності, другої лінії
Цілі лікування — пролонгування вагітності, зниження материнської та дитячої захворюваності та смертності
При неефективності нефармакологічних заходів повинна бути призначена медикаментозна терапія, що забезпечує ефективне і безпечне для вагітної і плода зниження АТ. У всіх відносинах задовольняє цим вимогам лікарським засобом є метилдопа, на сьогодні — препарат першого вибору для лікування АГ у вагітних.
Метилдопа (methyldopa) в дозі 250 мг 2-3 р/добу, при необхідності можливе поступове збільшення до максимальної дози З р/добу.
Метилдопа є a-агоністом центральної дії, що зменшують симпатичну активність нервової системи.
Ще в 1970-ті роки у рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні у вагітних препарат показав свою ефективність у вигляді зниження перинатальної смертності. На відміну від багатьох інших препаратів, метилдопа доведено є безпечним для застосування у вагітних з АГ як для матері, так і для майбутньої дитини.
Слабке місце цього препарату — переносимість. До 22% пацієнтів, які приймають метилдопу, відзначають ознаки депресії, седації, ортостатичної гіпотонії, що змушує до 15% хворих відмовитися від лікування.
b-Адреноблокатори: окспренолол (oxprenolol), 80-160 мг на 2-3 прийоми, лабетолол* (labetalol), 400-800мг на 2-3 прийоми.
b -Адреноблокатори також широко застосовуються при вагітності і вважаються в цілому безпечними та ефективними, що підтверджено рандомізовані дослідження, хоча на даний момент відомостей про переваги перед метилдопой не отримано.
У дослідженнях із застосуванням атенололу було виявлено зниження маси новонародженого і плаценти, що було пов’язано з виявленим підвищенням опору в судинах плода (пупкової артерії і аорті).
Необхідно зазначити, що цей небажаний ефект не був зареєстрований у дослідженнях із застосуванням пиндолола, окспренолола і комбінованого a1, b -адреноблокатора лабетолола. У той же час видається, що тільки тривале застосування атенололу супроводжується зазначеними побічними ефектами, тоді як його використання протягом короткого періоду часу на пізніх термінах відносно безпечно.
* На 2002 р. не зареєстровано для застосування в Росії. У США лабеталол набуває все більшої популярності як у акушерів, так і у кардіологів, зокрема парентеральная форма — для купірування гіпертонічних кризів..
Блокатори кальцієвих каналів (БКК): ніфедипін продовженого дії (nifedipine LA) в дозі 30-60 мг/добу на 1 прийом.
Ніфедипін, який є найбільш вивченим БКК, застосовуваним при вагітності, вважається досить безпечним і ефективним, тому може бути з успіхом використаний, особливо в тих випадках, коли АГ рефрактерний до лікування метилдопой або b -адреноблокатором, або є протипоказання до названих препаратів.
Застосування ніфедипіну показано у ситуації фульмінантний ПЕ. Рекомендується призначення per os, оскільки сублінгвальні форми можуть викликати різке неконтрольоване падіння артеріального тиску, що безумовно негативно позначається на плацентарному кровотоку, а також, що навіть більш небезпечно, може погіршувати материнський мозковий кровотік, приводячи до небажаних неврологічних ускладнень.
Кетансерін* (ketanserin)
Кетансерін є антагоністом S2-серотонінових рецепторів. Останнім часом з’являються повідомлення про його застосування у вагітних. Незважаючи на відносну безпеку цього препарату, наявних даних поки недостатньо для того, щоб рекомендувати його широке використання у даної категорії пацієнтів.
*На 2002 р. не зареєстровано для застосування в Росії.
17. Застосування яких антигіпертензивних препаратів небажано у вагітних?
Тіазидні діуретики
Від дослідження діуретиків при ПЕ відмовилися з кількох причин. По-перше, при ПЕ об’єм циркулюючої крові знижується, тому застосування сечогінних засобів може погіршити стан пацієнтки. По-друге, дегідратація може призвести до порушення матково-плацентарного кровотоку, а отже, негативно позначитися на кровопостачання плода. І, по-третє, при використанні препаратів цього класу можливий розвиток електролітних порушень, а також відбувається підвищення рівня сечової кислоти крові, що робить неможливим використання цих препаратів для визначення тяжкості ПЕ.
Клонідин (clonidine)
Застосування клонідину не має жодних переваг перед використанням метилдопи або b -адреноблокаторів, в той час як у дослідженнях, які займалися вивченням властивостей цього препарату, було виявлено зростання розладів сну у дітей, чиї матері приймали клонідин. На ранніх термінах вагітності застосування клонідину неприпустимо, так як вважається, що він здатний викликати эмбриопатию.
