Ю. Н.Беленков
НДІ кардіології ім. А. Л. Мясникова РКНПК Моз РФ, Москва
В останні роки істотно змінилися наші уявлення про патогенетичні механізми ХСН, розробляються нові підходи до її терапії.
Як же ми повинні лікувати хворих з ХСН?
Безсумнівно, що першочерговим завданням є правильна діагностика ХСН. Лікар перш за все повинен встановити, чи дійсно у хворого є серцева недостатність. Обумовлена задишка декомпенсацією або пов’язана з легеневою патологією, а набряки не розвинулися на тлі патології щитоподібної залози і т. д. Вкрай важливо встановити етіологію ХСН, ідентифікувати супутні захворювання, визначити методи їх лікування.
З чого слід починати? Важливим компонентом програми лікування хворого з ХСН є самоконтроль: моніторинг маси тіла і основних симптомів захворювання. Важливі дієтичні рекомендації, профілактика запальних захворювань як однієї з причин зриву компенсації. На жаль, зростає кількість молодих жінок, які страждають кардіоміопатіями і серцевою недостатністю, тому все більш актуальним стає питання ефективної контрацепції.
Наріжними каменями, на які повинен спиратися лікар при лікуванні ХСН, є профілактика захворювань серця, попередження і профілактика прогресування декомпенсації, підтримання і поліпшення якості життя.
Використовувані в даний час алгоритми медикаментозної терапії ХСН визначаються типом і тяжкістю серцевої недостатності. Так, у хворих з синусовим ритмом і початковими проявами декомпенсації на першому рівні призначаються інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ) (рис.1). І тільки при їх непереносимості можна переходити на антагоністи AII-рецепторів. Другим рівнем, безперечно, є діуретики при наявності застою і бета-адреноблокатори при тахікардії, тобто призначають в основному двокомпонентне лікування. На третьому рівні знаходяться серцеві глікозиди, якщо є гіпотонія або низький серцевий викид, альдактон, якщо є спрага, набряки, гіпокаліємія та антиаритмічні препарати при шлуночкових порушеннях ритму.
Хворим з ранніми стадіями декомпенсації, але з миготливою аритмією на першому етапі лікування до ИАПФ додають глікозиди. При застої призначають діуретики, жадобі і набряках – альдактон, тахікардії – бета-адреноблокатори, шлуночкових порушеннях ритму – антиаритмічні препарати, при тромбах в лівому шлуночку або ТЕЛА в анамнезі – антикоагулянти (рис.2).
Пацієнтам з тяжкою ХСН і синусовим ритмом призначають ИАПФ і діуретики, при спразі, набряках, гіпокаліємії – альдактон, при тахікардії – бета-адреноблокатори, при гіпотонії і низької фракції викиду (ФВ) – серцеві глікозиди (рис. 3). При рефрактерних до терапії набряках застосовують комбінації сечогінних препаратів. До класичної сечогінної терапії додають діакарб або інфузії альбуміну. При їх неефективності проводять парацентез і перикардиоцентез. При порушеннях ритму серця також застосовують антиаритмічні препарати, хворим старше 65 років, хворим з ТЕЛА в анамнезі і тромбозами– антикоагулянти.
Особливої уваги вимагають вкрай важкі пацієнти, які потребують призначення нітратів. Це хворі на ІХС з нападами стенокардії і миготливою аритмією, з низькою ФВ, у фінальній стадії декомпенсації (рис. 4). Таким пацієнтам призначають трикомпонентну терапію: ИАПФ, серцеві глікозиди, діуретики. Показано альдактон і бета-адреноблокатори, антикоагулянти. Масивні рефрактерные набряки вимагають призначення потужних діуретиків.
Чого ми можемо досягти застосовуючи ті чи інші схеми терапії ХСН? Насамперед ми поліпшуємо прогноз.
