П’ятнадцятирічний досвід застосування ДЛТ в лікуванні СКХ

Н.А. Лопаткин, Н.До. Дзеранов

За минулі 15 років у вітчизняній урологічній практиці метод дистанційної ударно-хвильової літотрипсії (ДЛТ) в силу своєї неинвазивности і малої травматичності увійшов у повсякденну практику не тільки всіх великих урологічних клінік від Владивостока до Санкт-Петербурга, але і багатьох відомчих, обласних і міських урологічних відділень. Не секрет, що популяризація методу призвела до того, що літотріптери купуються і у знов утворених приватних лікувально-діагностичних клініках, санаторіях та відділеннях неурологического профілю.

Тільки зі звітів, надсилається в Центр літотрипсії Моз РФ, відділень ДЛТ на сьогоднішній день в Росії налічується 198. Проте багато (переважно відомчі та приватні організації не представляють своїх даних, інакше ця цифра наблизилася б до 300.

Мабуть, ні один метод не впроваджувався з настільки пильною увагою, широким і публічним обговоренням результатів і актуальних питань на пленумах Товариства урологів. Наукове вирішення поставлених завдань сприяло планомірному впровадження та правильному розвитку методу. Ми разом пройшли шлях становлення, і сьогодні можна сказати, що методом опанувало переважна більшість урологів Росії і він широко впроваджений у вітчизняну урологічну практику.

Що ж змінилося, і як вплинуло впровадження методу ДЛТ на результати лікування сечокам’яної хвороби в цілому? Які єдині рекомендації ми повинні виробити комплексного лікування хворих сечокам’яною хворобою, і яке місце в цьому комплексі повинна займати ДЛТ у всіх лікувально-профилатических установах незалежно від їх форм власності? Ось питання, які сьогодні актуальні для урологічної практики і для хворих сечокам’яною хворобою.

Хотілося б ще раз зупинитися на термінології, яку ми нерідко з легкістю видоизменяем, не замислюючись про правові та юридичні наслідки цих змін. Прийняте нами назву ДЛТ, найбільш повно відображає суть методу, затверджено всіма міністерствами і відомствами, включаючи і Пенсійний фонд. І перейменування методу в пьезолитотрипсию само по собі неправомірно, оскільки п’єзоелементи не здійснюють дроблення, а створюють знову ж ударну хвилю, яка на відстані руйнує камені. Те ж саме стосується і назв, що використовуються при сечокам’яної хвороби, хоча і тут ми могли б дотримуватися єдиних підходів у позначенні клінічних форм МКБ, незважаючи на те, що всі вони утворюються в нирці:

«Уролітіаз», або сечокам’яна хвороба. Повинен використовуватися при загальній характеристиці і обговоренні захворювання.

«Нефролітіаз», або камені нирки. Локалізація каменів в чашково-мискової системи нирки.

«Коралловидный нефролітіаз» — виділена форма каменя нирки.

«Уретеролитиаз», або камінь сечоводу. З можливим зазначенням його місця локалізації в сечоводі (в/з, пн/з, н/з).

«Цистолитиаз» — камінь сечового міхура.

«Уретролітіаз» — камені уретри.

Це дозволить і назва ДЛТ конкретизувати — дистанційна уретеролитотрипсия, дистанційна пиело(каліко)літотрипсія, що більш точно визначає місце додатки ударних хвиль, ніж дистанційна літотрипсія каменя сечоводу, що по суті неправильно, оскільки у слові «літотрипсія» закладено слово «камінь».

Звичайно, впровадження ДЛТ ніяк не вплинуло на зміну частоти захворюваності сечокам’яною хворобою. Більш того, глобальна зміна екологічних, соціальних умов і демографічного розвитку сприяють зростанню захворюваності сечокам’яною хворобою дорослих і дітей. Останні дані Держкомстату та Моз Росії свідчать, що захворюваність МКБ за останні роки збільшилася. Так, тільки за останні 4 роки захворюваність МКБ серед молодшої дитячої вікової групи збільшилася з 17,8 до 19,9 на 100 000 населення, в підлітковому — з 68,9 до 81,7, а в дорослому — з 405,2 до 460,3 хворих на 100 000 населення. Сечокам’яна хвороба займає одне з перших місць серед урологічних захворювань, складаючи в середньому по Росії 34,2%. Багаторічними спостереженнями доведено ендемічного регіонів Росії не тільки за частотою, але і по виду утворених сечових каменів (так, у Південних регіонах домінують камені сечової кислоти, а в Московському регіоні — оксалати). Всі ці дані насторожують і висувають на перший план необхідність продовжити пошук заходів по ранній діагностиці СКХ і розробці заходів, спрямованих на профілактику та метафилактику захворювання. Останнє можливо лише при визнанні обов’язковим систематичне комплексне лікування та диспансерне спостереження за хворими з МКБ протягом 3 — 5 років у урологів. На сьогоднішній же день в зведеннях Моз та Держкомстату є відомості про диспансерному спостереженні в Росії за хворими на жовчнокам’яну хворобу і відсутні дані по сечокам’яної хвороби.