Гідралазин (hydralazine)
Тривалий прийом гидралазина пов’язаний з розвитком волчаночно-подібного синдрому. Крім того, відомо, що цей вазодилататор може провокувати рефлекторну тахікардію, аритмію, гіпотонію. Неясно вплив гидралазина на матково-плацентарний кровотік. При різкому зниженні артеріального тиску можливо погіршення кровопостачання плода. Багато дослідників і центри відмовилися від застосування гидралазина на користь лабеталола і ніфедипіну, хоча достовірних даних про переваги останніх двох препаратів не отримано.
18. Можуть бути рекомендовані для застосування у вагітних з гіпертонією, особливо пацієнток з ураженням нирок, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, мають виражений нефропротективный ефект?
Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та антагоністи рецепторів ангіотензину II
При нормально протікаючій вагітності має місце стимуляція роботи ренін-ангіотензинової системи, у той час як при ПЕ, коли рівень ангіотензину II (А II) стосовно знижений, відбувається гіперстимуляція AT1-рецепторів допомогою агонистически діючих аутоантитіл до них. Тому використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ) і антагоністів рецепторів АІІ (АРА II) уявлялося б привабливим, особливо у такої категорії хворих, як діабетики. На жаль, застосування ИАПФ супроводжувалося збільшенням смертності плоду серед піддослідних тварин, а також асоціювалося зі специфічною эмбриопатией у людей. Опубліковані відомості про розвиток кісткових дисплазій, зокрема, порушення осифікації склепіння черепа та вкороченні кінцівок; маловодий (як результаті олігурії плода); дизгенезии нирок, що призводить до смерті плоду або новонародженого від ниркової недостатності і анурії; уповільнення внутрішньоутробного росту.
Беручи до уваги той факт, що ИАПФ проникають у молоко матері, застосування їх не може бути рекомендовано і в період лактації.
АРА П в експерименті на щурах також призводили до смерті плода та новонароджених від ниркової недостатності, що вимагає відмовитися від їх використання при вагітності.
19. Чи відбулися за останні роки які-небудь серйозні зміни в поглядах на антигипертензивную терапію у вагітних?
Насамперед треба відзначити, що за останні роки не відбулося ніяких проривів, не закінчилося жодне добре сплановане дослідження, яке могло б внести ясність у питання про застосування різних антигіпертензивних препаратів у вагітних. Відомі труднощі обумовлені тим фактом, що гіпотензивні препарати, показані як попереджають розвиток важкої гіпертонії у матері, найчастіше тим чи іншим чином можуть вплинути на перинатальні наслідки: перинатальну летальність, передчасне розродження, зростання плоду. За винятком двох рандомізованих контрольованих досліджень з використанням метилдопи частота перинатальної летальності не змінювалася при застосуванні антигіпертензивних засобів. Дослідження з використанням b -адреноблокаторів, ніфедипіну та клонідину виявилися недостатньо великі за обсягом, щоб говорити про їх ефекти на перинатальні результати навіть після того, як вони були об’єднані в метаанализы. Ні щодо жодного з препаратів не доведена ефективність попередження ПЕ з протеїнурією, за винятком нещодавно завершився контрольованого використання із застосуванням кетансерина.
20. Які особливості ведення пологів у вагітних з прееклампсією?
За умови успішного ведення жінок з ПЕ стає можливою підготовка і ведення пологів природним шляхом. Перед початком пологів здійснюється дозрівання шийки матки з допомогою простагландинсодержащего вагінального гелю.
У випадках, коли ПЕКЛО добре контролюється, а шийка матки підготовлена, стає можливим індукування пологової діяльності. У пацієнток з фульмінантний ПЕ прийнятно тільки оперативне розродження, яке дозволяє значно знизити як метеринскую, так і дитячу захворюваність і смертність.
Під час пологів слід ретельно спостерігати за станом як вагітної, так і плода, коригуючи можливі порушення, в першу чергу, підвищення АТ. У разі безуспішності терапевтичних заходів може виникнути необхідність вдатися до оперативного розродження.
Перед операцією кесаревого розтину також слід домогтися максимального контролю АТ. Епідуральна анестезія краще ендотрахеальної, так як остання часто супроводжується небажаним підйомом АТ, у деяких випадках — вазодилатацией (і отже, збільшенням обсягу крововтрати при кровотечі), а також ризиком трансплацентарною анестезії плода.
21. Які заходи слід вжити при розвитку гіпертонічного кризу у вагітної жінки?
Тактика ведення таких пацієнток залежить від декількох факторів, таких як тип гіпертонії, рівень АТ та наявність ускладнень, але основним є термін гестації.
Різке підвищення артеріального тиску у вагітних з ПЕ зазвичай пов’язане з так званим фульминантным її перебігом. Такі пацієнтки повинні вестися в умовах відділення інтенсивної терапії бригадою досвідчених акушерів і анестезіологів.
