Систолічна функція лівого шлуночка у розвитку хронічної серцевої недостатності та інгібітори АПФ

С. Н.Терещенко

Кафедра швидкої медичної допомоги МГСУ, Москва

Незважаючи на багаторічну історію вивчення хронічної серцевої недостатності (ХСН), підходи до її оцінки та лікування залишаються розрізненими і фрагментарними. Кожен часовий період характеризується новим підходом до оцінки цього стану і відповідного лікування. З одного боку, як наслідок цього підходу ми маємо видатні досягнення в цій галузі, з іншого – недооцінку, а часом і заперечення багатьох істотних факторів ХСН, як закономірний наслідок – безліч парадоксів в цій області.

Погляд на значимість різних чинників, що викликають розвиток серцевої недостатності, змінюється з часом. Аналіз етіологічних факторів розвитку ХСН дуже ускладнюється частим співіснуванням різних чинників та особливостями їх реєстрації національними статистичними органами. Тим не менш, очевидно, що основними причинами ХСН є ішемічна хвороба серця (ІХС), гіпертонія і цукровий діабет. У загальній популяції (Ho K. і співавт., 1993) 87% випадків ХСН обумовлені ІХС і/або гіпертонією. Зіставляючи дані Фремінгемського дослідження (A. McKeep і співавт., 1971) із проспективними дослідженнями SOLVD і DIG, слід зазначити, що в структурі захворюваності спостерігається чітка тенденція до відносного зменшення частки гіпертонії і збільшення ІХС і діабету.

Прогноз хворих з ХСН залишається одним з найгірших. ХСН істотним чином впливає на летальність. Наявність серцевої недостатності, асоціюється з 4-кратним збільшенням ризику летальності порівняно з порівнянною за віком популяційної групою. Шестирічний ризик раптової смерті для цієї категорії хворих становить 9% для чоловіків і 4% жінок. В цілому ризик раптової смерті у цих хворих підвищений у порівнянні з групою контролю в 5 разів. Частота серцевої недостатності як причини смерті зросла (L. Cupplles і співавт., 1988) в 4 рази порівняно з 1968 р. Госпітальна летальність після деякого поліпшення стабілізувалася з 1988 р. на позначці 7-10% (Ho K. і співавт., 1993). Низькою залишається виживання пацієнтів з ХСН. Так, за даними Фрамингамского дослідження з урахуванням ранньої летальності, виживаність чоловіків становить в середньому 1,7 року, жінок – 3,2 року. При виключенні випадків летальності у перші 90 днів цифри зростають до 3,2 років для чоловіків і 5,4 років для жінок. За результатами Фрамингамского дослідження відзначається істотне зменшення летальності від ІХС, тоді як летальність від ХСН протягом 40-річного спостереження залишилася незмінною. Вже в 1971 р. при черговому аналізі результатів Фрамингамского спостереження стало очевидно, що прогноз ХСН порівнянний з таким у онкологічних хворих (A. McKeep і співавт., 1971). П’ятирічна виживаність чоловіків, за даними Ho K. і співавт. (1993), становила 25%, жінок – 38%, що гірше аналогічного показника по багатьох онкологічних захворювань. Але якщо у Фрамингамской когорти був встановлений гірший прогноз у чоловіків щодо виживаності, то в інших дослідженнях отримано суперечливі дані на цей рахунок (R. Gillum і співавт., 1987; D. Glover і співавт., 1987; A. McKeep і співавт., 1971). Поганий прогноз щодо виживання був встановлений у жінок з діабетом і гіпертрофією лівого шлуночка (ГЛШ), що підтверджує асоціативний зв’язок діабету з розвитком ГЛШ (M. Galderisi і співавт., 1991). Цікавим видається встановлений факт відсутності динаміки летальності від ХСН протягом 40 років спостереження, незважаючи на істотні зміни в медикаментозних підходах до терапії цього стану.

Прогноз хворих з ХСН залежить від безлічі факторів, що прямо або побічно впливають на виживаність пацієнтів. Основними факторами, що визначають прогноз даного контингенту пацієнтів, є:

1. Етіологія.

2. Функціональний клас ХСН.

3. Фракція викиду і розміри порожнини лівого шлуночка.

4. Порушення ритму і провідності.

5. Стан центральної і периферичної гемодинаміки.

6. Нейрогормональная активність.

7. Ураження органів-мішеней (нирки, печінка, м’язова система та ін).

8. Лікування.

