Ревматизм — общевоспалительный процес з залученням сполучної тканини, обусловлнный бета-гемолітичним стрептококом групи А
Гостра ревматична лихоманка — системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією в серцево-судинній системі. розвивається у схильних осіб у зв’язку з інфекцією, обумовленою бета-гемолітичним стрептококом групи А.
КЛАСИФІКАЦІЇ
1.Класифікація А. В. Нестерова (1964)
Фаза хвороби |
Ураження серця |
Ураження інших органів |
Характер течії |
ХНК |
Активна: 1ст. (мінімальні зміни лаборат.показників) Пст. (ШОЕ 20-40 мм/год) Ш стю ( ШОЕ більше 40 мм/год)
Неактивна |
Первинний ревмокардит без пороку Поворотний Ревмокардит з пороком Ревматизм без ураження серця
Миокардитичес-кий кардіосклероз Порок серця |
Поліартрит, полісерозит, хорея. енцефаліт, менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт, Васкуліти. нефрит, тиреоїдит, ірит, Наслідки і залишкові явища |
гостре, підгострий, затяжне, безперервно рецидивуючий, латентне |
0 ст, 1 ст., ПАст., ПВст., Ш ст. |
2.З’їзд ревматологів СРСР,1985 рік.
А. Активний ревматизм (ревматизм в активній фазі)
n без залучення серця (ревматичний артрит, поліартрит, хорея)
n з залученням серця (первинний ревмокардит, поворотний ревмокардит без пороку або з пороком)
2. Міжнародна статистична класифікація Х перегляду
Гостра ревматична лихоманка:
n без ураження серця
n з ураженням серця
n хорея
Хронічні ревматичні захворювання
ПАТОГЕНЕЗ ІМУННИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
1 етап: утворення імунного комплексу, активація комплементу
?
П етап: міграція макрофагів та тучних клітин, процеси альтерації і порушення мікроциркуляції
?
Ш етап: порушення процесів згортання крові з розвитком микротромбозов і микронекрозов
СТАДІЇ РЕВМАТИЧНОГО ПРОЦЕСУ
1. Альтеративно-ексудативна (3-4 тижні)
2. Проліферативна (1-5 місяців)
3. Розвиток ревматичного склерозу (5-6 місяців)
«На весь ревматичний процес йде близько 6 місяців « (В. Т. Талалаєв)
ФАКТОРИ ПАТОГЕННОСТІ СТРЕПТОКОКА
1. М-протеїн — володіє антигенними властивостями, знижує активність АТФ-ази лейкоцитів, сприяє стійкості до фагоцитозу.
2. Стрептолизин — S — надає пряму токсичну дію на еритроцити, тромбоцити, клітини міокарда та нирок шляхом підвищення проникності їх клітинних і лізосомальних мембран.
3. Стрептолизин Про — індукує вироблення цитотоксичних антитіл,
4. Стрептогиалуронидаза — підвищує проникність тканин для токсинів
5.Стрептопротеиназа — викликає деструкцію белко-мукополисахаридного комплексу — основної речовини сполучної тканини.
6. Гіалуронова кислота — компонент капсули, що володіє гідрофільними властивостями, перешкоджає фагоцитозу.
КРИТЕРІЇ РЕВМАТИЗМУ
(А. А. Кисіль ® Т. Джонс ®Всесвітня асоціація кардіологів ® ВООЗ (1988)
Великі: кардит, поліартрит, хорея. колцевидная еритема та підшкірні вузлики
Малі: лихоманка. артралгії. наявність пороку або ревматичної лихоманки у намнезе, зміни ЕКГ
Діагноз достовірний при наявності 2 великих і 1 або 2 малих ознак і ймовірний при наявності одного великого і 2 малих.
Застереження ВООЗ: обов’язкова зв’язок зі стрептококовою інфекцією в терміни, характерні для розвитку імунного захворювань (10-14 днів).
Формулювання діагнозу:
Ревматизм. а/ф, 1 ст. активності. Рецидивуючий ендоміокардит. Комбінований мітральний порок з переважанням стенозу. Міокардітіческій кардіосклероз. Постійна форма миготливої аритмії. ХНК ІІА ст.
