Що таке ретинопатія недоношених дітей?

Ретинопатія недоношених — важка патологія очей у немовлят, народжених раніше біологічного часу. В основі офтальмологічної патології лежить недоразвившаяся структура очі, а зокрема — сітчаста оболонка. Як самостійна хвороба ретинопатія недоношених (РН) вперше була описана американським офтальмологом Т. Террі в 1941 році, під назвою «ретролетальна фіброплазія». До цього часу патологія не вивчалася в силу високої смертності передчасно народжених дітей і відсутності адекватного лікування. Сучасна назва очна хвороба новонароджених отримала в 1951 році.

Незважаючи на тривалі дослідження ретинопатії, хвороба і сьогодні стає головною причиною інвалідності та низького зору в ранньому дитинстві. Поширеність очного захворювання повсюдна і досягає тривожних показників — 24,7 на 100 тисяч. Розвиток патологічної недостатності очей прямо залежить від маси при народженні, розвиненості дитини, внутрішньоутробного віку.

Клінічна картина

Ретинопатія стає наслідком різкого переривання природного формування кровоносних судин в очах. Біологічний процес починається на 15-16 тижні ембріонального періоду і повністю завершується до народження (40 тижнів). У переважної більшості передчасно народжених дітей існують офтальмологічні відхилення від нормальних показників. На очному дні спостерігаються аваскулярные зони, їх розмір прямо залежить від віку дитини з моменту останньої менструації матері. Іншими словами, чим раніше відбулося народження, тим більше площа ураження сітківки ока.

Але наявність зон без кровоносних судин не є абсолютним фактором ретинопатії. Це лише підтвердження, що капіляри зупинилися в розвитку, і ймовірність виникнення захворювання стала більше.

Класифікація

Ретинопатія розділяється за стадіями, локалізації і розміру ураження сітківки ока.

Ретинопатія 1 ступеня у недоношених дітей і її наслідки

Стадія характеризується появою лінії, що розділяє повноцінну і бессосудистого сітківку. Смуга являє собою велике скупчення мікозних клітин. На очному дні, перед розділової лінією, судини розширені, утворюють розгалуження і раптово обриваються без проникнення в бессосудистого зону сітківки.

В офтальмології прийнято вважати, що якщо дитина переніс першу стадію ретинопатії і з’явилися слабкі рубцеві зміни, то у нього неможливе формування повноцінного склоподібного тіла ока. В подальшому у таких дітей виявляється високий ризик розвитку короткозорості, дистрофії і відшарування сітківки. Але також можливий самостійний регрес захворювання, без критичних наслідків. Лікування на 1-й, 2-й стадіях зводиться до місцевого впливу — вітамінний комплекс, очні краплі.

Ретинопатія 2 ступеня

У цій стадії розділова лінія перетворюється на гребінь (вал), має сірий або білий відтінок. Сітківка ущільнюється і врізається в склоподібне тіло очі. Іноді вал виглядає занадто «наповненим» за рахунок проникли в нього кровоносних судин. Капіляри на дні ока розширені, звиті. З’являються «щітки» (шунти).

Ретинопатія 3 ступеня

Стадія характеризується розростанням неповноцінною сполучної тканини на гребені. Гребінь далі проникає в склоподібне тіло, більш розгалуженими стають «щітки» (артеріовенозні шунти), формуються безладні сплетення. При першій і другій стадії ще можливо збереження високої гостроти зору. При входженні захворювання в третю стадію відбувається різке, часто безповоротне зниження функції зору.

Порогова стадія

Третя стадія РН, вона ж порогова, стає переломним моментом прогресу захворювання. Якщо ретинопатія не виявлена на цьому етапі, то відбувається подальше погіршення стану дитини, аж до втрати ока. Саме в порогової стадії призначається хірургічне лікування з метою збереження зору. Лазеркоагуляція або криокоагуляция проводяться не пізніше 3 днів з моменту визначення ступеня ураження. У більш пізні терміни (4-я, 5-а стадії) коагуляція не матиме очікуваного ефекту, їх застосування недоцільно з точки зору ризиків (анестезія, навіть місцева, може негативно вплинути на слабкий організм недоношеної дитини).

Ретинопатія 4 ступеня

При настанні 4-й стадії починається відшарування сітківки ока. Виділяється дві форми процесу:

• ΙV a — не бере участь макулярна зона;
• ΙV в — сітківка відшаровується в макулі.

Відшарування носить запальний характер з утворенням ексудату. Виникає на тлі кровоточивості судин і розтягування з боку сполучної тканини.

Ретинопатія 5 ступеня

У цій стадії відбувається повна відшарування сітківки ока. Виражена деструкція склоподібного тіла, розвиток у ньому порожнеч «воронкоподібне» характеру. Прийнято розрізняти вузьку, напівзакритих і закриту форми. Спостерігається яскраво виражене зрощення між листками сітківки.

