Верхньошийний відділ (CI — CIV). У разі його поразки виникає параліч або роздратування діафрагми (задишка, гикавка), спастичний параліч всіх чотирьох кінцівок, втрата всіх видів чутливості з відповідного рівня донизу, розлади сечовипускання центрального типу (затримка, періодичне нетримання сечі). Можуть бути корінцеві болі в шиї, що віддають у потилицю.
Шийне потовщення (CV — DI) — периферичний параліч верхніх кінцівок, спастичний параліч нижніх; втрата всіх видів чутливості, ті ж розлади сечовипускання. Можливі корінцеві болі, иррадиирующие в верхні кінцівки. Нерідко приєднується симптом Горнера.
Грудний відділ (DIII — DХII) — верхні кінцівки вільні від ураження; спостерігається спастична параплегия нижніх кінцівок з тими ж розладами сечовипускання; втрата всіх видів чутливості у нижній половині тіла. Корінцеві болі носять тут оперізувальний характер.
Поперекове потовщення (LI — SII) — периферичний параліч нижніх кінцівок, анестезія на нижніх кінцівках і в промежині, ті ж розлади сечовипускання.
Conus medullaris (SIII — SV) — паралічі відсутні; втрата чутливості в ділянці промежини, розлади сечовипускання периферичного типу (зазвичай справжнє нетримання сечі).
Кінський хвіст (cauda equina) — поразка його дає симптомокомплекс, вельми схожий з ураженням поперекового потовщення і conus medullaris. Виникає периферичний параліч нижніх кінцівок з розладами сечовипускання типу затримки чи істинного нетримання. Анестезія на нижніх кінцівках і в промежині. Характерні жорстокі корінцеві болі в ногах і для початкового та неповного поразки — асиметрія симптомів.
Для визначення рівня ураження спинного мозку, зокрема його верхньої межі, велике значення мають корінцеві болі, якщо вони є. При аналізі чутливих розладів слід враховувати, що кожен дерматомер, як це вже було зазначено вище, іннервується щонайменше з 3 сегментів спинного мозку (крім свого, ще одним верхнім і одним нижнім сусідніми сегментами). Тому, визначаючи верхню межу анестезії, доводиться вважати ураженим рівень спинного мозку, що знаходиться на 1 — 2 сегмента вище. В рівній мірі використовуються для визначення рівня ураження зміни рефлексів, поширення рухових сегментарних розладів і верхня межа провідникових. Іноді корисним може виявитися також дослідження і симпатичних рефлексів. Так, наприклад, в ділянках шкіри, відповідних уражених сегментів, може спостерігатися відсутність рефлекторного дермографізм, пилоарректорного рефлексу та ін.
Корисним тут може бути і так звана «горчичниковая» проба: нарізаються вузькі смужки паперу сухих гірчичників, змочуються і накладаються на шкіру (можна фіксувати їх поперечно наклеиваемыми смужками липкого пластиру), одна нижче іншого, длиннику, безперервною смугою.
Відмінності в судинних реакціях над рівнем поразки, на рівні сегментарних розладів і нижче їх, на території провідникових розладів, може сприяти уточненню топіки ураження спинного мозку.
При пухлинах ж спинного мозку для визначення рівня їх розташування можуть бути використані наступні прийоми.
Симптом вклинення. При люмбальної пункції, якщо є блокада субарахноїдального простору, у міру витікання спинномозкової рідини створюється різниця в тиску і зменшення його в нижньому відділі субарахноїдального простору, нижче блоку. В результаті можлива «переміщення» донизу, «вклинювання» пухлини, що визначає посилення корінцевих болів, погіршення провідникових розладів і т. n. Ці явища можуть бути короткочасними, але іноді бувають і стійкими, визначаючи погіршення перебігу хвороби. Симптом більш характерний для субдуральних екстрамедулярних пухлин, наприклад для неврином, вихідних частіше задніх корінців і зазвичай кілька рухливих (Эльсберг, І. Я. Роздільський).