Безумовно, кожен окремий фактор не може повністю передбачити результат захворювання, тільки їхня сукупність впливає на прогноз, а в даний час відомо вже понад 40 факторів. Звичайно, бажано враховувати всі фактори ризику. Але ми не будемо зупинятися на всіх факторах прогнозу при ХСН. Розглянемо один, якому належить найважливіша роль у розвитку та прогресування серцевої недостатності, – систолічна функція лівого шлуночка.

Важко переоцінити значення систолічної функції для оцінки прогнозу хворих на ХСН: у більшості досліджень величина фракції викиду та інші індекси скоротливості показали себе незалежними предикторами смертності і виживання хворих на ХСН як при моно-, так і при багатофакторному аналізі (Н.А.Мазур, 1996; B. Madsen і співавт., 1994; A. Gradman і співавт., 1989). Можна визнати, що систолічна функція цілком виправдовує роль «серцевого» маркера захворювання та предиктора виживаності хворих на ХСН.

Збільшення об’єму порожнини лівого шлуночка і зниження фракції викиду пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ХСН і смерті, збільшення серця за результатами рентгенологічних досліджень асоціюється з триразовим збільшенням смертності серед хворих, які перенесли інфаркт міокарда (S. Davies і співавт., 1992). Існування такого взаємозв’язку було підтверджено з допомогою контрастної вентрикулографії лівого шлуночка. Отже, розміри лівого шлуночка можна розглядати як потужний незалежний предиктор розвитку ХСН і виживання хворих з коронарною хворобою серця.

Популярним показником скоротливості є величина фракція викиду, ехокардіографічне визначення якої відрізняє висока точність і відтворюваність, що було доведено при її зіставленні з даними інвазивних методів. Важливо підкреслити, що величиною фракції викиду і в даний час більшість лікарів надають пріоритетного значення фактора, що визначає тяжкість клінічних проявів декомпенсації, переносимість навантажень і вираженість компенсаторних гемодинамічних зрушень.

Добре відомо, що падіння серцевого викиду при зниженні скоротливої функції міокарда компенсується двома механізмами: механізмом Франка-Старлінга та активацією нейрогуморальних систем. Активація симпатоадреналової системи (САС), ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і системи аргінін-вазопресину (АВП) призводить до підвищення тонусу судин, затримки натрію та води з збільшенням обсягу циркулюючої крові. Крім того, ці процеси запускають механізм тривалої компенсації, головним компонентом якого є ремоделювання.

Процес ремоделювання серця при ХСН може проявлятися по-різному. У частини хворих він носить адаптивний характер і призводить до зменшення розмірів порожнини лівого шлуночка, збереженню геометрично більш вигідною циліндричної форми лівого шлуночка, підтримки скоротливої здатності його і стабілізації міокардіального стресу. У іншої частини хворих ремоделювання призводить до прогресуючої дилатації порожнини лівого шлуночка з переходом до гемодинамічно більш невигідної сферичної формі шлуночка, збільшення міокардіального стресу і поступового зниження скоротливої функції шлуночка. Ці морфофункціональні зміни носять дезадаптивный характер і призводять до появи клінічних ознак ХСН (Н.П.Нікітін і співавт., 1999). Таким чином, процес ремоделювання серця у різних хворих неоднозначний і може носити як адаптивний, так і дезадаптивный характер, що залежить, мабуть, від складного взаємодії визначальних його чинників, у тому числі генетичного.

Безумовно, патофізіологія ХСН є складним багатофакторним процесом. Однак умовно, з метою визначення можливих шляхів впливу, в її патогенезі можуть бути виділені дві великі групи механізмів: міокардіальні механічні фактори (зовнішні) і клітинні фізіологічні (внутрішні) аспекти.

Функції кардіоміоцитів можна розділити на дві категорії: внутрішню, що визначається як діяльність клітини в відсутність нейрогуморальних впливів, і модулируемую, що означає здатність міоцитів до стимулювання або інгібування під впливом зовнішніх факторів: нейромедіаторів, гормонів, аутокринно/паракринных речовин і цитотоксинів. При ХСН порушення виражені по обом категоріям. Детермінантами внутрішньої функції кардіоміоцитів, яка визначає базову здатність кардіоміоцитів до скорочення і розслаблення, є скоротливі білки, цитоскелет і механізми спряження процесу збудження–скорочення. Порушення з цих механізмів призводить до зміни співвідношення розтяг–напруга. (J. Ross, E. Braunwald, 1964; R. Schwinger і співавт., 1992) і стимул–відповідь (M. Feldman і співавт., 1988; L. Mulieri і співавт., 1992).

