СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: «ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ»

Методичну розробку

склав Ю. Я. ЧАЙКОВСЬКИЙ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Пилородуоденальный стеноз»

Тривалість заняття – 5 годин

1. 1. План проведення заняття

2.Мотивація

Пилородуоденальный стеноз є найбільш частим ускладненням виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічається у 12% пацієнтів з виразковою хворобою. Саме це ускладнення – найбільш часте показання до оперативного лікування у хворих виразковою хворобою. Затримка в проведенні операції призводить до декомпенсації стенозу з розвитком порушень гомеостазу.

3. Цілі вивчення

Студент повинен вміти оцінювати скарги хворого, виявляючи найбільш ранні ознаки захворювання (нудоту, відрижку, блювання, зміна маси тіла і т. д.);

— при зборі анамнезу слід звернути особливу увагу на давність проявів виразкової хвороби;

— при фізикальному дослідженні звертати увагу на стан шкірних покривів, підшкірно-жирової клітковини, наявність видимої перистальтики стінок шлунка, шуму плескоту, визначати нижню межу шлунка методом «шороху»;

— оцінка даних лабораторного дослідження включає порушення водно-електролітного балансу, рентгенологічні дані, дані ендоскопічного дослідження, визначення кислотності шлункового соку.

— самостійно проводити оцінку рентгенологічних даних, визначати нижню межу шлунка, визначати «шум плескоту».

Студент повинен знати:

— прояв стенозу на ранніх стадіях захворювання ( відрижка, нудота, блювання, зниження маси тіла й ін.);

-своєчасна діагностика ускладнення не важка, оскільки проведення найпростіших досліджень допомагає уточнити діагноз;

— консервативні методи лікування показано лише при « функціональних» стенозах, тобто при загостренні виразкової хвороби;

— оперативному лікуванню підлягають практично всі хворі зі стенозом вихідного відділу шлунка;

— обов’язковим моментом у лікуванні цієї групи хворих є передопераційна підготовка, спрямована на нормалізацію водно-електролітних порушень і відновлення тонусу стінки шлунка.

4. БАЗИСНІ ЗНАННЯ

1. Анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки – лекції з нормальної анатомії.

2. Хірургічна анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки – лекції з топографічної анатомії.

3. Функції органу та їх порушення – лекції з нормальної і патологічної фізіології.

4. Іннервація та кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки – лекції з топографічної анатомії, нормальної анатомії.

Література по темі:

— Хірургічні хвороби. Підручник МОЗ. Медицина, 2002 рік.

— Оперативна хірургія і топографічна анатомія (під ред. Ст. Ст. Кованова), Медицина, 1995 рік.

— Хірургічні хвороби (під ред. К. Ю. Шевченка). Медицина,2001 рік.

5. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОПІДГОТОВКИ

а) за базисним знань:

— анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки

— функції шлунка і дванадцятипалої кишки

— особливості кровопостачання та іннервації

— фізіологія початкового етапу перетравлення їжі

— початкові прояви стенозу пілородуоденальних

— стадії розвитку стенозу воротаря

— клінічна картина стенозу

— показання до хірургічного лікування хворих зі стенозом воротаря

— принципи передопераційної підготовки

— способи оперативного лікування хворих з виразковими стенозами

— прогноз і реабілітація хворих після операції.

6. ЗМІСТ ЗАНЯТТЯ

1. Анатомічні особливості шлунка полягають у тому, що він розташований між двома листками очеревини (мезоперітонеально), його ємність становить близько 600 – 800 мл, секреція шлункового соку — близько 1 літра на добу. Рясне кровопостачання за рахунок правої і лівої шлункових артерій, а також правої і лівої шлунково-сальникових артерій. Практичне значення має парасимпатична іннервація шлунка, розташування стовбурів і гілок блукаючого нерва.

Дванадцятипала кишка розташована зачервенно за винятком свого початкового відділу. В її вертикальному відділі розташований великий дуоденальний сосочок, куди впадає загальний жовчний проток і протока підшлункової залози.

2. Функціонально шлунок і дванадцятипала кишка є найбільш важливим відділу шлунково-кишкового тракту, де триває процес травлення, відбувається всмоктування води, солей і формується харчова грудка, яка обробляється соками підшлункової залози.

