П. Я. Григор’єв, Е. П. Яковенко
Російський медичний університет і Федеральний гастроентерологічний центр
Розповсюдженість і причини
Дані про частоту поширеності СРК серед дорослих коливаються від 14-22% до 30-48%, а співвідношення жінок і чоловіків — 2-4:1. Частіше хворіють жінки в репродуктивному віці, дещо рідше первинне розвиток хвороби починається після 40 років, але тоді для виключення органічної патології ці хворі мають потребу в особливо ретельному обстеженні. Очевидно, відомості про частоті і поширеності СРК не є достовірними, так як не більше 10% хворих, що страждають цим захворюванням, звертаються за медичною допомогою. До того ж в Росії на відміну від деяких інших країн СРК серед лікарів не є “улюбленим” діагнозом і тільки останнім часом стає більш популярним.
До факторів, що викликають подразнення рецепторів кишечника і в результаті цього його функціональні розлади, зазвичай відносять лактозу та інші цукри, жирні кислоти з коротким ланцюгом, харчові агенти, проносні засоби, інфекцію у зв’язку з надмірною бактеріальним ростом і дисбактеріозом та ін.
СРК нерідко виникає після перенесених гострих кишкових інфекцій з розвитком дисбактеріозу у пацієнтів з нестійким психоемоційним статусом. Спеціальні електрофізіологічні дослідження показали, що у хворих СРК порушена моторика (зокрема, змінено відповідь на холецистокінін, на введення в просвіт кишки балона і т. д.).
У патогенезі СРК велике значення надають аномальної моториці кишечника, психологічному дистрес-синдрому, дисгормональным порушень. Особи, які страждають СРК, характеризуються високим рівнем тривоги, підвищена збудливість, розлади сну, схильні до депресії, схильні до хронічного хворобливої поведінки”. Однак багато симптоми не передують СРК, а приєднуються в процесі його розвитку і регресують на тлі лікування. Істотну роль у виникненні деяких симптомів при СРК (наприклад, гипомоторной кишкової дискінезії) відіграють особливості режиму харчування. Відомо, що нормальна пропульсивная моторика кишечника припускає наявність необхідного обсягу кишкового вмісту, що збуджує рецептори стінки кишки. В першу чергу обсяг кишкового хімусу визначається вмістом в ньому баластних речовин, що утримують воду, абсорбуючих токсини, що стимулюють моторику і т. д., однак моторні розлади, характерні для СРК, можуть бути пов’язані і з іншими аліментарними чинниками. Так, найбільший пік рухової активності лівих відділів ободової і прямої кишки відзначається вранці після сніданку, менш високий — після обіду і зовсім незначний — після вечері. Цим пояснюється, чому в більшості випадків стілець, як правило, буває вранці, після їжі. Відмова багатьох людей від повноцінного сніданку і квапливість у прийомі їжі пригнічують нормальне функціонування шлунково-кишкового рефлексу і ведуть до формування запору, який є частим симптомом при СРК.
Певне місце серед факторів, що призводять до розвитку СРК, очевидно, займають гінекологічні захворювання. Симптоми СРК часто виявляються у жінок, які страждають дисменореєю, причому вираженість і періодичність виникнення клінічних проявів СРК зазвичай коригують з плином гінекологічних розладів.
За нашими даними, у більшості хворих СРК (89 осіб), що перебувають під нашим спостереженням протягом 3 років і більше, у 68,8% випадків була надмірна мікробна контамінація тонкої кишки та у 98,4% випадків — дисбактеріоз товстої кишки. При цьому виявляються гемолізуюча флора, кишкові палички зі слабовыраженными ферментативними властивостями, энтеропатогенные кишкові палички та інші зміни мікрофлори товстої кишки з переважанням умовно-патогенних мікробів або їх асоціацій (стафілококи, протей, дріжджові гриби, лактозонегативные або гемолітичні ишерихии, синьогнійна паличка, клебсієли та ін), тобто ті або інші дисбіотичні зміни мікрофлори товстої кишки в поєднанні з надмірною бактеріальним ростом в тонкій кишці. Зміни мікробного біоценозу, виявлені у обстежених хворих СРК, безсумнівно, є найважливішими патогенетичними механізмами в розвитку цього синдрому. Так, в результаті життєдіяльності надмірної кількості бактерій у тонкій кишці можуть утворюватися і накопичуватися вільні (деконъюгированные) жовчні кислоти, гідроксиди жирних кислот, бактеріальні токсини, протеази і різні метаболіти (феноли, біогенні аміни та ін). Наслідком цих процесів можуть стати порушення рухової, секреторної, травної та інших функцій тонкої кишки, порушення гідролізу дисахаридів (наприклад, лактозна недостатність), жирів, білків, всмоктування вітамінів, макро – і мікроелементів. Таким чином, в товсту кишку надходить хімус, що володіє агресивними властивостями, до того ж і в самій товстій кишці, особливо в її початкових відділах, в силу дисбіотичних змін мікрофлори (відсутність або дефіцит основних бактеріальних симбіонтів — біфідобактерій, зменшення кількості молочнокислих паличок) також редукуються процеси травлення (в основному порушується гідроліз клітковини) і всмоктування, а решта “субстанція” в силу агресивності призводить до розладу моторно-секреторної функції ободової і прямої кишки.