Незважаючи на зростання захворюваності, смертність при СКХ (на відміну від багатьох інших урологічних захворювань) за останні десятиліття істотно знизилася, з 3,3% у 1992 році до 1,3% в 2000 році. І в цьому чимала заслуга впровадження дистанційної літотрипсії, при якій летальність сьогодні зведена до нуля. Проте показник загальної летальності при СКХ міг би бути ще менше, якщо б дані всіх відділень літотрипсії включалися в загальний звіт оперативної діяльності урологічних відділень, що наказано останнім наказом № 201 Моз РФ.

Про результати впровадження методу красномовно свідчать порівняльні статистичні дані звітів роботи відділень літотрипсії з Російської Федерації 1993 і 2000 року. Так, якщо в 1993 році ДЛТ була застосована у 4 967 хворих на СКХ, то в 2000 році лікування отримали 26 500 хворих з різними клінічними формами сечокам’яної хвороби. Це не могло не вплинути на зниження кількості хворих з важкими формами сечокам’яної хвороби. Останні дані показують, що в середньому по Росії значно зменшилася кількість хворих з важкими формами сечокам’яної хвороби, якою вважається, зокрема, коралловидный нефролітіаз — 4,1%. Саме при цій важкій формі нефролітіазу нерідко єдиним можливим і показаним методом видалення каменю залишається відкрите оперативне втручання. В цілому ж з впровадженням ДЛТ кількість відкритих оперативних втручань істотно знизилося до 10 — 12%. Це ще раз свідчить про те, що при ранньому виявленні каменів сечових шляхів до 2,0 см ДЛТ може розглядатися як метод вибору.

На жаль, до теперішнього часу багато відділення не включають ДЛТ в оперативну активність урологічного стаціонару, що негативно позначається на загальній оперативної активності урологічних відділень. Тим більше, що відносно ДЛТ є необхідні федеральні постанови про віднесення методу до розряду операцій.

Впровадження ДЛТ збільшило кількість хворих, яких можна позбавити від каменів нирок і сечоводів за рахунок збільшення числа пролікованих хворих похилого та старечого віку, а також які страждають важкими інтеркурентними захворюваннями. Саме даної категорії хворих раніше в оперативному видаленні каменю було б відмовлено. Тільки в НДІ урології за цей період від каменів позбавлена 1 258 хворих з артеріальною гіпертонією, 896 з післяінфарктним кардіосклерозом та ІХС, 135 зі стенокардією і аритмією, 49 хворих з порушенням мозкового кровообігу, 18 хворих з штучним водієм ритму, 16 з аортокоронарным шунтуванням і 1 пацієнт з пересадженим серцем. Збільшується кількість таких хворих і в регіональних відділеннях літотрипсії.

Через п’ятнадцять років повсюдне застосування ДЛТ і сучасних літотріптеров, а також впровадження нових мінімально інвазивних втручань змінили частоту та характер післяопераційних ускладнень. Практично повністю зникли интеркурентные загальні післяопераційні ускладнення (інфаркти, пневмонії, тромбоемболії та багато ін). Чітко сформувалися урологічні ускладнення, що спостерігаються при ДЛТ — обструкції сечоводу «кам’яною доріжкою», обструктивний пієлонефрит, гематома. І якщо на перших літотріптерах відсоток виявлення різних гематом (субкапсулярных, паранефральных, підшкірних та шкірних) доходив до 5 — 8%, то в даний час вони спостерігаються лише в 0,1 — 1% випадків, і то при недотриманні техніки експлуатації літотріптера, недотримання правил відбору та підготовки або порушенні методики виконання ДЛТ.

Сучасні літотріптери стали набагато менше за розміром і практично всі поєднують в собі рентгеноурологический стіл, що дозволяє поставити діагноз і провести додаткові ультразвукові та ендоскопічні процедури. Нові вдосконалені літотріптери стали менш енергоємними та травматичними, і по ефективності не поступаються першим моделям, а деколи перевершують їх. Більш того, після закінчення часу застосування нового методу лікування змінилися самі показання до лікування. Сьогодні абсолютні протипоказання до застосування ДЛТ зводяться до деформацій кісток, надмірної ваги, неможливості візуалізувати камінь, вагітності та аортальним і/або нирковою аневризмам, порушень згортання крові (1,2). У той же час в НДІ урології МОЗ РФ спільно з НДІ гематології було доведено, що при ретельній підготовці можливо успішне виконання дистанційної літотрипсії каменів нирок хворих з гемофеліей. Успішне лікування проведено у 4 пацієнтів.