3. Початковими проявами пілородуоденальних стенозу є нудота, відрижка та блювання, яке спочатку не має зв’язку з періодичністю прийняття їжі, а потім виникає вранці і носить застійний характер. В подальшому постійні блювоти ведуть до водно-електролітних порушень, втрати маси тіла і, в кінцевому підсумку, призводить до виникнення титанічних судом (шлункова тетанія).

4. За стадіями розвитку пилородуоденальный стеноз поділяють на 4 стадії: формується стеноз; компенсований стеноз; субкомпенсований стеноз; декомпенсований стеноз. Кожна стадія має свої клінічні прояви та рентгенологічні симптоми.

5. Консервативна терапія можлива лише на стадії формується стенозу і, як правило, буває малоефективною. У всіх інших випадках хворим показане оперативне лікування.

6. передопераційна підготовка обов’язкова і включає нормалізацію водно-електролітного складу крові, компенсацію білкових порушень, а також нормалізацію функцій моторики шлунка.

7. Метод вибору при оперативному лікуванні пілородуоденальних стенозу залежить від стадії його і характеру шлункової секреції. Можна виконувати операції на вегетативній нервовій системі і доповнювати їх дренірующіе втручаннями (перші стадії) або вибирати резекційні способи лікування ( суб – і декомпрессивные стадії).

8. При правильному виборі способу операції та відсутності ускладнень у найближчому післяопераційному періоді прогноз для життя і працездатності хороший. Необхідно противиразкову лікування і спостереження за хворими протягом 3 років після операції.

7. СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

При виявленні скарг хворого на нудоту і блювоту необхідно звернути увагу на можливість формування стенозу вихідного відділу шлунка.

Збираючи анамнез, особливу увагу звертають на наявність виразкової хвороби в анамнезі, циклічність перебігу захворювання, а також осінньо-весняних загострень.

Анамнез життя може дати вказівки на порушення харчування, можливо наявність сімейного анамнезу.

При фізикальному обстеженні звертають увагу на тонус м’язів, тургор шкірних покривів, інші ознаки зневоднення. Можливо наявність судом в анамнезі. Визначають нижню межу шлунка, його видиму перистальтику при пальпації.

При виявленні ознак стенозу необхідно провести обстеження з допомогою фіброгастродуоденоскопія, рентгенологічне дослідження.

8. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ.

1. Хворий 40 років, поступив в клініку зі скаргами на болі в епігастральній області, нудоту і блювоту з’їденої напередодні їжею. Зазначені пред’являє скарги протягом 2 тижнів. П’ять років тому переніс операцію з приводу проривної виразки дванадцятипалої кишки (ушивання перфоративного отвору зі слів хворого), брав противиразкові препарати періодично. Втратив у вазі до 6 кілограмів. При фізикальному обстеженні виявлено видима перистальтика шлунка при подразненні передньої черевної стінки.

Ваш попередній діагноз? Які дослідження необхідно провести для уточнення діагнозу? Які термінові заходи лікування необхідно зробити?

Еталон відповіді. Враховуючи вік хворого, наявність ушивання проривної виразки в анамнезі можна припустити наявність стенозу вихідного відділу шлунка. Для уточнення діагнозу необхідно провести рентгенологічне і гастроскопическое дослідження шлунка. Для запобігання виникнення «шлункової тетанії» необхідно переливання рідин, фізрозчину і гіпертонічного розчину.

2. Хвора 45 років оперована з приводу виразкових пілородуоденальних стенозу. Під час операції знайдена рубцовоязвенная деформація початкового відділу дванадцятипалої кишки, шлунок різко збільшений в об’ємі, тонус стінки його знижений.

Який вид оперативного втручання необхідно вибрати у даному випадку? Чим потрібно доповнити обстеження у даної хворої?

Еталон відповіді. В даному випадку необхідно виконати резекцію шлунка за типом Більрот -1. Необхідно провести інтраопераційну рН-метрию.

В даний час досить складно знайти роботу, що відповідає перевагам. Тому необхідно користуватися всіма можливими сервісами з пошуку, наприклад: робота в харкові вакансії допоможе Вам знайти місце працевлаштування, що відповідає Вашим бажанням і намірам.