При дисбактеріозі не тільки змінюється загальна кількість мікроорганізмів за рахунок зменшення або збільшення кількості основних груп мікроорганізмів, але й змінюються їх властивості посилюються їх інвазивність і агресивність по відношенню до слизової оболонки), що в подальшому може призвести до розвитку запального процесу.
Критерії діагностики СРК
Критеріями діагностики СРК є такі постійні або рецидивуючі, але зберігаються протягом 3 міс і більше симптоми: абдомінальний біль, розлад стільця, здуття живота або відчуття розпирання. Вони можуть поєднуватися і варіювати, а іноді значно розрізнятися у одного і того ж хворого в різні періоди перебігу захворювання. СРК може проявлятися астенічним, астеноневротическим і навіть психостеническим симптомами (головний біль, втома, нездужання, депресія, занепокоєння, відчуття тривоги, підвищена дратівливість і ін).
В залежності від провідного клінічного симптому прийнято розрізняти три основних варіанти СРК:
Перший варіант (з переважанням діареї):
1. Рідкий стілець 2-4 рази на день, переважно в ранкові години після сніданку, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі.
2.Невідкладні (імперативні) позиви на дефекацію (зрідка).
3.Відсутність діареї у нічний час.
Другий варіант (з переважанням закрепів):
1.Відсутність дефекації протягом 3 діб і більше.
2.Чергування запорів з проносами.
3. Почуття неповного спорожнення кишечника (стілець у вигляді овечого калу або стрічкоподібний у вигляді олівця).
Третій варіант (з переважанням абдомінальних болів і здуття живота):
1. Переймоподібні абдомінальні болі і здуття живота (метеоризм).
2. При пальпації живота відмічається напруження передньої черевної стінки і болючість по ходу всіх відділів кишечника).
3. Болі, як правило, посилюються перед актом дефекації і зменшуються після спорожнення кишечника. Поява болю нерідко провокується прийомом їжі.
Діагностика і диференціальна діагностика
Однак представлені клінічні симптоми хоча і зустрічаються при СРК досить часто, але не є патогномоничными тільки для цього синдрому. Вони нерідко мають місце і при багатьох інших захворюваннях кишечника: пухлинах, дивертикульозі, хвороби Крона, виразковому коліті, ішемічному коліті та інших. При наявності діареї необхідно проводити диференційну діагностику з целіакію, псевдомембронозным колітом, хворобою Уипла, з передозуванням проносних засобів. З цією метою перш за все необхідно визначити об’єм випорожнень (для СРК характерно наявність частого стільця з малим об’ємом випорожнень — менше 300 см3 за добу).
При варіанті СПК з переважанням закрепів необхідно виключити “інертну кишку” з аноректальными дисфункціями, ентероцеле і ректоцеле. З цією метою за показаннями проводять відповідні дослідження (ректосигмоскопия, колоноскопія, аноректальна манометрія та ін). При варіанті СПК з переважанням абдомінальних болів і здуття живота слід провести диференціальну діагностику з істинною або помилковою обструкцією тонкої кишки, підтвердити або виключити лактазну недостатність і органічну патологію (поліпоз, дивертикулез, пухлини). Для цього необхідно провести рентгенівське, а іноді і комп’ютерне дослідження черевної порожнини, відповідні ендоскопічні та копрологические дослідження, включаючи посів калу на бактеріальну флору.
При будь-якому варіанті СРК необхідно ретельно проаналізувати всі наявні симптоми і особливо звертати увагу на наявність або відсутність домішки крові в калі, лихоманки, анемії, невмотивоване схуднення, підвищення ШОЕ та інші так звані симптоми тривоги, наявність яких є підставою запідозрити органічну патологію. З цією метою первинне обстеження таких хворих повинно включати загальний клінічний і біохімічний аналіз крові, копрограму, посів калу на бактеріальну флору (сальмонели, шигели, ієрсинії та ін), а також ректоманоскопию і колоноскопію, за показаннями з біопсією.