Методом вибору в лікуванні фульмінантний ПЕ є розродження за допомогою кесаревого розтину, оскільки більшість таких випадків розвивається в пізні строки вагітності. Для корекції артеріального тиску може бути використаний лабеталол в дозі 100 мг х 3 рази/добу per os або 50 мг в/в і гідралазин в дозі 5-10 мг в/в болюсно або інфузією під контролем АТ (табл 9). Можливе комбіноване застосування цих препаратів, що дозволяє уникнути рефлекторної тахікардії (симпатична активація) при використанні гидралазина як монотерапії.
Таблиця 9. Препарати для зниження артеріального тиску у вагітних
| Препарат | Доза і шлях введення | Коментарі |
| Ніфедипін | 5-10 мг per os, при необхідності — повторити через 30 хв, потім 10-20 мг кожні 2-6 год | Синергізм з сульфатом магнію, передбачається токолитическое дія |
| Лабеталол | 20 мг в/в, потім 20-80 мг кожні 20-30 хв до максимальної дози 300 мг; або постійна інфузія 1-2 мг/хв | Досвід застосування у вагітних менше, ніж для гидралазина; вірогідний менший ризик розвитку тахікардії і аритмії, ніж при використанні інших вазодилататорів |
| Гідралазин | 5 мг в/в або в/м, потім 5-10 мг кожні 20-40 хв; або постійна інфузія 0,5-1 0,0 мр/год | тривалий досвід застосування, що свідчить про ефективність, і в той же час наявність таких небажаних явищ, як тахікардія, почервоніння, ризик гіпотонії |
| Нітропрусид натрію | Постійна інфузія 0,5-10,0 мкг/кг/хв | Щодо протипоказаний при вагітності із-за можливої цианидной інтоксикації, препарат резерву |
При розвитку судомного синдрому препаратом вибору є сульфат магнію. Однак у 5-20% випадків жоден препарат не може запобігти або купірувати розвинулися судоми. Сульфат магнію використовується як внутрішньовенно, так і внутрішньом’язово. Обидва режими однаково ефективні. Перевага останнього полягає в простоті, внутрішньовенне введення забезпечує більш високу концентрацію препарату в крові. У рамках обох режимів використовують повільний болюс (5 г протягом 20 хв). При швидкому введенні препарату можуть розвинутися порушення ритму, аж до зупинки серця. Режими інфузії магнезії продовжують вивчатися, запропоновано призначення 1 г/год або 4 г внутрішньом’язово кожні 4 ч. Обидва режими не вимагають моніторування концентрації магнію.
Застосування магнезії показано в якості вторинної профілактики судомних нападів. У той же час поки немає доказів, що сульфат магнію може бути ефективно використаний для лікування тяжкої ПЕ. Відповідь на це питання покликана дати дослідження MAGPIE, в якому пацієнтки з ПЕ рандомизируются для отримання або плацебо, або сульфату магнію.
Вкрай важливий адекватний контроль рідинного режиму, оскільки однією з основних причин смертності пацієнток з ПЕ є респіраторний дистрес-синдром дорослих як результат ятрогенной перевантаження рідиною з результатом в набряк легенів.
22. В чому полягає тактика спостереження за жінкою після виписки із стаціонару?
Всі жінки, що страждали на АГ протягом вагітності, потребують нагляду протягом 6 тижнів після пологів. По мірі зниження АТ проводиться зменшення дози та відміна гіпотензивних препаратів. При збереженні підвищенні артеріального тиску необхідно ретельне обстеження для визначення генезу АГ. При призначенні лікування необхідно пам’ятати про роль нефармакологічних заходів щодо зниження ПЕКЛО. Крім того, контроль стану хворої в післяпологовому періоді спрямований на запобігання або лікування тромбоемболічних та інфекційних ускладнень, післяпологової депресії.
Список літератури
Hypertension in pregnancy. D. Churchill, D. G. Beevers. BMJ Books. 2001.
Dekker G., Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 209-215.
Roberts]. M., Cooper D. W. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia. Lancet 2001; 357: 53-56.
Higgins J. R., de Swiet M. Blood-pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001; 357:131-135.
Bellomo G., Narducci P. L, Rondoni E, et al. Prognostic value of 24-hour blood pressure in pregnancy. JAMA 1999; 282:1447-1452.
Umans J. G., Lindheimer M. D. Antihypertensive therapy in pregnancy. Current Hypertension Reports 2001, 3:392-399.
Duley L. The MAGPIE trial: magnesium sulphate versus placebo for women with pre-eclampsia. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (Suppl 17): 40.
Levine R. J., Hauth J. C, Curet L. Ст., et al. Trial of calcium to prevent pre-eclampsia. N Engl J Med 1997; 337:69-75.
Dalby-Salvig J., Olsen S. E, Secher N., J. Effects of fish oil supplementation in late pregnancy on blood pressure: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 529-533.
