Мізітова А. М., Бакаєва Н.А., Таращенко В. М., Шевцович Е. П., д. м. н. Мареева Т. Р.
Дитяча міська консультативнаяневрологическая поліклініка (ДГКНП) є центральним консультативною установою р. Москви для дітей із захворюваннями нервової системи.
Щорічно невропатологами поліклініки обстежується 30 000 – 31 000 дітей, а всього спільно з фахівцями різного профілю – 60 000 дітей. Майже половина з них (45-48%) оцінюється невропатологами районних поліклінік, і що особливо тривожно, неврологічними стаціонарами провідних клінічних лікарень р. Москви, як хворі з гіпертензіонним синдромом (Р. С.) Як правило, діагноз “гіпертензійний синдром” ґрунтується напрямних невропатологом на скаргах дитини: головні болі, стомлюваність, емоційна лабільність, іноді блювота, що приносять полегшення при нападах головних болів.
Останнім часом спостерігається тривожна тенденція переоцінювати значення окремих параклінічних методів дослідження. Так, курси дегидратационной терапії можуть бути призначені при виявленні підвищеної пульсації сигналів за даними ехоенцефалографії. У той же час відомо, що підвищення пульсації ехосигналів спостерігається при мігрені, вегетосудинної дистонії та інших патологічних процесах.
Ущільнення черепних швів на тлі виражених пальцевидних вдавлень на рентгенограмах черепа також нерідко переоцінюється невропатологами і дає підставу для діагностування “гіпертензійного синдрому”. При цьому не враховуються інші прояви захворювання або стану хворого, які явно суперечать цьому пропозицією і свідчать про резидуальному характер рентгенологічної картини. Звичайно не робляться і спроби уточнити основний діагноз, виявити причини, що викликали головний біль, або вплинули на свідчення того чи іншого параклинического дообстеження. Діагноз “гіпертензійний синдром” за нашими спостереженнями ставиться необгрунтовано часто. З синдрому захворювання, тобто приватного прояви основного процесу, він трансформується у провідний, основний патологічний процес, стає нозологічною одиницею. Викликає подив, що неврологічні стаціонари дозволяють собі виписувати дітей з діагнозом “гіпертензійний синдром”, тобто фактично без діагнозу, без з’ясування основної причини захворювання.
Уточнення діагнозу в Дитячій міській консультативної неврологічної поліклініці шляхом комплексного обстеження, – неврологічного в поєднанні з аналізом даних додаткових параклінічних методів дослідження (офтальмолога, рентгенолога, психіатра, ехоенцефалографії, електроенцефалографії, реоенцефалографії) в більшості випадків не підтверджує направляючий діагноз. Відсоток його знижується з 45-48% до 1,5%.
У цьому повідомленні ми хочемо звернути увагу на неприпустимість гіпердіагностики “гіпертензійного синдрому” і на несприятливий вплив її на стан дітей. Поняття “гіпертензійний синдром” означає невідповідність між об’ємом черепа та об’ємом мозку. Клінічно гіпертензійний синдром виявляється сильним нападоподібним головними болями, які закінчуються рвотами. Поведінка дітей змінюється, вони стають більш млявими, “слухняними”, менш рухливими. Воліють спокійні ігри і заняття. Іноді спостерігається фіксоване положення голови, напружений, яка страждає на вираз обличчя. На очному дні визначаються застійні диски зорових нервів різного ступеня вираженості. Знижена гострота зору не коригується.
Рентгенологічно виявляються ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску: розбіжність черепних швів, витончення кісток склепіння черепа, а у дітей більш старшого віку – порозность структур турецького сідла, пальцеві вдавлення. Підвищена пульсація ехо-сигналів жодною мірою не може слугувати достовірною ознакою гіпертензійного синдрому. Феномен пульсації сигналів одержуваних від шлуночків мозку, характерний тільки для одновимірної эхоэнцефалограммы. При підвищенні внутрішньочерепного тиску за рахунок виникнення додаткового обсягу в порожнині черепа пульсація шлуночків на одномірної Ехо-ЕГ зменшується або майже повністю зникає. Цей феномен ми постійно спостерігаємо при синдромі внутрішньочерепної гіпертензії різного генезу.