Ревматизм, н/ф. Комбінований аортальний порок з переважанням стенозу. Міокардітіческій кардіосклероз. ХНК ІІА ст.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1. Аналіз крові загальний
2. 2-х годинна термометрія
3. Білкові фракції
4. З-претеин
5. Титри антістрептолізіна-о. антістрептогіалуронідази і антістрептокінази
6. ЕКГ
7. ФКГ, ЕХОКГ, допплерЭХОКГ.
ЛІКУВАННЯ
1. Режим палатний (або постільний)
2. Пеніцилін 150000ед. через 3 години протягом 7-10 днів. (потім біцилін-3 1500000ед 1 раз в тиждень, потім біцилін — 5 1500000ед 1 раз у 3 тижні)
3. Вольтарен (диклофенак-натрій) по 50 мг 3 рази на день
КОМБІНОВАНИЙ МІТРАЛЬНИЙ ПОРОК
Класифікації:
1. А. С. Сметнев і В. Р. Кукес (1981)
n з переважанням недостатності
n з переважанням стенозу
n без явного переважання
2. Б. В. Петровський (1958)
n чистий мітральний стеноз
n виражений мітральний стеноз з невеликою недостатністю мітрального клапана
n помірний мітральний стеноз зі значною мітральної недостатністю
n різко переважає або чиста недостатність мітрального клапана
n виражений мітральний стеноз у поєднанні з грубими ураженнями інших клапанів.
ПОРІВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І
НЕДОСТАТНОСТІ
Клінічні ознаки |
Мітральний стеноз |
Недостатність мітрального клапана |
Задишка |
виражена з початку захворювання |
з’являється в пізніх стадіях |
Кровохаркання |
часто в ранніх стадіях |
рідко. тільки в пізніх стадіях |
Набряк легенів |
часто в ранніх стадіях |
рідко. тільки в пізніх стадіях |
Недостатність кровообігу |
з’являється рано |
з’являється пізно |
Пульсація грудної аорти |
не виражена |
різко виражена |
Артеріальний тиск |
схильність до гіпотензії |
норма |
ФКГ та аускультація |
|
|
1 тон |
посилено. плескають |
ослаблений |
П тон на легеневій артерії |
різко акцентуирован |
помірно акцентуирован |
Інтервал Q-1 тон |
більше 0,07 |
менше 0,07 |
Клацання відкриття МК |
виражений |
не виражений |
Характер шуму на верхівці |
діастолічний з посиленням пресістоліческім |
систолічний поширюється в пахвову область |
ЕКГ |
|
|
Відхилення ел.осі |
вправо |
вліво |
зубець Р |
P-mitrale |
не змінений |
Гіпертрофія шлуночків |
правого |
лівого |
Рентгенологічне дослідження |
|
|
Застійні явища в легенях |
різко виражені |
помірні |
Дуга легеневої артерії |
різко виступає |
не виступає |
Ліве передсердя |
помірно збільшена |
значно збільшено. пульсує |
Лівий шлуночок |
не збільшено |
значно збільшено |
Симптом коромисла |
відсутній |
позитивний |
Пункція лівого передсердя і шлуночка |
|
|
Середній тиск у лівому передсерді |
значно збільшено |
помірно збільшена |
градієнт діастолічного тиску між передсердям і шлуночком |
є |
немає |
Класифікація мітрального стенозу по А. Н.Бакулеву і Е. А. Даміру
1 стадія — повної компенсації — площу більше 2,5 див. перепад тиску вдвічі забезпечує достатню проходження крові навіть при означає. фіз нагр.
П стадія — легеневого застою — (1,5-2 см). підвищується тиск у легеневих капілярах. можливий набряк легенів
Ш стадія — правошлуночкова недостатність
1У стадія — дистрофічна , різкого ураження міокарда. з’являється миготлива аритмія. можливий переведення пацієнта в Ш стадію
У стадія — термінальна — незворотні зміни.