В кн: Нові методи лікування опіків з використанням культивованих клітин шкіри.
Матеріали II Міжнародного симпозіуму.
З-во Саратовського університету, 1998, с. 67-69.
Ст. Л. Виноградов, В. О. Лихванцев, В. Р. Дулуб, В. Ю. Ларіонов, А. Б. Губін, О. В. Петров
р. Москва, Росія
Слід визнати, що аналіз динаміки електричної активності головного мозку був би найбільш точним та інформативним методом оцінки стану ЦНС у хворих в критичному стані і в період загальної анестезії. Безпосередня інформація про функціонування ЦНС, неінвазивність — роблять його, на думку багатьох дослідників одним з перспективніших.
Однак до цього часу ми не мали досить компактною, зручною в експлуатації, простий в обігу і найголовніше, що представляє інформацію в зручній для аналізу лікарем-клініцистом формі апаратурі.
З появою на ринку монітора Aspect A-1000 (Asoect Medical System Inc.) частина проблем, порушених нами вище, схоже знайшли своє рішення. Даний монітор ЕЕГ володіє невеликими габаритами, зручний в підключенні до хворого в декількох варіантах: 2 і 4 канальному Bipolar і Referential — з прорахунком по 1 або 2-му каналах. Інтерфейс дозволяє виводити як нативну ЕЕГ, так і розрахункові параметри: різні показники спектрального аналізу, такі як: потужності в області альфа, бета -, тета-ритмів, загальна потужності ЕЕГ, середня частота (MEDFRQ), крайова частоти спектра (SEF), асиметрія між каналами — в зручній для користувача формі у вигляді “on line” або у вигляді графічного тренда до 24 годин. У порівнянні з іншими апаратами подібного класу Aspect A-1000 дозволяє проводити розрахунок так званого коефіцієнт биспектрального аналізу ЕЕГ (BIS). Цей метод, заснований на явищі, відомому як квадратичне фазове зчеплення (quadratic phase coupling). Воно спостерігається тоді, коли на нелінійної структурі дві хвилі, взаємодіючи між собою, виробляють енергію для третьої хвилі, частота якої дорівнює сумі двох вихідних.
Біспектрального аналіз застосовується в різних областях, коли потрібно виявити фазову зв’язок між сигналами на різних ділянках. Останнім часом цей метод став використовуватися і в анестезіології. На відміну від спектральних методів аналізу, які визначають розподіл частот, ігноруючи фазову інформацію, BIS виявляє кількість фазових зчеплень між різними частотами в спектрі ЕЕГ і є лінійним процесом виробленим з нелінійних ів.
BIS, стосовно до анестезіології, задуманий як показник корелює з рівнем седації (відсутність свідомості під час анестезії) і вказує на зміни, пов’язані з фармакодинамикай анестетиків. Використання BIS у відділеннях інтенсивної терапії, як методу відбиває ступінь порушення функцій головного мозку, в доступній нам літературі не відзначено.
Досвід експлуатації апарату Aspect A-1000,
в якості монітора адекватності анестезіологічної захисту показав, що в умовах наркозу на основі барбітуратів і дипривана, BIS володіє високою інформативністю при оперативних втручаннях. Так підтримку цього параметра на рівні 30-40% відповідав стабільному рівню центральної і периферичної гемодинаміки, рівня двоокису вуглецю у кінці видиху. Характерно, що в деяких випадках, коли анестезіолог, враховуючи нестабільність гемодинаміки у важких хворих, зменшував темп введення анестетиків і рівень BIS піднімався до цифр 50-55%, були відзначені його різкі підйоми, які однозначно корелювали з інтенсивністю словесного спілкування хірургів. Наказ анестезіолога про припинення розмов або додаткове введення анестетиків повертали цифри BIS на вихідний рівень. Ці спостереження є яскравою ілюстрацією того тези, що у певних умовах гемодинаміка не є критерієм глибини та адекватності проведеної анестезії і збереження свідомості під час операцій може мати місце навіть при «добре проведеної анестезії».
Однак, незважаючи на позитивний досвід використання монітора ЕЕГ Aspect A-1000 в умовах операційної відділення термічних уражень, ми поки не маємо права рекомендувати даний апарат до рутинного використання під час загальної анестезії. Співвідношення ціна/результат поки ще дуже велика і недоступне в більшості випадків. Найбільш розумно використовувати цей монітор при тривалих і травматичних операціях в умовах очікуваної масивної крововтрати, або як прилад,
дозволяє оцінити адекватність нових анестезіологічних методик при наукових дослідженнях.
Як відомо, на всіх стадіях опікової хвороби можуть спостерігатися різні порушення діяльності ЦНС, які можуть проявлятися як коматозними станами, так і збудженням, дизорентацией, деліріозних станів та епілептичними нападами. До цього ще варто додати хворих, які перебувають на продовженої штучної вентиляції легень із застосуванням різних седативних препаратів і м’язових релаксантів, а також хворих, що перенесли “клінічну смерть”. Оцінити ступінь свідомості, необхідність проведення тієї чи іншої терапії і її ефект являє істотну проблему.
Використання монітора ЕЕГ Aspect A-1000 виявило його найбільшу ефективність саме у цієї групи хворих. Зараз у нас є ряд спостережень за хворими, які перенесли успішну реанімацію після “клінічної смерті” тривалістю від 6 до 50 хвилин. Рівень коефіцієнта BIS в комплексі з нативної ЕЕГ та спектральними показниками відразу після закінчення серцево-легенево реанімації, зміна останніх на тлі проведеної терапії дозволяли нам судити про ступені ураження ЦНС і за принципом зворотного зв’язку вносити відповідні корективи в лікування.
Моніторинг функції ЦНС, у тяжких хворих з септичними станами, поєднаними черепно-мозковими травмами, які перебувають на ШВЛ, переконав нас у тому, що рівень свідомості у цих хворих і відповідна реакція ЦНС на навколишнє середовище значно вище,
чим представляється за клінічними даними. Це змінило тактику ведення таких хворих, особливо при виконанні різних травматичних процедур (перев’язки, бронхо – і гастроскопії), що, як нам здається, позначилося на загальному результаті лікування.
Цікаві, але поки нечисленні, спостереження використання Aspect A-1000 у хворих в деліріозних стані. Нами відзначено, незважаючи на гадану “завантаженість” цих хворих, дуже високий рівень активності ЦНС. BIS в цих станах відповідає рівню повного неспання у здорових людей, а на нативної ЕЕГ відмічається парадоксальна високочастотна і высокоамплитудная активність, що виражається в аномальному підвищення цифр SEF і MEDFRQ. Застосування на цьому фоні таких препаратів, як пірацетам, призводить до появи на ЕЕГ судомної активності, не проявляється клінічно. Попереднє дозоване введення гипнотиков (диприван) і зниження BIS до рівня 60-70% з подальшим застосуванням ноотропів дозволяло уникнути появи патологічних феноменів ЕЕГ.
Таким чином, монітор Aspect A-1000 з функцією биспектрального аналізу ЕЕГ є перспективним апаратом контролю функцій ЕЕГ під час загальної анестезії у хворих в критичному стані. Для вироблення методичних рекомендацій щодо його використання в анестезіології, реаніматології та відділеннях інтенсивної терапії потребує проведення подальших досліджень.
