1. Перш ніж визначити шлунково-кишкової кровотечі, необхідно спочатку стабілізувати стан пацієнта, домігшись адекватного рівня артеріального тиску. Іноді втрата крові відбувається настільки інтенсивно і швидко, що виявлення а кровотечі проводиться інтраопераційно, без попередньої доопераційного діагностики. Поданий далі діагностичний алгоритм передбачає, що стан пацієнта стабільно.
2. В основі діагностики а РК кровотечі лежить характер крововтрати. Кривава блювота (гематомезис) — симптом кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Характер калових мас дає ключ до подальшого діагностичного пошуку. В цілому зміни калу залежать від обсягу і швидкості кровотечі, його локалізації, а також від часу, протягом якого кров проходить по ШКТ. При тривалому часу транзиту через ШКТ кров набуває чорний колір (мелена) у зв’язку з впливом на нього соляної кислоти. Проте кров має проносними властивостями, тому велика її кількість призводить до прискорення транзиту через ШКТ, і стілець може бути не чорним, а каштанового відтінку (гематохез). Кривава блювота і мелена зазвичай є наслідком кровотечі з верхнього відділу ШКТ. Гематохез ж може бути симптомом кровотечі як з верхньої, так і з нижньої його відділів. Яркокрасная кров у калі характерна для кровотечі з нижнього відділу. Умовно анатомічної кордоном між верхнім і нижнім відділів ШКТ вважають зв’язки Трейтца. Кал чорного кольору слід досліджувати на предмет наявності в ньому крові, оскільки надавати йому таку забарвлення можуть з’єднання вісмуту, активоване вугілля, вживання шпинату і найчастіше препарати заліза. Прийом аспірину та інших НПЗЗ в анамнезі дозволяє припустити наявність виразки шлунка або 12-палої кишки. Наявність симптомів хвороб печінки, таких як судинні зірочки (телеангіектазії), пальмарна еритема, асцит, — вказує на ймовірність кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.
3. Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) — найбільш чутливий і специфічний дослідження для визначення а кровотечі з верхнього відділу ШКТ; воно виявляє очевидний або потенційний кровотечі більш ніж в 80% випадків. Чим більш помітно кровотеча, тим більше імовірність виявлення його а. При дуже інтенсивному кровотечі, коли ендоскопічна візуалізація утруднена, у виявленні а може допомогти ангіографія.
4. Найбільш частими причинами кровотечі з верхнього відділу ШКТ є виразкова хвороба, варикозно-розширені вени стравоходу, а також пошкодження слизової, наприклад, при гострому езофагіт, гастрит, синдром Меллорі-Вейса. Шлунково-стравохідний (ЖП) рефлюкс не є ендоскопічним діагнозом, однак його наявність можна запідозрити при ендоскопії щодо змін слизової в нижній частині стравоходу.
5. Мелена зазвичай є наслідком кровотечі з верхнього відділу ШКТ. ЕГДС — перше дослідження, яке слід провести для виявлення її а. Гематохез може бути наслідком кровотечі з верхнього або нижнього відділів ШКТ. Для його появи обсяг кровотечі з верхнього відділу ШКТ повинен бути як мінімум один літр. При кровотечі ж з нижнього відділу ШЛУНКОВО-кишкового тракту для його виникнення достатній набагато менший об’єм крововтрати.
6. Колоноскопическое дослідження може бути значно ускладнено при наявності активного кровотечі. Якщо ж кровотеча припинилася більше 48 год назад і стан пацієнта стабільно, альтернативним дослідженням може бути рентгеноскопія з барієвою клізмою, але все ж колоноскопія — більш чутливий і специфічний тест. Дослідження з барієвою клізмою протипоказано при активній кровотечі, оскільки наявність барію в кишці перешкоджає ангіографічного дослідження та ускладнює ендоскопічну візуалізацію при подальшому проведенні колоноскопії.
