Патогенез діабетичної фетопатії
Основним субстратом для розвитку плода є глюкоза, яку плід отримує від матері, так як синтезувати її самостійно не може. Глюкоза проникає до плода шляхом полегшеної дифузії. Трансплацентарным переносником глюкози у людини є GLUT-1 [18]. Так само безперешкодно проникають через плаценту та кетонові тіла. Гіперглікемія і кетонемія є основними тригерними речовинами у запуску механізму розвитку ДФ [19]. Раніше велику увагу в генезі ДФ приділялася імунним комплексам інсулін – антитіло. Проте в даний час, в епоху використання генно-інженерних інсулінів людини цей субстрат як причина розвитку ДФ не розглядається.
Сама по собі гіперглікемія призводить до морфологічних змін формується плаценти. При хронічної декомпенсації ЦД у матері в плаценті виявляється потовщення стінок судин, до кінця вагітності мають місце навіть атеросклеротичне ураження спіральних артерій, фокальні некрози синтициотрофобласта. Плацента збільшується в розмірах за рахунок проліферації цитотрофобласта, набряку і фіброзу строми ворсин, розгалуження і збільшення їх загальної поверхні. Зниження обсягу межворсинчатого простору призводить до зниження кровотоку в фетоплацентарном комплексі та хронічної гіпоксії плода, яка і так розвивається при високому рівні HbA1c у матері, що має високу спорідненість до кисню. Змінюються і біохімічні процеси, що відбуваються в плаценті. Експресія GLUT-1 і GLUT-3 у везикулах базальної мембрани микровилли плаценти вище на 40% у порівнянні зі здоровими вагітними [20], знижується вміст глікогену. Кількість транспортерів глюкози в базальній мембрані везикул підвищується в першій половині вагітності, а потім залишається постійним, тобто вже в ранні періоди плацентації встановлюється глюкозотранспортная функція плаценти. Незадовільний глікемічний контроль у період з 8-го по 10-й тиждень вагітності, можливо, є метаболічним фактором дисрегуляції експресії GLUT-1 в базальній мембрані везикул, яка зберігається до кінця вагітності. Це призводить до збільшення полегшеної дифузії глюкози в II і III триместрах вагітності до плоду навіть при нормальному рівні глікемії у матері [21].
Надлишкове надходження глюкози до плоду після 13-го тижня вагітності призводить до гіпертрофії і гіперплазії його b-клітин. За даними експериментальних та клінічних спостережень, це призводить до фетальної гіперінсулінемії, чим в основному і обумовлені подальші патологічні зміни, які розвиваються у плода. Так, у плазмі пуповини і амніотичної рідини плодів з макросоміі були виявлені високі рівні загального та зв’язаного інсуліну, С-пептиду, ІФР I і II [23].
Тривала декомпенсація ЦД у матері під час перших 2 триместрів вагітності може, навпаки, призвести до виснаження β-клітин плоду, гипоинсулинемии і згодом до розвитку синдрому затримки внутрішньоутробного росту плода.
Після 28-го тижня вагітності, коли у плода з’являється можливість самостійно синтезувати тригліцериди і формувати підшкірну жирову клітковину, фетальна гіперінсулінемія є основною причиною розвитку синдрому випередження внутрішньоутробного розвитку плода (СОВРП) внаслідок стимульованої активації ліпогенезу у плода. При динамічному ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявляється збільшення основних розмірів в порівнянні з реальним терміном гестації більше ніж на 2 тижні або більше 90 перцентиля за оцінкою таблиць динаміки внутрішньоутробного росту плода. Іншими УЗ-ознаками починається ДФ є багатоводдя, диспропорція розмірів плода, набряклість тканин і підшкірної жирової клітковини, що також обумовлено гіперінсулінемією у плода внаслідок декомпенсації СД матері. На тлі хронічної гіпоксії підвищується синтез фетального гемоглобіну (HbF), що має більшу спорідненість до кисню та глюкози в порівнянні з HbA, що ще більше посилює гіпоксію. Остання є причиною збільшення еритропоезу у плода з-за значної активації синтезу фетального еритропоетину.
Розвивається органомегалия в основному за рахунок печінки і селезінки. Має місце значна затримка формування і розвитку легеневої тканини у плода на тлі декомпенсації ЦД у матері (див. далі).
Сама по собі декомпенсація ЦД під час ІІІ триместру може з’явитися причиною перинатальних втрат. Так, було показано, що транзиторні підйоми рівня глікемії у матері на 36-38-го тижня вагітності протягом дня перед їдою більше 7,8 ммоль/л може призвести до антенатальної загибелі плода.
Як вже зазначалося, ДФ є основною причиною неонатальних захворювань дітей, народжених від матерів з ЦД типу 1. Навіть при доношеній вагітності лікарям-неонатологам доводиться мати справу з функціонально і морфологічно незрілими новонародженими, часто потребують етапного лікування.
До фенотиповим ознаками ДФ при народженні відносяться: макросомия, диспластическое ожиріння, місяцеподібне обличчя, коротка шия, товсті очі, гіпертрихоз, пастозність, набряки на ногах, попереку, виражений плечовий пояс, довгий тулуб, короткі кінцівки, кардіоміопатія, гепатомегалія, спленомегалія. Такий дитина зовні дуже схожий на хворого з синдромом гіперкортицизму.
