Грищенко О. В., д. м. н., професор, зав. кафедрою
Лахно В. В., к. м. н., доцент
Кафедра перинатології та гінекології Харківської медичної академії
післядипломної освіти
Запальні захворювання статевих органів негативно впливають на репродуктивну функцію жінки і часто є причиною інфікування плода та новонародженого. Нераціональне використання лікарських засобів пригнічує місцевий імунітет, чим знижує резистентність піхвового біотопу і сприяє росту і прогресуванню числа колоній патогенних мікроорганізмів.
Особливу актуальність набула проблема вагінального кандидозу (ВК). Його частота за останні роки збільшилася більш ніж у два рази, складаючи в різних регіонах України від 20 до 50% у структурі інфекційної патології нижніх відділів статевих органів.
Є дані, що при рецидивуючому ВК резервуаром грибів і ом реінфекції піхви служить шлунково-кишковий тракт. Відповідно до іншої точки зору, провідне значення в розвитку ВК має активація ендогенної грибкової інфекції внаслідок порушення захисної ролі нормальної мікрофлори піхви. ВК часто проявляється при місцевому або системному застосуванні антибіотиків. Мабуть, зниження титру лактобацил з втратою характерною кислого середовища піхвового біотопу формує сприятливі умови для первинного проникнення грибів в піхві, або їх інтенсивного розмноження. ВК розвивається на тлі і посилює місцеву супрессию клітинного та гуморального ланок імунітету під впливом високого рівня простагландинів Е2 та зниження продукції інтерлейкіну-2. Крім того, завдяки наявності эстрогенсвязывающих протеїнів у Candida albicans виникають порушення ефектів естрогенів на рівні клітин піхви. Це пошкоджує захисний бар’єр з боку епітелію піхви через зменшення кольпотрофического ефекту естріолу. Зменшення вмісту інтерлейкіну-2 надає і системний ефект при хронічному кандидозі, що призводить до порушення синтезу нейростероидов і нейротрансмітерів в ЦНС.
Кандидозна інфекція погіршує проліферацію і дозрівання елементів олигодендроглии як основного а синтезу біологічно активних речовин у головному мозку, і у більшості пацієнток з хронічним кандидозом є полиэндокринные расстройста, в тому числі передменструальний синдром. Наявність ВК ускладнює перебіг основного захворювання у жінок з порушеннями менструального циклу, гіперпластичними процесами ендометрію, клімактеричним синдромом.
Найбільш часто в клініці зустрічаються кан дидозные вульвовагініти, цервіцити та уретрити.
Прийнято виділяти гостру форму ВК, коли тривалість захворювання не перевищує 2 місяців, і хронічну, що триває більше 2 місяців. В даний час хронічний вагінальний кандидоз становить близько 50-60% всіх випадків захворювання, а частота рецидивування досягає 25%.
Хронізації ВК може сприяти поєднання кандидозу та трихомоніазу, оскільки трихомонади мають здатність довгостроково зберігати неперетравленими патогенні мікроорганізми, в тому числі Candida, формуючи своєрідний «резерв» для реінфекції.
Ендокринна патологія, насамперед порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет, метаболічний синдром Х), а також часто супроводжує ці захворювання гіперандрогенія, ожиріння, прийом комбінованих оральних контрацептивів і менопауза сприяють накопиченню глікогену у вагінальному епітелії. Це дає можливість дріжджовим грибів персистувати на клітинах глибоких шарів епітелію піхви, ускладнюючи терапію і полегшуючи хронізацію. При цьому Candida albicans частіше виявляється у пацієнток з діабетом I типу, а Candida glabrata у жінок з ІІ типом діабету.
Клінічно ВК (найчастіше гострий) проявляється свербінням і палінням в піхву, рясними сирнистими белями, диспареунией. При огляді відзначаються набряк і гіперемія слизової піхви з білуватими нальотами з ниток псевдомицелия і слущенних клітин епітелію, довгостроково незагойні садна і виразки. Потрібно, однак, мати на увазі, що приблизно в половині випадків хронічний кандидоз має стертий малосимптомний перебіг.
Діагноз грунтується на скаргах, даних анамнезу, об’єктивного дослідження та лабораторних методах, насамперед бактеріоскопії виділень з піхви. Лабораторне підтвердження виключно важливо, оскільки сформоване у більшості гінекологів судження «кандидоз — це рясні творожистие білі» правильне лише частково. Тільки в половині випадків цей клінічний ознака зумовлений вагінальним кандидозом [6].
Присутність міцелію і спор у вологих мазках, оброблених 10% розчином КОН, підтверджує діагноз. Можливе використання бактеріологічної культурального методу, матеріалом для дослідження в якому служать білясті плівки і крошковідних наліт зі слизової піхви, шийки матки і зовнішніх статевих органів. Використання бактеріологічних експрес-діагностикумів є досить перспективним, воно не вимагає великих витрат часу, проведення таких аналізів нескладно, але пов’язане з певними матеріальними витратами. В їх основі лежить якісна реакція живильного середовища, що призводить до її фарбувати в коричневий колір при наявності росту Candida.