Необхідно відзначити, що одним з основних принципів терапії ХСН є регулярність. Порівняння двох груп хворих з низькою ФВ, одні з яких регулярно приймали препарати, а інші лікувалися нерегулярно, показало кращу виживаність пацієнтів у групі регулярної терапії. Частота побічних ефектів при нерегулярному лікуванні виявилася значно більшою, ніж при регулярному.
При лікуванні хворих з ХСН необхідно враховувати всі плюси і мінуси застосовуваної додаткової терапії. Так, при ІХС багатьом хворим призначають аспірин, але треба пам’ятати, що він знижує ефективність ИАПФ. При наявності тромбів у лівому шлуночку призначають антикоагулянти, що знижує частоту тромбоемболій і інсультів, але може призвести до кровотеч. Нітрати, з одного боку, покращують клінічний перебіг ІХС, з іншого – можуть призвести до гіпотонії і зробити негативний вплив на прогноз (особливо у хворих з тяжкою ХСН). Призначення стероїдів при гіпотонії покращує стан хворого, але небезпечно розвитком кровотеч з шлунково-кишкового тракту. При супутньої артеріальної гіпертензії застосовують антагоністи кальцію, що знижує постнавантаження, але може привести до появи набряків. Призначення стимуляція інотропної при хронічному лікуванні суттєво погіршує прогноз.
Включення в програму лікування фізичної реабілітації покращує якість життя пацієнтів з ХСН. Ще в 1975 р. В. А. Крол показав хорошу ефективність госпітального етапу фізичної реабілітації в 48-49%, задовільну в 33% і незадовільну тільки в 18% випадків.
Фізична реабілітація показана всім хворим з ХСН I–III функціонального класу (ФК) при стабільному перебігу хвороби. Це пацієнти, які отримують стабільну дозу ИАПФ, фіксовані дози діуретиків і бета-адреноблокаторів. Вони не мають симптомів декомпенсації і запальних захворювань. Що є протипоказанням для фізичної реабілітації? Це активний міокардит (перикардит), стенози клапанних отворів, вроджені вади, порушення ритму серця високих градацій, напади стенокардії при низькою ФВ. Таким пацієнтам показані або хірургічна корекція пороку, або пересадка серця або симптоматичне аортокоронарне шунтування, яке, на жаль, покращує клініку, не покращуючи прогноз.
Що ще можна порадити хворому з ХСН? Перш за все звернути увагу на свою масу тіла. Підвищення її на 2 кг і більше протягом 1-3 днів свідчить про початок декомпенсації. Пацієнтам з ХСН не показані тривалі і часті перельоти з-за ризику розвитку застою і тромбозу.
Жінкам з ХСН III–IV ФК протипоказана вагітність. Необхідно сказати, що найкращі методи контрацепції – гормональні. Це низькі дози естрогенів або похідні прогестерону з низьким ризиком тромбоутворення. Більшість звичайних контрацептивів стимулює тромбоутворення і ризик ТЕЛА у пацієнток. Слід сказати, що жінкам, особливо з вадами серця, протипоказані внутрішньоматкові спіралі як запалення та інфікування.
Слід обмежити кількість споживаної рідини і кухонної солі. При дисліпідемії показана гиполипидемическая дієта. Рекомендується припинення прийому алкоголю. Верхня межа дози алкоголю, допустимої для хворих з ХСН, крім пацієнтів з алкогольною кардіопатію, – не більше 40 мл у день горілчаного еквівалента для чоловіків і 30 мл для жінок.
Пацієнти повинні проходити не тільки фізичну, а й психологічну соціальну реабілітацію, що багато в чому залежить від контакту лікаря з пацієнтом і його родичами.
У тактики раціональної терапії ХСН певне місце займають ультрафільтрація і плазмаферез. Видалення антитіл до кардиомиоцитам істотно покращує прогноз у хворих з ДКМП. За даними вітчизняних і німецьких фахівців, видалення антитіл до кардиомиоцитам знімає з листа очікування до 40% пацієнтів, які потребують пересадки серця.
