Роль заочеревинної лимфаденэктомии після індукційної хіміотерапії: досвід РОНЦ

Б. П. Матвєєв, А. В. Мітін

Російський Онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохіна РАМН, Москва

Після етапу індукційної хіміотерапії з неповним ефектом 199 хворим зроблена спроба заочеревинної лимфаденэктомии (ЗЛАЭ). Показанням до виконання ЗЛАЭ служило наявність залишкових пухлинних мас у заочеревинному просторі, що визначаються при УЗД, КТ, ангіографії, незалежно від ступеня циторедукции в результаті хіміотерапії. Хірургічне лікування виконувалося хворим з негативними пухлинними маркерами. У 27 випадках при неможливості продовження хіміотерапії операція була виконана хворим з позитивними пухлинними маркерами.

Нами виконано 156 (78,4%) радикальних операцій; 23 (11,6%) пацієнтам виконано нерадикальних хірургічне втручання; 20 (10%) хворим виконана эксплоративная лапаротомія. Обсяг хірургічного допомоги визначався розмірами і локалізацією залишкової пухлини в заочеревинному просторі. 45 хворим (28,8%) виконана двобічна ЗЛАЭ, 94 (60,3%) — одностороння, (10,9%) — комбінована операція.

Ми проаналізували вплив розмірів залишкових заочеревинних мас на можливість радикального оперативного втручання. Дані представлені в табл.1.

Таблиця 1.

Радикальність ЗЛАЭ в залежності від розмірів заочеревинних метастазів, визначених до операції при УЗД і КТ.

Як видно з таблиці, частка радикальних операцій дещо зменшується зі збільшенням розміру залишкової пухлини: з 84,4% при розмірах до 2 см до 76% при розмірах більше 10 див.

Незважаючи на великі досягнення сучасних діагностичних методів (УЗД, КТ, кавографія, визначення пухлинних маркерів) достовірне доопераційному визначення розмірів метастазів, а також ступеня операбельності хворих важко. Визначення дійсних розмірів пухлини і можливості радикальної операції можливо тільки інтраопераційно. Ми виявили розбіжність розмірів пухлини більш ніж на 2 см за даними УЗД і КТ в порівнянні з интраоперационными даними на 37,3% більше, з них в 11,6% випадків розбіжність у визначенні розмірів пухлинних мас перевищувало 5 див.

Таблиця 2.

Радикальність ЗЛАЭ в залежності від розмірів заочеревинних метастазів, визначених інтраопераційно.

Як видно з наведеної таблиці, частка радикально виконаних операцій зменшується зі збільшенням розмірів метастазів, а кількість нерадикальних і пробних операцій відповідно зростає. На радикальність операції впливає також ефективність проведеної хіміотерапії.

Таблиця 3.

Залежність частки радикально виконаних ЗЛАЭ від ефективності індукційної хіміотерапії.

Так, при регресії пухлини після індукційної хіміотерапії на 90% і більше, 92,3% операцій було виконано радикально, нерадикальних операцій не було. Тільки одна операція носила эксплоративный характер у зв’язку з помилками доопераційного діагностики. При циторедукции після проведеної хіміотерапії менше 50%, частка радикальних операцій знизилася до 86,4%, а при прогресуванні захворювання — до 58%.

Прогнозом можливості виконання радикальної операції є рівень пухлинних маркерів після проведеної індукційної хіміотерапії. У пацієнтів з негативними маркерами радикальне хірургічне лікування було проведено у 83,1%, при позитивних — тільки в 48,1% випадків. Таким чином, позитивні пухлинні маркери після хіміотерапії побічно свідчать про сумнівної можливості радикальної ЗЛАЭ.

Гістологічна будова резидуальної пухлини є важливим прогностичним фактором, що визначає подальшу тактику лікування. При гістологічному дослідженні видалених пухлинних мас у даної групи хворих у 70 (36,5%) випадках виявлені живі пухлинні клітини, у 56 (29,2%) — зріла тератома, у 66 (34,3%) — некроз. Залежність морфології пухлини від її розмірів відображена в табл.4.

Таблиця 4.

Співвідношення гістологічної будови залишкової заочеревинної пухлини з її розмірами.

Аналізуючи наведені дані, ми виявили збільшення частки живої пухлинної тканини і зрілої тератоми у віддалених заочеревинних масах із збільшенням їх розмірів. Наголошуємо, що навіть при метастазах до 2 см в діаметрі у 31,3% була виявлена жива пухлина.

Ми провели аналіз залежності гістологічної будови залишкової заочеревинної пухлини від ступеня циторедукции після індукційної хіміотерапії. Як видно з таблиці, процентне співвідношення некротичних змін і живий пухлини з тератомой знижується при зменшенні циторедуктивного ефекту хіміотерапії. Так, при редукції понад 90% пухлинної тканини, некроз визначався у 49,5%, тоді як при регресії менше 50% — у 18,2%. Слід підкреслити, що навіть при зменшенні розмірів пухлини на 90% і більше жива пухлина виявлена в 30,8% випадків.

Таблиця 5.

Залежність гістологічної будови віддалених залишкових заочеревинних мас від ступеня циторедукции після індукційної хіміотерапії.

Результати проведеного комбінованого лікування 199 хворих з несеминомными пухлинами герміногеннимі яєчка представлені в таблиці.

Таблиця 6.

Результати комбінованого лікування 199 хворих з несеминомными пухлинами герміногеннимі яєчка.

Повний ефект у результаті індукційної хіміотерапії і радикально виконаної ЗЛАЭ констатований у 148 (74,4%) з 199 хворих. З цієї групи у 53 (35,8%) пацієнтів при гістологічному дослідженні видалених заочеревинних мас було виявлено некроз, що свідчить про досягнення повного ефекту в результаті проведеної індукційної хіміотерапії. У 95 (64,2%) хворих — в результаті радикально виконаної ЗЛАЭ, т. к. у віддалених заочеревинних масах були виявлені живі пухлинні клітини у 33,8% і зріла тератома у 30,4%. 5-річна виживаність у групі склала 79,6%, що можна порівняти з результатами цитостатичної терапії у хворих, що досягли повного ефекту після індукції по 5-ти річної виживаності. Частковий ефект був досягнутий у 20 хворих. 5-ти річне виживання у цій групі — 76,8%. Стабілізація процесу спостерігалася у 25 пацієнтів, прогресування — у 6 (померли протягом 2-х років). Незважаючи на те, що сучасні схеми хіміотерапії з включенням препаратів платини і етопозиду, дозволяють досягти повної регресії заочеревинних метастазів несеминомных герміногенних пухлин яєчка в 80% випадків, 20% хворих з обумовленими залишковими заочеревинні пухлинними масами показано виконання ЗЛАЭ. Радикально виконана ЗЛАЭ дозволяє збільшити виживаність цієї групи пацієнтів. Сучасні методи діагностики не дозволяють достовірно оцінити справжні розміри і локалізацію резидуальних пухлинних мас, а також точно диференціювати некротичні зміни від живої пухлини. Це можливо тільки при гістологічному дослідженні видаленої пухлини. ЗЛАЭ дає достовірну оцінку ефективності хіміотерапії та визначає подальшу тактику лікування (ад’ювантна хіміотерапія, спостереження). Морфологічна будова віддаленої заочеревинної пухлини впливає на прогноз хворих НГОЯ. Таким чином, ЗЛАЭ після індукційної хіміотерапії має лікувальне, діагностичне та прогностичне значення, і дозволяє поліпшити результати лікування хворих з дисемінованими несеминомными пухлинами герміногеннимі яєчка.