Близький до описаного симптом лікворного поштовху (В. Я. Роздільський). Знову-таки при наявності блока і частіше також при субдуральних екстрамедулярних пухлинах виникають посилення корінцевих болів і погіршення провідникових розладів при нахилі голови до грудей або при притисненні руками з двох сторін на шиї яремних вен (як при прийомі Квекенштедта). Механізм виникнення симптому майже такий же, тільки тут позначається не пониження тиску рідини в субарахноїдальному просторі нижче блоку, а підвищення його зверху від нього за рахунок венозного застою всередині черепа.
Симптом остистого відростка (В. Я. Роздільський). Болючість при поколачивании по остистого відростка хребця, на рівні якого розташована пухлина. Симптом більш характерний для екстрамедулярних, экстрадуральных пухлин. Викликається найкраще покалачиванием не молоточком, а рукою исследующего («м’якоттю кулака»). Іноді при цьому не тільки з’являються (загострюються) корінцеві болі, але виникають і своєрідні парестезії: «відчуття електричного розряду» (Кассирер,
Лермітт, автор) — відчуття проходження електричного струму (або «мурашок») вниз по хребту, іноді і в нижні кінцівки.
Відоме значення можуть мати також корінцеві болі положення (Денді — Роздільський). В певній позі, що обумовлює, наприклад, натяг заднього корінця, з якого виходить невринома, виникають або посилюються корінцеві болі відповідного рівня.
Нарешті, заслуговує уваги симптом Эльсберга — Дайка (рентгенологічний) — ненормальне збільшення відстані між корінням дужок від 2 до 4 мм на рівні локалізації пухлини (частіше екстрадуральної).
При проекції уражених сегментів спинного мозку на хребці необхідно брати до уваги невідповідність у довжині спинного мозку та хребта та розрахунок проводити за вказівками, які були наведені вище. Для орієнтування ж у остистих відростках хребців можуть служити такі дані: найвищим видимим під шкірою хребцем є VII шийний, тобто самий нижній шийний хребець; лінія, що з’єднує нижні кути лопаток, проходить над VII грудним хребцем; лінія, що з’єднує вершини клубових гребенів (cristae lliacae), проходить в проміжку між III і IV поперековими хребцями.
При процесах, що ведуть до заповнення порожнини внутрипозвоночного каналу (наприклад, пухлини) або викликають спайки в субарахноїдальному просторі (при арахноїдиті), цінні дані для локалізації процесу можуть бути отримані іноді методом мієлографії, тобто рентгенографією при введенні в субарахноїдальний простір контрастних розчинів (йодлипола та інших).
Краще введення шляхом субокципитальной пункції «важких» або спадних розчинів (масляних); контрастне речовина, опускаючись у спинномозковій рідині вниз, у разі порушення прохідності в подпаутинном просторі, зупиняється або тимчасово затримується на рівні блоку і виявляється при рентгенографії у вигляді тіні («стоп» — рис. 1).
Рис. 1. Затримка («стоп») контрастної речовини в субарахноїдальному просторі над пухлиною (власне спостереження).
Менш контрастні зображення виходять при пневмомієлографії, тобто при вдуванні повітря, що вводиться через люмбальный прокол сидить хворому; повітря, піднімаючись по субарахноидальному простору вгору, зупиняється під «блоком» і визначає нижню межу існуючого перешкоди.
Для визначення рівня розташування «блоку» (при пухлинах, арахноидитах тощо) іноді застосовується «сходовий» люмбальна пункція, зазвичай лише в проміжках між L — LIV — LIII — LII хребцями (пункція більш високих відділів може бути небезпечною через можливе поранення голкою спинного мозку). Нижче блокади субарахноїдального простору спостерігається білково-клітинна дисоціація (див. главу про оболонках мозку), вище — нормальний склад спинномозкової рідини; нижче блокади — симптоми Квекенштедта і Стуккея, вище — відсутність їх (норма).
«Топічна діагностика захворювань нервової системи»
Автор — А. В. Тріумфів
youdoktor.ru