Ґрунтуючись на класифікації, запропонованій Di Silverio et al. і на визначення зони поширення каменів, запропонованої Lam et al., ДЛТ є найбільш ефективним методом впливу на камені менше 20 мм в діаметрі. Випадки повного відходження каменів (протягом 3 міс.) діаметром менше 10 мм в середньому становлять 84 — 92%. Відсоток повного відходження каменів діаметром до 20 мм становить 77 — 81% і 68 — 70% випадків — діаметром понад 20 мм

Наступним критерієм, що визначає роботу урологічного відділення, є оборот ліжкового фонду. Якщо в 1993 році середній ліжко-день по Росії при ДЛТ становив 14,9, то у 2000 році він знизився до 9,7, при цьому кількість хворих, які закінчили лікування з застосуванням ДЛТ, збільшилася в 7 разів. Істотне значення при цьому має проведення передопераційного обстеження і підготовки в амбулаторних умовах, що дозволяє госпіталізувати пацієнтів безпосередньо в день дроблення або напередодні.

Важливу роль у вивільненні та обіг стаціонарного ліжкового фонду зіграла розроблена в НДІ урології МОЗ РФ «амбулаторна форма проведення ДЛТ», яка знаходить все більш широке застосування. Якщо в 1993 році вона становила 9,2%, то до 2000 року амбулаторна ДЛТ стала застосовуватися в 25,2% випадків. Проте термін «амбулаторна ДЛТ» зовсім не означає, що літотріптери можна встановлювати в поліклініках (санаторіях) та здійснювати на них дроблення. Урологічне відділення, де здійснюється «амбулаторна ДЛТ», має розташовувати можливістю екстреної госпіталізації хворих для надання допомоги в ліквідації ускладнень і своєчасно внести корективи в лікування хворих з метою профілактики можливих ускладнень. Ми вважаємо, що на сьогоднішній день існуюча амбулаторна служба не готова для встановлення літотріптеров в поліклініках. Більш того, це вступає в конфлікт з нормативними документами Міністерства охорони здоров’я РФ, де в положенні про відділення ДЛТ (наказ № 201) говориться, що відділення ДЛТ можуть відкриватися на базі урологічних відділень (не менше 40), оснащених усіма сучасними методами ліквідації ускладнень. В цілому ж сьогодні чітко сформульовані показання до амбулаторної ДЛТ».

Важливу роль у скороченні термінів лікування хворих у стаціонарі, зменшення кількості ускладнень і підвищення ефективності зіграло впровадження в клінічну урологічну практику невідкладної дистанційної літотрипсії. У 1993 році невідкладна ДЛТ по Росії застосовувалася в 3,2%, до 2000 року, раннє застосування ДЛТ у хворих з окклюзирующими каменями сечоводів спостерігалося в 18,5% випадків. Сьогодні доведено, що саме при цій формі лікування каменів сечоводів ефективність ДЛТ досягає 96%. Відсоток обструктивних ускладнень, які спостерігалися при гострих каменях сечоводу, з впровадженням невідкладної ДЛТ знизився до 3,4. Однак саме в цій групі хворих спостерігається найбільш часто таке післяопераційне ускладнення, як гострий пієлонефрит (О. П). Це, в першу чергу, пов’язано з тим, що при вступі не вдалося виключити наявність ознак, що вже почалося гострого пієлонефриту. А в даній ситуації першим етапом обов’язково показано вирішення питання про дренуванні нирки (стент, пункційна нефростомія) та проведення антибактеріальної терапії. І тільки після купірування гострого процесу можна визначати метод видалення каменю. Це, в першу чергу, відноситься до каменів верхній третині, коли при ДЛТ можливо проходження ударних хвиль через запалену ниркову паренхіму. Ми вважаємо, що при великих каменях верхньої третини сечоводу і розвиненому гострому пієлонефриті (коли ДЛТ і КУ протипоказані) хворому може бути показано відкрите оперативне втручання, яке при грамотному його виконання суттєво скоротить терміни лікування пацієнта. Однак у кожній конкретній клінічній ситуації необхідно індивідуально виробляти тактику лікування.