Фізіології і патофізіології скорочення міокарда присвячено значну кількість фундаментальних робіт. В класичних дослідженнях (Е. Starling, 1918; S. Sarnoff, 1962; O. Frank, 1959; E. Sonnenblick, 1963; E. Braunwald, 1976; в роботах В. о. Парина, 1965; Ф. З. Меерсона, 1965, 1968; Е. І. Чазова, 1975, 1979; Н.М.Мухарлямова, 1978, 1982; Ю. Н.Беленкова, 1983, 1994) були вивчені процеси скорочення кардіоміоцитів на клітинному і молекулярному рівнях, розкрито фундаментальні механізми регуляції серцевої діяльності. Ці роботи показали, що зниження скоротливості обумовлено дефіцитом макроергічних фосфатів, необхідних для безперебійної роботи До+-Nа+ Атфази, що забезпечує роботу пошкодження (R. Nishimura і співавт., 1993; J. Franciosa і співавт., 1979).

При ХСН мають місце зміни в експресії генів, що відповідають за обидві перераховані вище функції міокарда. Зміна внутрішньої функції, можливо, пов’язано з патологією скорочувальних білків або їх регуляторних елементів, механізмів зчеплення, з недостатністю енергетичних механізмів або, можливо, з пошкодженням цитоскелета. Специфічні порушення, що є причиною розладів модулюючим функції міокарда, в основному пов’язані з патологією b-адренергічної системи, зокрема у виснаженні b-адренергічної стимуляції внаслідок зміни кількості рецепторів. Слід зазначити, що порушений і інгібуючий компонент модулюючим функції з причини зниження парасимпатичного впливу на міокард.

В результаті досліджень P. Chidiac і співавт. (1994) та C. Milano і співавт. (1994) отримані дані, що свідчать про те, що навіть у відсутність адренергічної стимуляції частина b-адренергічних рецепторів знаходяться в активованому стані і, таким чином, підтримують власну внутрішню контрактильную функцію міокарда. Важливе значення в цій активації має ренін-ангиотензиновый механізм.

Причиною систолічної дисфункції міокарда є результати ремоделювання міокарда при ІХС та декомпенсована кардіоміопатія (ДКМП), наприклад, загибель кардіоміоцитів, надмірне їх перерозтягнення при ДКМП, що веде до посилення дилатації камер серця. Що ж стосується загибелі кардіоміоцитів, то існує два шляхи: некроз і апоптоз (M. Bristow, 1998). Перший характерний для таких патологічних процесів, як запалення або припинення кровотоку в тканинах, і супроводжується вивільненням продуктів клітинного розпаду, що веде до поліморфно-ядерної інфільтрації. Апоптоз – природний шлях загибелі клітин, загиблі клітини фагоцитуються, і потрібно відзначити, що це не супроводжується механізмами запалення. При загибелі клітин, зокрема, при ДКМП або з віком,

як компенсаторний механізм, відбувається гіпертрофія залишилися кардіоміоцитів, що до того ж може супроводжуватися змінами в генної експресії, що веде до скоротливої дисфункції міокарда.

Які ж механізми відповідають за зміну фенотипу міокарда?

Як відомо, при пошкодженні міокарда (наприклад, інфаркт, тривала артеріальна гіпертензія) включаються компенсаторні процеси для стабілізації роботи серцевого м’яза. Останні через посилення серцевого кровотоку, скорочувальної активності міокарда та гіпертрофію стабілізують діяльність міокарда. Однак тривале використання» цих компенсаторних механізмів, як продемострировано в табл. 1, в кінці кінців призводить до несприятливих ефектів (M. Bristow, 1998).

Активація нейрогормонов, цитокінів, перебудова біомеханіки міокарда веде до зміни в генної експресії, загибелі кардіоміоцитів, клітинному ремоделированию, що в свою чергу є причиною дисфункції міокарда та його ремоделювання, а останні створюють основу розвитку ХСН (M. Bristow, 1998). Але, можливо, генотип спочатку призводить до активації нейрогормонов і цитокінів?

Активація адренергічної і ренін-ангіотензинової систем супроводжується несприятливими біологічними ефектами, які сприяють розвитку дисфункції та ремоделювання міокарда. Велику роль у цих ефекти грають ендотелін-I і фактор некрозу пухлини-a.