7. Дослідження показали, що ангиодисплазия, або мальформація судин, є більш частою причиною кровотеч з нижнього відділу травного ТРАКТУ, ніж вважалося раніше. У минулому кровотечі з правого відділу товстої кишки пов’язували з дивертикулами, якщо їх виявляли при ірігоскопії. Удосконалення ендоскопічної техніки дозволило з’ясувати, що набагато частіше причиною таких кровотеч служить вроджена дисплазія судинної стінки. Цей факт підкреслює необхідність підтвердження за допомогою ендоскопії або артеріографії, що той чи інший виявлений дефект (наприклад, дивертикул) дійсно є ом крововтрати.
8. Первинний амілоїдоз супроводжується відкладенням амілоїдних мас в сполучної тканини і стінках судин. Тому ЖК кровотечі є досить частими і іноді важкими його ускладненнями.
9. Энтероклизис (висока барієва клізма з повітряним контрастуванням) тонкої кишки являє собою рентгенологічне дослідження, при якому в тонкий кишечник поміщають барієву зваж і повітря. Ця процедура аналогічна повітряно-контрастної барієвої клізми товстої кишки і дозволяє отримати рентгенологічне зображення ушкоджень слизової оболонки тонкого кишечника. Дане дослідження не дозволяє візуалізувати ангиому або ангиодисплазию, які можуть бути виявлені тільки при ендоскопічному дослідженні.
10. Ангіографія показана при триваючому кровотечі, коли його не вдалося визначити при ендоскопії. Ангіографія не дозволяє визначити тип а кровотечі, але може допомогти у з’ясуванні його локалізації. Перед проведенням цього дослідження, яке є інвазивним, можна провести сцинтиграфію з міченими радіоактивним ізотопом еритроцитами (якщо є відповідне обладнання).
11. Шлункова слизова оболонка, що вистилає меккелев дивертикул в 15-30% випадків, може бути виявлена при сцинтиграфії з технецій. Однак серед кровоточивих меккелевых дивертикулів лише в половині випадків знаходять шлункову слизову. Продукція кислоти в меккелевых дивертикулах може також вести до кровотеч із слизової прилеглих відділів тонкої кишки. У більш молодих пацієнтів з РК кровотечами сцинтиграфію з технецій для виявлення меккелева дивертикула слід проводити до ангіографії, оскільки 50% кровотеч з нижнього відділу травного ТРАКТУ у дітей пов’язані саме з цією патологією; багато випадків описано також у молодих дорослих. Меккелев дивертикул зустрічається у 2% населення.
12. Незмінена кров є симптомом кровотечі з нижнього відділу травного ТРАКТУ, як правило, — із внутрішніх гемороїдальних вузлів. Найбільш чутливе і специфічне дослідження для виявлення а — проктосигмоидоскопия. Якщо кровотечі на проктоскопии виявити не вдалося, слід за допомогою колоноскопії досліджувати більш проксимальні відділи товстої кишки.
13. Одним з скринінгових досліджень на РК кровотечі є дослідження на присутність прихованої крові в калових масах. Застосовувані методи часто дають хибно-позитивні або хибно-негативні результати. Для виявлення прихованих шлунково-кишкових кровотеч перед повним обстеженням ШКТ доцільно використання комбінації скринінгових тестів, наприклад — гваяковой проби та імунологічного аналізу, що значно підвищує чутливість і специфічність дослідження. Крім того, слід розглянути можливі причини хибно-позитивного результату. Так, наприклад, пероральний прийом сполук заліза, що викликають чорне забарвлення калу, є і причиною хибно-позитивного тесту на приховану кров. Вітамін С у великих дозах може призводити до хибно-негативного результату, оскільки впливає на хімічну реакцію тесту. При отриманні позитивного результату тесту слід також оцінити гематокрит. Виявлена кров у калі не обов’язково є результатом захворювання ШКТ, а може, наприклад, бути наслідком проковтування крові при носовій кровотечі. Позитивні тести на приховану кров вимагають дослідження як верхнього, так і нижнього відділів ШКТ.
14. У разі, якщо повне обстеження не виявило а кровотечі, аналіз калу на приховану кров слід повторити в найближчі 6 місяців і при позитивному результаті повторити повне ендоскопічне обстеження. Якщо триразово проведені обстеження (кожні 6 місяців протягом 18-місячного періоду) не дали результату, кровотечі навряд чи є значним.