Камені сечоводів є найбільш складною формою сечокам’яної хвороби для ДЛТ, оскільки сьогодні доведено, що, крім виду обладнання та технічних обмежень, на ефективність дроблення безпосередньо впливають, крім хімічної структури і щільності каменю, тривалість його розташування в сечоводі, функціональний стан нирки і скоротливої активності сечоводу. Ось чому відсоток ефективного застосування даного методу лікування непостійний. Досвід лікаря також має дуже велике значення. Так, тривале стояння каменю в одному місці знижує ефективність дистанційної монолитотрипсии до 54 — 68%. Виражені запально-проліферативні зміни в стінці сечоводу в зоні стояння каменю нерідко не дозволяють відійти навіть зруйнованих фрагментів. Будь-яке додаткове ендоскопічне втручання від встановлення катетера, стента в обхід каменю, або заклад каменю назад в нирку підвищує ефективність дроблення до 92 — 94%.

Виходячи з необхідності при ДЛТ вдаватися до додатковим ендоскопічним втручанням у 13 — 20% випадках, все частіше виникає питання її доцільності? Або ж відразу вдаватися до контактної уретеролитотрипсии (КУ), що по ефективності не поступається, а в деяких випадках перевершує ДЛТ (камені нижній третині). Не можна знімати з рахунків той факт, що КУ є інвазивним і травматичним втручанням. У той же час ми вважаємо, що ці методи не повинні конкурувати між собою, а є взаємодоповнюючими в лікуванні не тільки каменів сечоводів, але і каменів нирок. Не випадково ще в 1988 році нами рекомендувалося, а в наказі Моз СРСР № 180 пропонувалося обов’язковим оснащення відділень ДЛТ додатковим ендоскопічним обладнанням.

Останні Рекомендації щодо лікування уролітіазу», розглянуті ЕОУ в Женеві — 2000 роки (Tiselius H. G.), рекомендують єдиний для європейських урологів сучасний поетапний підхід до вибору методу лікування каменів сечоводів, той підхід, який ми в Росії використовуємо з 1992 року. Сьогодні Європейські Рекомендації щодо методів видалення каменів сечоводів виглядають наступним чином:

Важливо зауважити, що тільки сечокислі камені, а не каміння, що складаються з урата натрію або урата амонію, можуть бути розчинені при проведенні литолитической терапії.

При тривало стоять і великих каменях середньої і нижньої третини і невдалою або нездійсненним ДЛТ на друге місце висувається УРС з контактної уретеролитотрипсией (КУЛ). Не виправдані багаторазові сеанси дистанційного монолитотрипсии, якщо вже при першому сеансі отримано не було скільки-небудь значущого ефекту руйнування каменю.

Якщо при видаленні каменів мінімально інвазивні методи лікування не приносять ніякого результату, то показано застосування відкритого оперативного втручання — уретеролитотомии. В якості альтернативи відкритого оперативного втручання можна протиставити відео-ендоскопічну ретроперитонеальную операцію (лапароскопія), яка є сучасним і розглядається як найменш інвазивний метод. Однак сьогодні ми не готові його обговорювати, не маючи достатнього досвіду.

За період з 1966 по 1998 р. Медична Комісія Стандартів з проблем захворювань сечоводу Американської Урологічної Асоціації провела мета-аналіз досліджень даного захворювання. В серпні 1997 року були надані звіти на стандарти, які були опубліковані в журналі Urol. Після того як весь матеріал був розділений на дві частини, аналіз результатів впливу на камені верхньої третини сечоводу і нижньої третини ДУВЛ і КЛ показав, що загальний відсоток відходження каменів склав 78 та 90 відповідно. Відсоток повного відходження каменів діаметром 10 мм і менше у верхній третині сечоводу склав 66 і 89 — нижній третині сечоводу. До мігруючих при КУЛ із сечоводу у нирку камінню (6 — 14,5%) в подальшому може бути застосована ДЛТ.

За даними останніх досліджень, загальний відсоток ускладнень КУ склав 5 — 9 і 1% ускладнень важкого характеру, не враховуючи неможливість виконання КУ і ретроградну міграцію каменів в нирку під час КУ. Існує пряма залежність між рівнем ускладнень, застосовуваними приладами та/або кваліфікацією уролога.

Таким чином, як ДЛТ, так і УРС можуть вважатися альтернативними методами лікування пацієнтів з каменями верхньої, середньої і нижньої третини сечоводів. Спроба деяких дослідників протиставити ці два методу швидше обумовлені застосуванням або володінням тільки одним методом або неправильним використанням одного з них. Так, в одній роботі автор після неефективної ДЛТ каменю нижньої третини в подальшому застосував литоэкстракцию петлею з середньої третини, під час якої стався відрив і інвагінація у сечовий міхур сечовід. Причиною ускладнення автор вважав те обставина, що ДЛТ травмувала сечовід, в результаті чого і стався його відрив.