Нарешті, зростаючий стрес миокардиальной стінки і зміна біомеханіки міокарда самі по собі є потенційними факторами, що сприяють зміні генної експресії, і можуть також вести до апоптозу.

Ангиотензинпревращающему ферменту (АПФ) надається важливе значення у функціональній активності міокарда та його структурі. АПФ каталізує продукцію ангіотензину II і деградацію брадикініну, а ці речовини, як відомо, беруть участь в патогенетичних механізмах, що ведуть до ХСН. Виявлено, що рівень АПФ в організмі приблизно на 50% знаходиться під генетичним контролем (C. Bauters, P. Amouyel, 1998) і залежить від поліморфізму гену АПФ. В даний час виявлено 3 генотипу гена АПФ (на основі механізму вставки/делеції – вставка/відсутність вставки 287-ї пари нуклеотидів в 16-му інтрони): DD і II – гомозиготи і ID – гетерозиготи. Причому встановлено, що у осіб з генотипом DD рівень АПФ вище, ніж у носіїв генотипу ID і II.

За даними багатьох робіт, поліморфізм гена АПФ пов’язаний з підвищеним ризиком гострої коронарної недостатності, раптової смертю, з ідіопатичною та гіпертрофічною кардіоміопатією, з інфарктом міокарда в молодому віці. Виявлено, що D-алель і особливо DD-генотип гена АПФ є важливими генетичними факторами ризику серцево-судинних уражень у різних популяціях, асоціюються саме з підвищеним рівнем циркулюючого АПФ і ангіотензину ІІ, тоді як алель I і особливо генотип II є протективными. Проведені дослідження, що оцінюють зв’язок поліморфізму гена АПФ з розвитком ІХС (зокрема, інфаркту міокарда з розвитком серцевої недостатності).

У 1992 р. в результаті многоцентрового контрольованого дослідження F. Cambien і співавт. (1992) встановили високу частоту зустрічальності DD-генотипу у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда. Слідом за цим проведено багато робіт по виявленню кореляції генотипу DD з розвитком ІХС, зокрема інфаркту міокарда, проте отримані суперечливі результати. Так, P. Skarzynski і співавт. (1997), досліджуючи 99 пацієнтів (популяція Північної Польщі) з ІХС молодше 50 років, не виявили зв’язку DD-генотипу з ризиком розвитку ІХС (не було відмінностей у частоті зустрічальності даного генотипу у хворих з ІХС та інфарктом міокарда порівняно з групою контролю). I/D поліморфізм не був пов’язаний з ризиком розвитку інфаркту міокарда і в роботі I. Gillian і співавт. (1999), досліджували 331 європейця білої раси (W. Franz і співавт., 1995). Однак у 1996 р. видана робота N. Samani і співавт. [24], що представляє метанализ 15 опублікованих досліджень, що містять 3394 випадку інфаркту міокарда (група контролю включала 5479 осіб). Дана робота констатувала позитивну кореляцію генотипу DD з розвитком інфаркту міокарда. Аналогічний результат отримано потім в роботі Lang K. і співавт. (1997), які спостерігали 290 хворих, які пройшли коронароангиографию, мають ІХС (у дослідження включали осіб із звуженням діаметра просвіту коронарних артерій більш ніж на 50%), в тому числі інфаркт міокарда. Контроль складали особи, у яких на коронароангіографії виявлялося не більше 10% звуження діаметра просвіту вінцевих артерій. Отримані наступні дані: 1) у хворих з ІХС у порівнянні з групою контролю генотип DD зустрічався частіше (37,3% проти 23,4%), 2) у осіб зі стенозом 2 – або 3-магістральних коронарних артерій генотип DD зустрічався частіше (38,1 і 38,8%) порівняно з особами із стенозом однієї магістральної вінцевої артерії (30,2%), 3) частота зустрічальності генотипу DD у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, та осіб без інфаркту міокарда відрізнялася незначно (35,5 і 40,4% відповідно). Нами при вивченні (С. Н.Терещенко, 1998) частоти зустрічальності генотипу гена АПФ у хворих з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю була виявлена велика частота зустрічальності алеля D і генотипу DD в осіб, які перенесли інфаркт міокарда у молодому віці, ніж у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда у віці старше 50 років (в 1,39 та 1,5 рази відповідно).