Залежно від стану вагінального микроценоза виділяють три форми Candida-інфекції піхви:
Безсимптомний кандидоносительство, при якому відсутні клінічні прояви захворювання, дріжджоподібні гриби виявляються в низькому титрі (менше 104 КУО/мл), а в складі мікробних ассоціантів вагінального микроценоза абсолютно домінують лактобацили у великій кількості;
Істинний кандидоз, при якому гриби виступають в ролі моновозбудителя, викликаючи клінічно виражену картину вагінального кандидозу. При цьому у вагінальному микроценозе у високому титрі присутні гриби Candida (більше 104 КУО/мл) поряд з високим титром лактобацил (більше 106 КУО/мл) і при відсутності діагностично значущих титрів будь-яких інших умовно-патогенних мікроорганізмів;
Поєднання ВК та бактеріального вагінозу, при якому дріжджоподібні гриби беруть участь у полімікробних асоціаціях як збудники захворювання. У цих випадках дріжджоподібні гриби (частіше у високому титрі) виявляють на тлі масивного кількості (понад 109 КУО/мл) облігатно анаеробних бактерій і гарднерел при різкому зниженні концентрації або відсутності лактобацил.
Лікування ВК здійснюється одразу в кількох напрямках:
усунення або послаблення впливу ризикових і патогенетично значущих факторів;
етіотропна терапія з допомогою антимікотичним препаратів;
відновлення нормальної мікрофлори вагінального біотопу.
При цьому використовують як специфічні, так і неспецифічні методи лікування.
До неспецифічних методів терапії відносяться широко відомі препарати: тетраборат натрію в гліцерині, рідина Кастеллані, генциановый фіолетовий та ін Дію перерахованих вище препаратів заснована на максимальному видаленні міцеліальних форм гриба з крипт піхви, а також на порушення процесу прикріплення гриба до стінки піхви і гальмування розмноження. Слід підкреслити, що всі ці препарати не є етіотропними через те, що вони не володіють фунгіцидною і фунгистатическим дією. Крім того, недоліком цих методів є необхідність проведення лікувальних процедур медичним персоналом, багаторазовість обробок, що в свою чергу може призвести до того, що залишається ризик затримки в криптах піхви клітин гриба, а значить, і більш частого рецидивування процесу.
Специфічні протигрибкові засоби випускаються у лікарських формах для внутрішнього і зовнішнього застосування. Вони представлені препаратами полиенового (ністатин, леворин, амфотерицин В, натаміцин), имидазолового (кетоконазол, клотримазол, бифоназол) і триазолового (флуконазол, ітраконазол) рядів, а також ліками з інших груп (гризеофульвін, флуцитозин, нитрофунгин, декамин та ін).
Дія флуконазолу спрямоване на пригнічення біосинтезу стеролів мембрани грибів. Препарат зв’язує групу гема, залежного від цитохрому Р-450 ферменту ланостерол-14-деметилазы грибкової клітини, порушує синтез ергостеролу, в результаті чого інгібується зростання грибів. При цьому флуконазол вибірково діє на клітину гриба, не впливає на метаболізм статевих стероїдів. Одночасний прийом флуконазолу з оральними контрацептивами не впливає на ефективність останніх.
Лідируюча тріада збудників (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis) є причиною понад 95% кандидозів всіх локалізацій і серед грибів роду Candida найбільш чутлива до флуконазолу.
Слід підкреслити, що фармакокінетичні характеристики препаратів, що містять у своєму складі флуконазол, при прийомі всередину і внутрішньовенному введенні аналогічні, що відрізняє їх від інших антимікотичним коштів. Біодоступність флуконазолу висока і досягає 94%. Флуконазол добре абсорбується в ШКТ, проникає через гістогематичні бар’єри. Його рівень у плазмі крові після прийому внутрішньо досягає 90% від такого при внутрішньовенному введенні.
Важливо відзначити, що абсорбція препарату з кишечника не залежить від прийому їжі.
Враховуючи тривалий період напіввиведення флуконазолу з плазми (близько 30 годин), даний препарат можна призначати одноразово, що визначає його перевагу перед іншими антімікотіческімі засобами (вже через 2 год після прийому препарату досягається терапевтична концентрація в плазмі, а через 8 год — у піхвовому вмісті). Активність зберігається принаймні протягом 72 год.
Останнім часом відзначено зниження ефективності всіх антимікотиків і триазолів лікування Candida non-albicans, що іноді змушує змінювати традиційну схему призначення флуконазолу в бік збільшення «ударної» дози до 200 мг.
На тлі прийому антимікотичним препаратів хворим хронічним вагінальним кандидозом необхідна білково-вітамінна дієта з обмеженим вживанням вуглеводів. Також показано призначення полівітамінів і місцево пробіотиків, наприклад висушеної мікробної маси лактобацил. Широке поширення набуло використання вакцини з інактивованих мінус-варіантів лактобацил. Їх застосування в 90% випадків забезпечує підтверджений бактеріологічно клінічне одужання.
У «аптечці кожного акушера-гінеколога є арсенал улюблених засобів і схем лікування ВК. При цьому провідна роль в їх оцінці відводиться комплаентности у пацієнток. Флуконазол — один з небагатьох ліків, яке не тільки ефективно в лікуванні кандидозу, але й безпечно. Це дає привід вважати його препаратом №1 у проведенні монотерапії. Флуконазол переважно з позицій фармакоекономіки, безпечний в лікуванні ВК, у тому числі і у пацієнток з хронічною рецидивуючою формою цього захворювання.
Рекомендована література
1. Грищенко О. В., Лахно І.В., Дудко Ст. Л. та ін. Преконцепційне застосування фунголону як засобу профілактики кандидозу під час вагітності. Клінічна фармація, т. 7, № 3 (2003).
2. Татарчук Т. Ф., Сольський Я. П. Ендокринна гінекологія. К.:Заповіт (2003).
3. Безнощенко Р. Б. Неоперативна гінекологія. М.: Медкнига (2001).
Medicus Amicus #6, 2005