Почастішали розгляд і протиставлення вартості лікування. Однак співвідношення вартості та ефективності уретероскопии не встановлені, і нові вимоги до стерилізації ендоскопічного обладнання могли б підвищити вартість процедури, навіть враховуючи одночасне скорочення часу операції і кількості ускладнень. Для того щоб порівняти всі методи видалення каменів із сечоводу, необхідно провести рандомізовані проспективні дослідження, а не порівнювати тільки ліжко-дні.

Сьогодні, так і протягом цих 15 років ми зрозуміли, що камені нирок розміром від 1,5 до 2,0 см є найбільш оптимальними. В першу чергу це пов’язано з тим, що практично на всіх літотріптерах поперечний розмір робочої фокальної зони» ударно-хвильового імпульсу коливається від 1,

2 до 1,8 див. І в цій ситуації відбувається найбільш повна мелкодисперсная «обробка» всього каменю. При дробленні більш великих каменів за один сеанс не вдається досягти рівномірного руйнування всього каменю, зростає ймовірність утворення більшої кількості великих неоднорідних фрагментів, які вимагають подальших додаткових сеансу ДЛТ.

Крім розміру, істотний вплив на ефективність ДЛТ надають хімічний склад каменів і їх щільність. Дослідження складу сечових каменів уже в передопераційному періоді може передбачити можливу ефективність застосування ДУВЛ. Сечокислі камені і камені, що містять дигідрат оксалату кальцію, легше дробляться, ніж камені, які містять креатину оксалату кальцію, а найважче піддаються дробленню ДЛТ цистинові камені. Відсоток успішного застосування ДЛТ для першого виду каменів становить 82 — 91 і 60 — 63, відповідно, для другого. Відсоток відходження цистинових каменів діаметром 15 мм складає 51, і 40% — камені діаметром більше 20 мм. Таким чином, для впливу на моногидратные щільні камені діаметром понад 20 мм не рекомендується застосування ДЛТ як єдиного методу лікування.

Відсоток повторного впливу на камені до 1,5 см, які містять креатину оксалату кальцію, становить 20,3, на струвитные камені — 6,4 і на камені, що містять дигідрат оксалату кальцію, — 2,8.

Впровадження в клінічну урологічну практику рентгентомографических і ядерномагнитных досліджень значно розширює діагностичні можливості при СКХ. Це не тільки повна візуалізація стану всіх сечових шляхів, але і точне визначення стереометрії та щільності каменя нирки. Знання функціонального стану нирки та щільності каменю дозволить без «пробних сеансів» завчасно вибрати найбільш оптимальний спосіб його видалення. Ці дослідження в найближчому часі можуть замінити экскретерную урографію, яка нерідко малоінформативна і залежить від багатьох факторів, починаючи від підготовки кишечника до якості контрастної речовини і рентгенівської плівки.

Все частіше ДЛТ застосовується у пацієнтів з каменями при аномалії розвитку сечових шляхів, при яких найбільш часто зустрічалися труднощі відкритого оперативного втручання. При підковоподібних і ротированных нирках дроблення доцільно здійснювати з боку живота, що дозволить мінімізувати вплив ударних хвиль на основну масу паренхіми нирки і підвищить ефективність самого дроблення з застосуванням меншої кількості імпульсів. Кісти нирок при СКХ викликають настороженість при можливості застосування у даної групи ДЛТ. За минулі роки нами спостерігався 251 хворий, у якого МКБ поєднувалася з кістою нирки. В жодному випадку ми не спостерігали розриву або будь-яких інших травматичних ушкоджень кіст. Це й закономірно, оскільки, виходячи з фізичних характеристик ударної хвилі, водне середовище є провідником імпульсу, а дія ударної хвилі здійснюється при переході енергії в більш щільне середовище. Тому протипоказано ДЛТ при нагноівшіеся кістах з щільною і запаленої оболонкою. Попередня пункція кіст зі склеротерапією перед ДЛТ може мати зворотний ефект, оскільки після склеротерапії взаємодія ударної хвилі з склерозованих тканиною буде вище і більше вірогідність травматичних ускладнень. Полікістоз — ось аномалія, при якій застосування ДЛТ (особливо многосеансовое) може надати негативну дію на функціонально змінену ниркову паренхіму, що перебуває в умовах постійної ішемії, а при розвитку обструктивних ускладнень виконання пункційної нефростомії буде вкрай проблематичним, хоча деякі дослідники не вважають полікістоз протипоказанням до ДЛТ (М. Ф. Трапезникова, 1998).

