І. Н. Бокарьов
І. Н. Бокарьов, лауреат Державної премії Росії, професор, генеральний секретар Всеросійського наукового товариства кадиологов. Московська медична академія ім. І. М. Сеченова
Термін «ішемічна хвороба серця (ІХС), прийнятий Всесвітньою організацією охорони здоров’я в 1965 р., позначав патологічний стан, що характеризується абсолютним або відносним порушенням кровопостачання міокарда внаслідок ураження коронарних артерій серця. Незважаючи на те, що ураження коронарних артерій серця і, як наслідок, ішемія міокарда можуть бути обумовлені багатьма захворюваннями — як спадковими (дефекти судин) і запальними (васкуліти, великі колагенози, інфекційні ураження, наприклад сифіліс), так і обмінними, найбільш частою причиною ІХС є атеросклероз. У тих випадках, коли не спостерігається видимих порушень коронарних артерій серця, вважають, що причиною ішемії може бути порушення нервової регуляції артерій, що приводить до їх спазму. Деякі автори вважають можливими причинами ішемії міокарда такі рідкісні явища, як патологія гемоглобіну з порушенням дисоціації кисню, надлишковий викид катехоламінів, зміна реологічних властивостей крові та ряд інших. Однак, повторюся, подібні стану є вкрай рідкісними, а в переважній більшості випадків гостра і хронічна ішемія міокарда обумовлена ураженням вінцевих судин серця атеросклеротичним процесом, який спостерігається у 95 — 97% випадків. У зв’язку з тим, що суперечки навколо самоназви «ішемічна хвороба серця» все ще тривають, а назву це було рекомендовано в зв’язку з швидким зростанням поширеності даної патології, ми пропонуємо сьогодні зосередити увагу на ішемічну коронарної хвороби серця. Ще у 1977 р. Е. І. Чазов писав, що з точки зору практичного лікаря правомірно збереження терміна «ішемічна (коронарна) хвороба серця», в той час як з точки зору патоморфологов діагноз коронарна (ішемічна) хвороба серця відображає реальність життя.
В даний час підвищену увагу до даної патології цілком зрозуміло. У статистичному бюлетені світового здоров’я в 1990 р. були опубліковані дані, згідно з якими смертність тільки від однієї коронарної хвороби серця перевищує смертність від усіх видів неопластичних захворювань (відповідно 21,7 та 20,8%). За даними Н. А. Мазура, в нашій країні у віковій групі від 20 до 24 років захворюваність складає 8 на 100 000 осіб, а у віці від 60 до 64 років збільшується до 1712 на 100 000 чоловік. Показники захворюваності на ІХС та смертності від цієї патології високі майже в усіх промислово розвинених країнах світу. Згідно з даними американського національного обстеження, ІХС в США страждають понад 5 млн осіб. Вона є головною причиною смерті чоловіків у віці до 35 років, і як чоловіків, так і жінок у віці старше 45 років. В Англії та Уельсі понад 30% смертей чоловіків і 22% смертей жінок обумовлена ІХС.
За даними Європейського кардіологічного товариства (К. Піорала, 1995), смертність від ІХС в осіб у віці від 35 до 64 років у нашій країні виявилася найвищою в Європі, складаючи у чоловіків більше 350 і для населення в цілому 100 на 100 000 чоловік в рік. У віковій групі старше 65 років наша країна також має найгірші показники. При цьому смертність чоловіків від ІХС перевищує 2500, жінок — 1600 на 100 000 чоловік.
Цифри, наведені вище, справляють гнітюче враження і демонструють недосконалість медицини. І це незважаючи на те, що добре відомі клінічні прояви ІХС — стенокардія, інфаркт міокарда (ІМ), аритмії, недостатність кровообігу, створено безліч лікарських препаратів, які здатні ефективно впливати на клінічні прояви хвороби. Досить добре відомі досягнення в лікуванні ЇМ, самого серйозного прояви ІХС, летальність при якому в стаціонарах знизилася з 40 — 50% в середині століття до 10% (а в окремих установах навіть до 5%) в даний час. Чим же можна пояснити лікарську безпорадність? Мабуть, зокрема, тим, що більше половини (а за деякими даними — до 60%) хворих гине протягом першої години від початку ІМ, тобто тоді, коли лікарська допомога їм ще не виявляється.
Також слід мати на увазі, що майже у 20% хворих на гострий ЇМ може протікати настільки малосимптомний, що не привертає уваги, хоча прогноз у цих хворих такий самий несприятливий, як і у хворих з розгорнутою клінічною картиною ЇМ. Це в какойто мірі може пояснити і те, що єдиним проявом ІХС нерідко буває раптова смерть.
З сказаного ясно, що і в наш час залишається вірним положення, висунуте багатьма знаменитими лікарями минулого, свідчить, що запобігання хвороби багато краще її лікування.
В останні роки нашого століття в ході популяционноэпидемиологических досліджень були отримані важливі дані, які дозволяють ідентифікувати певні чинники, здатні призвести до виникнення ІХС і впливати на її розвиток. У самому відомому дослідженні такого роду — Фрамингамовском — ці фактори отримали назву «факторів ризику». Сьогодні вже відомі тонкі механізми розвитку атеросклеротичного процесу, і це дозволило створити лікарські препарати, що впливають на окремі його ланки, проте належного ефекту поки не отримано.
Європейське товариство кардіологів (ЄОК), Європейське суспільство атеросклерозу і Європейське суспільство гіпертонії вирішили підійти до питань боротьби з атеросклерозом, як причиною коронарної хвороби серця, з нових позицій. Вони викладені у спеціальних рекомендаціях ЄОК, адресованих практичним лікарям. Не торкаючись деталей, оскільки ці рекомендації читач, безсумнівно, уважно вивчить, скажу лише головне. Дані рекомендації дозволяють оцінити ризик розвитку коронарної хвороби серця у конкретної людини. Наведено конкретні поради щодо впливу на окремі фактори ризику артеріальну гіпертонію, жировий обмін, куріння, спосіб життя, порушення вуглеводного обміну і схильність до тромбоутворення — і на їх сукупність. Я вважаю, що подібні рекомендації поважної європейської організації дуже важливі і повинні бути відомі кожному практичному лікарю нашої країни.