Точний механізм, за допомогою якого I/D поліморфізм впливає на розвиток ІХС, в даний час невідомий, але теоретично підвищена продукція АПФ, сполучена з алелем D може вести до структурних змін судинної стінки за допомогою проліферації гладком’язових клітин, підвищеною вазореактивности і ризику коронарного тромбозу через взаємодію з фібринолітичною системою.

Що стосується зв’язку поліморфізму гена АПФ з серцевою недостатністю, проводились роботи по вивченню алелей гена у хворих з ДКМП як важливого етіопатогенетичної чинника розвитку ХСН.

Так, M. Brandt-Pohlmann і співавт. (1997) досліджували 81 пацієнта з ідіопатичної ДКМП (група контролю включала 40 осіб без серцево-судинної патології). Отримані наступні результати: 44 (54%) хворих з ідіопатичної ДКМП мали генотип DD, 16 (20%) – генотип ID, 21 (26%) – генотип ІІ. У групі контролю виявлено 10 (25%) випадків з генотипом DD, 19 (48%) – з ID і 11 (27%) – з генотипом II. Таким чином, генотип DD, асоційований з підвищеним рівнем АПФ, виявлено у 54% пацієнтів з ідіопатичної ДКМП і у 25% здорових.

Таблиця 1. Патофізіологічні механізми зростання дисфункції міокарда і ремоделювання

Таблиця 2. Вплив трандолаприла на фракцію викиду у залежності від генотипу гена АПФ у хворих з ДКМП (у %)

Генотип DD пов’язаний з підвищеною смертністю і активністю АПФ у пацієнтів з ДКМП у роботі D. Skudicky і співавт. (1997), проводили дослідження 66 осіб негроїдної раси з ідіопатичної ДКМП (вік 57±8 років, з них 61% чоловіків), з фракцією викиду лівого шлуночка менше 40%, з недостатністю кровообігу II–III функціонального класу за NYHA. Всі хворі отримували трандолаприл в дозі 4 мг на добу. Результати дослідження представлені в табл. 2.

Таким чином, у пацієнтів з ідіопатичною ДКМП з генотипом DD фракція викиду значно поліпшувалася на фоні терапії інгібіторами АПФ, ніж у осіб з ID – і II-генотипом з тією ж патологією. Аналогічні результати були отримані у хворих, які перенесли інфаркт міокарда з тяжкою серцевою недостатністю. При дослідженні скоротливої функції лівого шлуночка виявлено, що у хворих з генотипом DD вона значно гірше, ніж у осіб з ID – і II-генотипом (в основному за рахунок систолічної функції). Відповідь на терапію інгібітором АПФ периндоприлом у хворих з генотипом DD був більш вираженим, ніж у хворих з ID – і II-генотипом (С. Н.Терещенко і співавт., 2000).

Виходячи з наведених даних, можна зробити висновок, що поліморфізм гена АПФ є незалежним фактором ризику для серцево-судинних захворювань, зокрема для ХСН, представляє великий інтерес з точки зору виявлення груп ризику і перспектив лікування.

Виявити достовірну взаємозв’язок розвитку серцевою недостатністю з іншими генами в даний час не вдалося (С. Н.Терещенко і співавт., 2000).

Розглядати роль контрактильной функції лівого шлуночка у розвитку і прогресування ХСН,

без обліку проведеної терапії неможливо. На думку провідних кардіологів, серед основних причин, що сприяли поліпшенню прогнозу хворих ХСН в останні роки, однією з головних є зміна терапевтичних підходів і повсюдне впровадження в клінічну практику нових груп лікарських препаратів, в першу чергу інгібіторів АПФ (Ю. Н.Беленков, В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агєєв, 1997; W. Stevenson і співавт., 1995). Численні недавні дослідження продемонстрували унікальну можливість цього класу препаратів – надавати однаковою мірою виражений позитивний вплив на клінічну симптоматику і виживання. При цьому перше дослідження, в якому це було продемонстровано, має всього лише 10-річну давність (CONSENSUNS Trial Study Group, 1987). У CONSENSUS I було встановлено, що еналаприл знижує летальність у хворих з тяжкою ХСН на 50%. Важливим результатом цього дослідження стало клінічне доказ значення нейрогуморальних розладів при серцевій недостатності: ефективність еналаприлу була тим більше, чим вище була вихідна активність нейрогормонов. У наступному дослідженні SOLVD (Studies of left ventricular dysfunction. Investigators) було показано зменшення летальності на 20-30% серед пацієнтів з легкою та помірною вираженістю синдрому. У третьому багатоцентровому дослідженні SOLVD Prevention Trial застосовували еналаприл з профілактичною метою у пацієнтів з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка, при цьому було зареєстровано зниження летальності та частоти госпіталізацій.