Слід зазначити, що у пацієнтів з аномаліями розвитку відходження фрагментів більш уповільнено, що досить часто обумовлено поєднанням аномалій розвитку нирок і порушенням уродинаміки верхніх сечових шляхів. Ось чому при нефроптозі на 1,5 та більше хребців необхідно задуматися, так як камінь в даній ситуації вторинний і на перший план має виходити оцінка показанности оперативного лікування нефроптозу, під час якого можливе одночасне видалення і каменю.

Єдина нирка) — стан, при якому будь-яке оперативне втручання, будь то ДЛТ, ПНЛ або відкрита операція, накладає на урологів підвищену відповідальність. Застосування у ДЛТ 292 хворих з єдиною ниркою НДІ урології МОЗ РФ і численні публікації дозволяють сьогодні констатувати, що ДЛТ є найменш травматичним і ефективним методом у хворих з єдиною ниркою. У той же час у пацієнтів з рецидивными і великими каменями, супутнім хронічним пієлонефритом та зниженням функції нирки більш ніж на 30% ДЛТ повинна виконуватися при низьких енергіях і після попереднього дренування нирки підвісним катетером «стент», що істотно впливає на терміни відновлення нирки, зниження кількості обструктивних і запальних ускладнень. Навіть при каменях більше 2,0 см змішаного складу і низької щільності ДЛТ повинна розглядатися як метод вибору.

На конгресі Європейського товариства урологів у Женеві було визнано — монотерапія ДЛТ є мінімально інвазивним методом лікування. Ризик ускладнень після застосування ПНЛ або ПНЛ і ДЛТ набагато вище, ніж після ДЛТ. При єдиній нирці краще спочатку застосовувати монотерапію ДЛТ + стент, незважаючи на те, що розмір каменю може бути більше 40 ґ 30 мм. При повних коралловидных і щільних каменях, вираженому інфікуванні™ сечових шляхів необхідно розгляд питання про застосування комбінації ПНЛ + ДЛТ або мінімально травматичним відкритої операції (пиелолитотомии) з максимальним збереженням ниркової паренхіми в поєднанні з ДЛТ або ПНЛ. У МОНІКИ накопичений досить великий досвід і розроблені методики застосування ДЛТ в трансплантованих нирках (в НДІ урології таких хворих було 4), і, як свідчать результати, в жодному разі не довелося вдатися до трансплантатэктомии або гемодіалізу, що свідчить про ефективність і малотравматичности ДЛТ.

Останні досягнення в галузі створення матеріалів і конструкції внутрішніх стентів дозволяють сподіватися на значне поліпшення результатів ДЛТ. Це відноситься не тільки до ДЛТ єдиної нирки, але і до пацієнтів з збереженими двома нирками, оскільки на тлі попередньо встановленого внутрішнього стента вдається створити сприятливі умови для відновлення функції нирки після ДЛТ і уникнути формування протяжних «кам’яних доріжок», виконувати ДЛТ в амбулаторних умовах.

Незважаючи на те, що камені до 2,0 см є найбільш оптимальними для застосування ДЛТ в нирці, нерідко виникають ситуації, коли камінь розміром 1,0 см може зажадати 3 — 4 сеансів, тоді як камінь 2,5 см може бути ефективно зруйнований за 2 сеанси.

До теперішнього часу в літературі обговорюється питання про среднедопустимом кількості імпульсів за один сеанс? Среднедопустимое кількість сеансів? Якими повинні бути інтервали між сеансами? Щодо кількості імпульсів ця цифра коливається від 2 500 до 5 000. Кількість сеансів не повинно перевищувати 3. Всі ці показники в жодному разі не можна усереднювати стосовно клінічній практиці, що рівносильно — «Скільки часу повинна тривати операція пиелолитотомии?», яка може тривати і 40 хв і 1,5 год в залежності від клінічного перебігу захворювання. Так і при ДЛТ, перед вирішенням питання про застосування методу необхідні знання про фактори, що зумовлюють ефективність дроблення у даного конкретного хворого:

початкове функціональний стан нирки;

вид літотріптера і характеристики а ударних хвиль;

хімічний склад і розмір каменя, його щільність;

взаємовідношення каменю з чашково-мискової системою;

ступінь інфікованості сечових шляхів;

співвідношення функціонального стану нирки та фізикохімічних властивостей каменю з параметрами ударно-хвильових імпульсів конкретного літотріптера;

ступінь відновлення функції нирки після першого сеансу і вираженість післяопераційних ускладнень.

