Рекомендації з початку антигіпертензивної терапії

САД – систолічний артеріальний тиск; ДАТ – діастолічний артеріальний тиск; АГ – артеріальна гіпертензія; ПОМ – ураження органів мішеней; СКС – супутні клінічні стани.

У рандомізованих дослідженнях показано, що зменшення споживання натрію з їжею зі 180 до 80-100 ммоль на добу призводить до зниження систолічного АТ в середньому на 4-6 мм рт ст. Навіть невелике обмеження споживання натрію з їжею (на 40 ммоль в день) значно зменшує потребу в антигіпертензивних препаратів. Хворим з АГ слід рекомендувати обмежити споживання натрію з їжею до менш 100ммоль в день, що відповідає менш 6г кухонної солі в день.

Хворим з АГ слід зменшити споживання м’ясної і жирної їжі і одночасно збільшити споживання риби, фруктів і овочів. Хворим, які ведуть сидячий спосіб життя, слід рекомендувати регулярні фізичні вправи на відкритому повітрі (за 30-45 хвилин 3-4 рази на тиждень). Швидка ходьба і плавання більш ефективні, ніж біг, і знижують систолічний АТ приблизно на 4-8 мм рт ст..

Навпаки, ізометричні вправи (наприклад, підняття ваг) можуть підвищувати АТ.

Експерти ВООЗ-МІГ рекомендують використовувати наступні класи лікарських препаратів для тривалого лікування АГ – тіазидні (і тиазидоподобные) діуретики, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори АТ₁— ангиотензиновых рецепторів і a₁— адреноблокатори. Разом з тим вони визнають, що в деяких країнах світу при лікування АГ досить часто використовуються резерпін і метилдопа, в першу чергу з-за низької вартості цих антигіпертензивних препаратів.

Кожен з основних класів антигіпертензивних препаратів володіє певними перевагами і недоліками, які необхідно приймати вовнимание при виборі препарату для початкової терапії.

Для початкової терапії рекомендується використовувати низькі дози антигіпертензивних препаратів, щоб звести до мінімуму побічні явища. У тих випадках, коли низькі дози першого препарату дають гарний антигіпертензивний ефект, доцільно збільшити дози цього препарату, щоб знизити АТ до бажаного рівня. При неефективності або поганої переносимості першого антигіпертензивного препарату слід не збільшувати його дозу, а додати інший препарат з іншим механізмом дії. Можна також замінити один препарат на інший.

Щоб знизити до мінімуму ризик розвитку небажаних явищ, експерти ВООЗ-МІГ рекомендують використовувати такі комбінації антигіпертензивних препаратів:

• Діуретик і b-адреноблокатор
• Діуретик і інгібітор АПФ (блокатор АТ₁— ангиотензиновых рецепторів)
• Антагоніст кальцію дигидропиридинового ряду і b-адреноблокатор
• Антагоніст кальцію та інгібітор АПФ
• a – адреноблокатор і a₁— адреноблокатори

У дослідженні НОТ (Hypertension Optimal Treatment) добре себе зарекомендувала ступінчаста схема призначення антигіпертензивних препаратів.

Для початкової терапії використовувалася ретардная форма антагоніста кальцію фелодипіну в дозі 5 мг/добу. На другий щаблі до фелодипину-ретард додавали інгібітор АПФ або b-адреноблокатор. На третьої щаблі добову дозу фелодипіну-ретард підвищували до 10 мг. На четвертій сходинці подвоювали дози інгібітору або b-адреноблокатора, а на п’ятій – при необхідності додавали діуретик.

Краще всього використовувати антигіпертензивні препарати тривалої дії, які забезпечують 24-годинний контроль за рівнем АТ при прийомі 1 раз на день. Прикладами тривало діючих антигіпертензивних препаратів можуть служити наступні b-адреноблокатори: бісопролол, бетаксолол та метопролол-ретард; інгібітори АПФ – периндоприл, трандолаприл і фозиноприл; антагоністи кальцію – амлодипін, верапаміл та фелодипін-ретард; блокатори АТ₁— ангиотензиновых рецепторів – вальзартан і ирбезартан. Протягом 24 год контролює ПЕКЛО a₁— адреноблокатор тривалої дії доксазозин.

Переваги тривало діючих препаратів полягає в тому, що вони покращують прихильність хворих з АГ до лікування і зменшують коливання АТ протягом доби. Припускають, що антигіпертензивна терапія, яка забезпечує більш рівномірне зниження АТ протягом доби, більш ефективно запобігає розвитку серцево-судинних ускладнень і ураження органів-мішеней у хворих з АГ.

Враховуючи, що у хворих з АГ високий загальний ризик серцево-судинних ускладнень пов’язаний не тільки з підвищенням АТ, але і з іншими факторами ризику, для зниження ризику недостатньо використовувати лише антигіпертензивні препарати.

У рандомізованому дослідженні НОТ показано, що у хворих з АГ, які отримують ефективну антигипертензивную терапію, додавання малих доз аспірину (75 мг/добу) дозволяє значно знизити ризик серцево-судинних ускладнень (на 15%), у тому числі ризик інфаркту міокарда — на 36%. У ряді рандомізованих дослідженні також встановлена висока ефективність гипохолестеринемических препаратів із групи статинів для первинної і вторинної профілактики ІХС у осіб з різними рівнями холестерину в крові. Найбільш добре вивчена ефективність і безпека при тривалому призначенні таких статинів, як ловастатин, правастатин і симвастатин. Перспективним представляється застосування аторвастатину і церівастатіна, які перевершують інші статини по вираженості гіпохолестеринемічної дії.

Отримані в цих дослідженнях дані дозволяють рекомендувати використання аспірину та статинів (в комбінації з антигіпертензивними препаратами) при лікуванні хворих з АГ та високим ризиком розвитку ІХС.

Таким чином, у нових рекомендаціях ВООЗ-МІГ по лікуванню АГ пропонуються дещо інші підходи до оцінки та ведення хворих з підвищеним АТ, ніж у рекомендаціях 1993 р. Експерти ВООЗ-МІГ звертають увагу на важливість оцінки у хворих з АГ загального ризику серцево-судинних ускладнень, а не тільки стан органів мішеней. У зв’язку з цим лікування повинно бути спрямоване як на зниження підвищеного АТ, так і на інші змінні фактори ризику.