В цілому дослідження СОNSENSUS і два напрями дослідження SOLVD довели високу ефективність інгібіторів АПФ в плані зниження смертності від серцевої недостатності. Ступінь ефективності інгібіторів АПФ визначається вихідною тяжкістю декомпенсації і тим більше виражена, чим вище початковий функціональний клас декомпенсації. Крім того, застосування інгібіторів АПФ уповільнює прогресування захворювання, що призводить до зниження частоти вимушених госпіталізацій через загострення ХСН. Ефективність цього впливу залежить від тяжкості декомпенсації і тим вираженіша, ніж вище початковий функціональний клас ХСН.

Здатність інгібіторів АПФ сповільнювати прогресування ХСН зв’язується з їх властивістю блокувати не тільки циркулюючі, але і тканинні нейрогуморальні системи (V. Dzau, 1993), що проявляється уповільненням і навіть реверсией процесу ремоделювання шлуночків і усуненням ендотеліальної дисфункції судин. Патологічні процеси ремоделювання та ендотеліальної дисфункції, як відомо, виникають практично відразу після дії будь-якого шкідливого агента, найчастіше – гострої ішемії міокарда, тому інгібітори АПФ найбільш ефективно діють за умови їх раннього застосування. Слід зазначити, що проведені багатоцентрові дослідження стосуються в основному хворих з лівошлуночковою дисфункцією і фракцією викиду менше 40%.

В даний час є дані по більш 30 багатоцентрових досліджень застосування інгібіторів АПФ при ХСН. Метанализ цих досліджень, проведений R. Garg і S. Yusuf (1995), показав, що застосування інгібіторів АПФ у комплексному лікуванні знижує ризик смерті хворих на ХСН на 12-39% (в середньому на 23%), причому на 31% знижується ризик смерті власне від серцевої недостатності, а на 35% зменшується ризик прогресування декомпенсації. Близькі цим результати були отримані в Інституті кардіології ім. А. Л. М’ясникова РК НВК Моз РФ. Застосування інгібіторів АПФ у комплексній терапії хворих ІІБ–III стадією ХСН знижував відносний ризик смерті на 44,3% (р=0,0025). Важливо відзначити, що препарати цієї групи показали себе єдиним засобом, здатним достовірно знижувати смертність хворих на ХСН ішемічної етіології (ризик смерті 26%, p<0,05) (Ю. Н.Беленков и соавт., 1997). Розглянемо, завдяки яким механізмам дії інгібітори АПФ надають позитивний вплив на перебіг ХСН. 1. Вплив на процеси ремоделювання міокарда, попередження і сповільнення його розвитку (зменшення дилатації камер серця, регрес гіпертрофії міокарда). 2. Попередження розвитку атеросклерозу. 3. Ослаблення нейрогуморальних, вазоконстрикторного і антидіуретичного ланок і посилення вазодилатирующего компонентів патогенезу ХСН. 4. Антиаритмічна дія. 5. Вплив на ремоделювання судин. 6. Зниження перед – і післянавантаження на серце. 7. Зниження АТ та уражень частоти серцевих скорочень. 8. Збільшення скорочувальної здатності міокарда і серцевого викиду, покращення діастолічного наповнення шлуночків. 9. Поліпшення функції ендотелію та антиішемічний ефект. 10. Діуретичну і нефропротективное дію, зниження клубочкової гіпертензії. В даний час виявлені нові позитивні властивості інгібіторів АПФ: здатність розширювати коронарні артерії, антитромботична та дезагрегационное дії, а також здатність блокувати проліферацію сполучнотканинної строми міокарда і надавати гіпоглікемічну дію. Таким чином, інгібітори АПФ впливають на основні ланки патогенезу серцевої недостатності. Інгібітори АПФ є препаратами вибору в лікуванні хворих на ХСН. Це пов’язано не тільки з позитивним впливом на прогноз, але також завдяки їх унікальній властивості підвищувати толерантність до навантажень, впливати на якість життя, сповільнювати прогресування декомпенсації серцевої діяльності і покращувати клінічну симптоматику. Одним з важливих аспектів є те, що інгібітори АПФ – одні з найбільш безпечних засобів для лікування хворих з ХСН та добре переносяться більшістю пацієнтів.