Рекомендовані орієнтовні цифри отримані у випробуваннях, на функціонально сохранной нирковій паренхімі, при яких очікується повне руйнування середньостатистичного каменю до 1,5 див. В клінічній практиці можуть виникати ситуації, коли застосування навіть 1 000 імпульсів може призвести до тяжких травматичних ускладнень, тоді як після 4 000 імпульсів не буде жодних наслідків. Дійсно, у п’єзоелектричного генератора, з вузьким фокальним плямою і мінімально негативним тиском і в УРАТе-П — з низкоэнергетичными і сверхкороткими імпульсами, для повної фрагментації каменю можуть знадобитися 3 000 — 5 000 імпульсів, тоді як Литостаром той же камінь може бути зруйноване за 1 500 імпульсів. Одним з факторів травматизації нирки є прагнення швидко (з меншою кількістю імпульсів) зруйнувати камінь із застосуванням максимальних енергій літотріптера.

Чим виражено запально-склеротичні зміни в паренхімі нирки, тим менше використовуються высокоэнергетичные імпульси і меншим повинно бути сумарна кількість імпульсів в сеансі. Треба мати на увазі, що енергія ударної хвилі, як і атом, може бути мирною, терапевтичної, лікувальною, але й може призвести до тяжких травматичних наслідків в нирковій паренхімі. Та й не тільки в паренхімі. І часто це не залежить від моделі літотріптера. В клінічній практиці, незрозуміло чому, існує думка, що при дробленні каменів сечоводів можливо застосування більш високих енергій з великою загальною кількістю імпульсів. В експериментах було доведено, що кавітація (спінювання) може мати місце і в клітинних структурах стінки сечоводу.

Перед створенням вітчизняного літотріптера УРАТ-П був проведений величезний обсяг експериментальних досліджень на тваринах з вивчення дії різних енергій ударної хвилі на біологічні тканини та пошуку найбільш оптимальних і найменш травматичних імпульсів.

Адже вже у 80-ті роки насторожував той факт, що в першому літотріптере Дорньє НМ-3 досить часто спостерігалися різного виду гематоми, «які не вимагали хірургічного втручання», ми ж вважали, що будь-яка гематома є наслідком травматичного впливу на орган. І в даний час саме в цій групі хворих констатуються виражені зниження функції нирок і розвиток артеріальної гіпертонії.

В експериментах нами були доведені межі енергії ДЛТ, при яких розвиваються грубі зміни аж до кавітації — спінювання клітин. Застосуванням високих енергій тривалого імпульсу з великим негативним тиском обумовлює вираженість морфо-функціональних змін в паренхімі, і глибина цих змін прямо пропорційна кількості ударно-хвильових імпульсів. Дефокусировка і несоразмеримость застосовуваної енергії вихідного морфо-функціональним станом нирки також зумовлювали вираженість травматичної дії ДЛТ. Використовуючи наші відкриті публікації результатів досліджень електрогідравлічних ударних хвиль, деякі автори намагаються віднести електрогідравлічний генератор до найбільш травматичним, тоді як більш уважне вивчення світової літератури доводить, що на будь літотріптерах і генераторах ударних хвиль дослідники отримували важкі травматичні ушкодження як нирок, так і прилеглих органів при порушенні технології дроблення.

З жалем доводиться констатувати той факт, що багато фірм в рамках підготовки російських молодих фахівців використовують тижневу поїздку в одну із зарубіжних клінік тільки для ознайомлення з роботою на апараті, але не надають їм лікарям теоретичних, практичних і фундаментальних засад і принципів досить відповідального методу, яким є ДЛТ. Методичні рекомендації по методам і технологіям застосування ДЛТ при різних клінічних формах вже не раз обговорювалися на наших конференціях, і вони повністю включені в цикл післядипломного навчання лікарів «Дистанційна літотрипсія», затвердженого Міністерством охорони здоров’я Росії.

Навіть при ідеально правильному застосуванні ДЛТ тканина паренхіми нирки відчуває стрес — «забій». Першим дав визначення стресу канадський фізіолог Ганс Сельє. У перекладі з англійської мови слово «стрес» означає «натиск, тиск, напругу». А енциклопедичний словник дає наступне тлумачення стресу: — «Сукупність захисних фізіологічних реакцій, що виникають в організмі тварин і людини у відповідь на вплив різних несприятливих факторів (стресорів)», — до яких можна віднести ДЛТ.