Це дозволить виключити такі захворювання, як рак товстої і прямої кишки, виразковий коліт, хвороба Крона, ішемічний і псевдомембранозний коліт, дивертикулез і поліпоз кишечника. При підозрі на целіакію і хвороба Уипла виробляють гастродуоденоскопию з глибокої прицільною біопсією з дистальних відділів дванадцятипалої кишки. У необхідних випадках для виявлення позакишкових і ретроперитонеальных змін проводять УЗД, комп’ютерну томографію, ангіографію і лапароскопію. Однак у переважній більшості випадків при підозрі на СРК можна обмежитися ретельно зібраним анамнезом, аналізом скарг і оцінкою результатів фізикального обстеження, включаючи пальцьове і ендоскопічне дослідження прямої кишки, копрограму, дослідження калу на гельмінти та приховану кров, клінічний аналіз крові та сечі. При огляді цих хворих нерідко виявляються ознаки хронічного прогресуючого захворювання, такі як втрата маси тіла, анемія, лихоманка, часто відзначається пальпаторна болючість в проекції брижі тонкої кишки і лівій клубової області, наповнена газами сліпа кишка, відзначається болючість при дослідженні прямої кишки.
При підозрі на СРК обов’язковим методом дослідження є ректосигмоскопия. Вона важлива не тільки для виключення органічної або запальної патології прямої і сигмовидної ободової кишці, але і для виявлення типових ознак, характерних для СРК: спазмований сегмовидная кишка, можливу наявність гіперемії слизової оболонки дистальних відділів ободової і прямої кишки.
Саме дослідження іноді може спровокувати розвиток симптомів хвороби. При виявленні ендоскопічних ознак проктосигмондита рекомендується проведення прицільної біопсії та гістологічне дослідження з метою виключення неспецифічного виразкового, превдомембранозного, мікроскопічного (коллагенозного) коліту. Наявність мікроскопічної картини проктосигмондита не є підставою для виключення СРК.
У хворого істинної діареєю необхідно визначати вміст жиру в калі, дослідити функцію щитоподібної залози, проводити бактеріологічне дослідження.
При наявності болю у верхній половині живота потребує проведення УЗД печінки і підшлункової залози, езофагогастродуоденоскопії. При болях у нижній половині живота може виникнути необхідність у УЗД органів малого тазу та лапароскопії.
Лікування хворих СРК, асоційованого з дисбактеріозом
Лікування хворих СРК, асоційованого з дисбактеріозом, передбачає:
1) усунення мікробної контамінації тонкої кишки і відновлення нормальної кишкової мікрофлори в товстій кишці (мікробного циноза кишечника);
2) відновлення порушених процесів травлення і всмоктування, а також усунення гіпо – і авітамінозу та дефіциту мікро – і макроелементів;
3) нормалізацію моторно-евакуаторної функції товстої кишки і акту дефекації.
Лікування цих хворих включає також нормалізацію режиму харчування, проведення роз’яснювальних психотерапевтичних бесід, призначення різних симптоматичних лікарських засобів.
При СРК, протікає:
1) з позивом на дефекацію після їжі (гастроколитический рефлекс) використовують антихолінергічні препарати в звичайних дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гідрохлорид та ін);
2) з вираженою тривожної депресії застосовують антидепресанти у малих дозах;
3) з вегетативними розладами — сульпірид 50-100 мг на добу;
4) з порушеннями сну (утруднене засинання, нічні пробудження і ін) — снодійні препарати (зокрема, золпідем по 5-10 мг перед відходом до сну).
Обстеження і початкове лікування хворих доцільно провести в умовах стаціонару (наприклад, у денному стаціонарі поліклініки), а пролонговане лікування і продовжити спостереження в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Найбільш ефективними лікарськими комбінаціями для терапії СРК є наступні[використовується одна з перелічених комбінацій]:
Перша
1. Ніфуроксазид 200 мг (капсула) 4 рази на день внутрішньо безпосередньо перед їдою протягом 7 днів.
2. Метронідазол 0,5 мг 2 рази на день після їжі протягом 10 днів.
3. Сульпірид (бажано використовувати розчин для прийому всередину) по 50 мг 3 рази на день перед їдою протягом 2-3 тижнів. Курс може повторюватися, якщо симптоми рецидивують.
Друга
1. Фуразолідон 0,05 г 4 рази в день безпосередньо перед їдою, протягом 7 днів.
2. Комбінований препарат інтетрікс по 2 капсули 3 рази в день після їжі протягом 7 днів.