Збільшення розмірів шлуночкової системи, встановлене методом Ехо-ЕГ, не може однозначно свідчити про гипертензионном синдромі. Воно може бути наслідком компенсації гідроцефалії і не супроводжуватися підвищенням внутрішньочерепного тиску, таким чином, судити про наявність гіпертензійного синдрому можна лише базуючись на даних комплексного дослідження з урахуванням особливостей перебігу патологічного процесу.
Причиною розвитку гіпертензійного синдрому служать процеси, що протікають із збільшенням вмісту порожнини черепа. До них належать: пухлини, абсцеси, гематоми, паразитарні кісти та інші об’ємні освіти. Всі перераховані захворювання вимагають негайного і найпильнішої уваги нейрохірурга. Прогресуючий перебіг патологічного процесу неминуче веде до наростання гіпертензійного синдрому, а отже, і до обов’язкового впливу його на зорові нерви і стовбурові структури мозку, Виникає реальна небезпека розвитку незворотних явищ – сліпоти і загибелі дитини. У цій ситуації постає питання про, прискоренні нейрохірургічної допомоги дитині для усунення основної причини, що викликала гіпертензійний синдром.
Не менш важливо звернути увагу і на іншу групу хворих з гіпертензіонним синдромом. Підвищення внутрішньочерепного тиску у цих дітей виникає внаслідок перенесення гострих нейроинфекций, субарахноїдальних крововиливів, а також за наслідки перинатальної патології у дітей раннього віку, Всі перераховані процеси викликають гіперсекрецію ліквору, яка веде до перенаполненію лікворної системи, а отже, до гипертензионному синдрому. Наслідки нейроинфекций позначаються на порушенні всмоктування ліквору, що також веде до дисбалансу лікворної системи з підвищенням внутрішньочерепного тиску.
Гіпертензійний синдром у цієї групи хворих (з гиперсекреторной і арезорбтивной формою гідроцефалії) має більш пролонговану протягом. Стабілізація або зворотний розвиток гіпертензійного синдрому в цих випадках може бути досягнуто застосуванням комплексної терапії, спрямованої в першу чергу на ліквідацію причини захворювання. Терапія повинна бути патогенетичної в поєднанні з дегідратаційної, загальноукріплюючої, розсмоктувальної. Ефект від проведеної терапії може бути досягнутий лише при правильною, адекватною оцінкою стадії процесу і причинного залежності різних факторів. У той же час гіпердіагностика гіпертензійного синдрому призводить до невиправданого призначення дегідратаційних засобів, що послаблюють дітей, що порушують обмінні процеси, посилюють астенизацию.
Як правило, із-за боязні прогресування гіпертензійного синдрому дітей позбавляють можливості займатися фізичною культурою, спортом, рухливими іграми, що ще більше послаблює їх і посилює астенизацию. При цьому педіатри, переадресовуючи причину усіх недуг невропатолога, відволікаються від проведення обстеження для виключення соматичного захворювання, що симулює картину гіпертензійного синдрому. Велике соціальне значення набуває гіпердіагностика гіпертензійного синдрому у хлопчиків в пубертатний період
Нами було проведено катамнестичне спостереження протягом 4-х років за великою групою дітей, у яких мала місце гіпердіагностика гіпертензійного синдрому. Ми переконалися, що проведення загальнозміцнюючої терапії, нормалізація режиму, заняття спортом, загартовування, санація вогнищ хронічної інфекції давали стійкі позитивні результати. Діти, спрямовані на Дитячу консультативну неврологічну поліклініку з підозрою на гіпертензійний синдром під впливом проведеної патогенетичної комплексної терапії більше не пред’являли скарг на головні болі і нездужання, слабкість, дратівливість.
У висновку варто підкреслити:
1. Гіпердіагностика гіпертензійного синдрому надає несприятливий вплив на формування здорового, гармонійно розвиненого підлітка.
2. При обгрунтуванні діагнозу провідне місце має належати основного патологічного чинника, якому супроводжує гіпертензійний синдром.
3. Проведене лікування повинно бути патогенетичним, комплексним з урахуванням основного патологічного процесу.