Окремо виділяються плюс-хвороба і задня злоякісна форма як найбільш несприятливі види ретинопатії. Патологічні процеси починаються раніше, не мають чітко визначених стадій, які швидко прогресують і призводять до деструкції сітківки, не досягаючи порогової стадії. Патологічні форми характеризуються розширенням судин сітківки, набряком склоподібного тіла, множинними крововиливами в судинах. Прогноз лікування несприятливий, існує загроза для життя.

Діагностика

Своєчасне визначення ретинопатії засноване виключно на оцінці стану очного дна. Візуалізація сітківки традиційної офтальмоскопией скрутна. З урахуванням важкого стану недоношених дітей і частою необхідністю штучної вентиляції легенів можливості маніпуляцій з ними обмежені. Вкрай не рекомендується змінювати положення тіла дитини з горизонтального у вертикальне або похиле.

Діагностика ретинопатії здійснюється методом зворотного офтальмоскопії або з допомогою ретинальной камери (педіатричній). Обов’язковому огляду на наявність патології підлягають всі недоношені діти, народжені до 34 тижнів і з вагою менше 2 кг

У багатьох розвинених країнах встановлено більш вузькі критерії:

• внутрішньоутробний вік менше 30-32 тижнів;
• маса тіла при народженні менше 1,2–2 кг.

Останнім часом, внаслідок більш частого діагностування задній агресивної форми ретинопатії у дітей, рекомендують більш ранні терміни огляду, представлені в таблиці.

Лікування

Медикаментозної терапії, з доведеною ефективністю, на сьогоднішній день не розроблено. Лікування проводиться тільки шляхом хірургічного втручання. Рекомендується проводити лазерну коагуляцію або криокоагуляцию сітківки на порогової стадії. Механізм дії пояснюється руйнуванням потовщених зон аваскулярний сітківки.

Операція на очах у недоношених проводиться в стаціонарі, що має відділення патології новонароджених. Якщо дитину з відділення виходжування вже виписали, то лікування проводиться в спеціалізованому офтальмологічному центрі або дитячій клініці, що мають ліцензію на здійснення лікування новонароджених, необхідне обладнання і спеціально підготовленого лікаря-офтальмолога. Батьки дитини інформуються про майбутній лікуванні в повному обсязі.

Незважаючи на позитивний прогноз лікування, можливі ускладнення коагуляції:

• апное, тахікардія, брадикардія, ціаноз;
• мацерація кон’юнктиви;
• геморагії;
• підвищення тиску в очах;
• ретинальные ускладнення у віддаленій перспективі.

При появі ускладнень з боку соматичного стану дитини, а також масивних крововиливів з судин очей проведення процедури припиняється незалежно від стадій прогресу. Успішно проведена коагуляція дозволяє стабілізувати процес і зберегти зір в 75-90 % діагностованих випадків.

Лікується ретинопатія 5-го ступеня у недоношених?

По досягненню 5-ї стадії ретинопатії недоношених процес ускладнюється і провокує розвиток небезпечних ускладнень у вигляді помутніння рогівки та вторинної глаукоми. Тому при розвитку контакту рогівки і райдужки необхідно невідкладне хірургічне лікування з метою збереження очі (в даному випадку мова не йде про збереження зору). В офтальмології стадія визначається як загроза для життя дитини.

Профілактика і спостереження

Достовірні методи ефективної профілактики ретинопатії знаходяться в стадії досліджень і розробок. Прогноз по зору при виявленні граничних стадій РН (часто пов’язаних з несвоєчасною діагностикою) несприятливий: необоротна сліпота, неминуча інвалідність. Важливо відзначити, що неонатологи несуть відповідальність за виявлення дітей з групи ризику по ретинопатії. Це чітко прописано в наказі Моз РФ «Виявлення новонароджених недоношених дітей, у яких є ризик розвитку ретинопатії». Спостереження недоношених, здійснюється наступними фахівцями:

• анестезіологами;
• реаниматологами інтенсивної терапії;
• неонатологами.

Постійний моніторинг стану новонароджених дітей, слабо розвинених або недоношених, здійснюється аж до виписки з медичної установи. Суворе дотримання плану огляду є обов’язковим заходом для запобігання розвитку незворотних ускладнень. Діти, які перенесли будь-яку стадію ретинопатії (особливо починаючи з 2-ї стадії), спостерігаються в педіатрії у офтальмолога до 18 років, а далі — довічно у зв’язку з ризиком втрати зору.

Глобальними профілактичними заходами стає попередження передчасного народження дітей. Виконання вагітної всіх приписів гінеколога — головна умова благополучного виношування і пологів.