3. Сульпірид (бажано використовувати розчин для прийому всередину) по 50 мг 3 рази на день перед їдою протягом 2-3 тижнів. Курс може повторюватися, якщо симптоми рецидивують.
Підбір препаратів, що надають мінімальний вплив на симбионтную мікробну флору і пригнічують ріст умовно-патогенної мікробної флори, є складним завданням.
Синдром надлишкового бактеріального росту в тонкій кишці зазвичай використовується один з наступних протимікробних препаратів: тетрацикліну гідрохлорид (250 мг 4 рази на добу з їжею), ципрофлоксацин (250 мг 2 рази на добу), метронідазол (0,5 г 2 рази на добу з їжею), фуразолідон (0,1 г 3-4 рази на добу), ніфуроксазид (200 мг 4 рази на добу після їжі), комбінований препарат інтетрікс (1 капсула 4 рази на добу), цефалексин (0,25 г 4 рази в день), рідше — левоміцетин (0,25 г 4 рази на добу). У ряді випадків можна використовувати протидіарейні препарат біологічного походження ентерол (2-4 капсули або пакета на добу).
При синдромі надмірного зростання мікрофлори в товстій кишці перевага віддається одному з наступних препаратів протимікробних препаратів: фталазол або сульгин (1 г/добу), ніфуроксазид (800 мг/добу), інтетрікс (4 капсули на добу), метронідазол (1 г/добу). При важких формах стафиллококкового дисбактеріозу застосовують кларитроміцин, цефалексин та інші антибіотики. У разі виявлення в калі або кишковому соку грибів показано призначення ністатину або леворина.
Після закінчення курсів(а) антибактеріальної терапії призначаються пробіотики, тобто препарати, що містять нормальні штами кишкової флори і пребіотики, що сприяють їх зростанню.
Для відновлення нормального складу мікрофлори тонкої кишки використовуються пробіотики, що містять аеробні штами (колібактерин 5-10 доз на добу або лактобактерин 5-10 доз на добу), товстої кишки — пробіотики, що включають анаеробні штами (біфідумбактерин 5-10 доз на добу та ін), товстої і тонкої кишки — комбіновані препарати (біфікол 5-10 доз на добу, біфіформ 2-4 капсули на добу, лінекс 6 капсул на добу). Тривалість прийому становить 2-4 тижні.
Одночасно з прийомом пробіотиків призначаються пребіотики (хілак-форте 30-60 крапель 3 рази на день протягом 2 тижнів).
При спастичній дискінезії товстої кишки додатково призначається препарат з спазмолітичною та анальгетичний ефект (об’єднані спазмоанальгетікі): метеоспазмил по 1 капсулі 3 рази на день протягом 2 тижнів або дебридат по 200 мг 3 рази на день протягом 2 тижнів. Також з цією метою використовують такі препарати, як но-шпа, папаверин, спазмол, діцітел та інші. Але-шпа застосовується в дозі 40-80 мг. В даний час застосовується форма з підвищеним вмістом діючої речовини (но-шпа форте — 80 мг таб.). Завдяки тому, що но-шпа є миотропным спазмалитиком і не має антихолінергічну активність, препарат вкрай рідко викликає побічні ефекти, що встановлено при аналізі великого числа спостережень.
При переважанні закрепів додатково може бути призначено препарат, що володіє проносним ефектом (лактулоза 30-60 мл/добу або макроголь 20 г/добу або ін).
При гипомоторной дискінезії використовується цизаприд всередину по 20 мг 2 рази в день зазвичай у поєднанні з ламинаридом або мукофальком — 4 чайних ложки гранул на добу.
При діареї додатково призначають: 1) цітопротектори смекту (1 пакет 3 рази на день після їжі); 2) буферні антациди (маалокс, гастал, протаб, альмагель, фосфалюгель та інші) по 1 дозі 3-4 рази на добу через 1 год після їжі; 3) антидіарейний препарат, уповільнює перистальтику кишки — лоперамід від 2 мг до 4 мг на прийом (не більше 16 мг/добу) до припинення проносу.
При синдромі мальдигестии призначають додатково ферментні препарати (панкреатин, мезим, панцитрат або креон) по 1 дозі на початку їди 3-4 рази в день протягом 2-3 тижнів.
Орієнтовна схема призначень при СРК, асоційованим з дисбактеріозом:
1-я тиждень: ніфуроксазид та/або метронідазол + ферментний препарат + препарати, що нормалізують моторику кишки;
2-я тиждень: біфіформ + хілак-форте + ферментний препарат + препарати, що нормалізують моторику кишки;
3-я тиждень: біфіформ + хілак-форте.