Іншими словами, якщо настає стрес, то незабаром стресовий стан йде на спад, орган — ниркова паренхіма — так чи інакше заспокоюється. Якщо ж стресовий вплив перевищує адаптаційні можливості, то можливий розвиток тяжких розладів функції органу або виникнення нових захворювань.

Численні дослідження по відновленню функціонального стану нирки на клітинному рівні — біохімічними, імунологічними та радіоізотопними методами довели, що при дотриманні технології ДЛТ і неускладненому перебігу післяопераційного періоду відновлення функції нирки настає на 5 — 7 добу. При початково зниженої функції нирок або при розвитку обструктивних, запальних ускладнень термін відновлення збільшується до 11 — 14 діб. Виконання повторного сеансу до відновлення функції нирки або на фоні обструкції приводить до більш виражених і грубим морфо-функціональним змінам, і відновлення цих показників сповільнюється. В останні роки ДЛТ стала все частіше застосовуватися для руйнування резидуальних каменів, залишених після відкритого оперативного втручання або черезшкірної нефролитотрипсии. Дослідження, спрямовані на вивчення строків проведення ДЛТ резидуальних каменів, показали, що при типовій пиелолитотомии відновлення функціональних показників настає на 14 — 16-е добу, коли є можливість застосувати ДЛТ, при секційної або парціальної нефролитотомии ДЛТ можна застосувати не раніше 21 — 25 діб, і це при відсутності запальних ускладнень. Ось чому ранні повторні сеанси ДЛТ резидуальних каменів часто закінчуються або травматичними, або вираженими запальними ускладненнями навіть при наявності нефростомического дренажу.

Вельми істотним для пацієнта і лікаря є сьогодні ставлення до резидуальным камінню після ДЛТ, які найчастіше осипаються в нижню групу чашечок. Сама суть методу передбачає фрагментацію каменю в чашково-мискової системи нирки до частинок, здатних до спонтанному відходженню, і наявність в чашково-мисковій системі фрагментів може мати місце протягом певного проміжку часу.

Питання обов’язкового видалення безсимптомних фрагментів викликає масу суперечок. І хоча деякі резидуальні фрагменти можуть стати причиною нового утворення каменів, це відбувається не завжди. Пацієнти з резидуальными фрагментами або камінням повинні регулярно обстежуватися, для того щоб контролювався хід хвороби. У таких випадках необхідно визначити біохімічні фактори ризику та вжити відповідні заходи щодо запобігання каменеутворення. У разі наявності у пацієнтів клінічно виявляються резидуальних фрагментів дуже важливо усунути обструкцію, і виконати це потрібно негайно. В інших випадках для позбавлення від симптомів необхідно вживати певні терапевтичні заходи.

Великі та коралоподібні камені — одна з найскладніших форм для ДЛТ, так і для будь-якого іншого оперативного методу, будь то ПНЛ або відкрите оперативне втручання. Досі не існує загальноприйнятої класифікації, яка дозволила б визначити відсоток ефективності та відсоток ускладнень при застосуванні монотерапії або комбінованих методів лікування. Тому і ДЛТ, і ПНЛ, і хірургічне втручання є невід’ємною частиною лікувальної тактики. При загальному зниженні функції нирок або при двосторонньому ураженні необхідно застосувати найбільш оптимальний метод (комбінацію методів), які дозволять зберегти функціонують нефрони.

На зорі становлення методу, коли були відсутні такі поняття, як внутрішні стенти і черезшкірна контактна літотрипсія і литоэкстракция, ми досліджували можливості методу ДЛТ як монотерапії та її вплив на функціональний стан нирки у віддаленому періоді. Розроблена нами методика дроблення фракційного коралловидных і великих каменів після детального обговорення і ретельної підготовки пацієнтів дозволила досягти позитивних результатів, однак ми ніколи не рахували, скільки часу і зусиль витрачалося на цей позитивний результат. З урахуванням інтервалів між сеансами на загальний курс лікування йшло до 2 — 3 місяців. Більш того, конструкція сучасних літотріптеров не дозволяє виконати фракційне дроблення. Застосування внутрішнього дренування нирки значно поліпшило результати ДЛТ, однак метод вже не може розглядатися як монолитотрипсия. ДЛТ з попередньою установкою стента дозволяє значно знизити відсоток обструктивних ускладнень, однак і в цьому випадку ДЛТ повинна застосовуватися при невеликих внутрішньониркових коралловидных каменях змішаного складу і низької щільності при дотриманні всіх встановлених раніше показань і протипоказань.

Сьогодні з урахуванням впровадження сучасного найрізноманітнішого ендоскопічного обладнання та виходячи з медико-економічних міркувань, дистанційна монолитотрипсия повинна розглядатися як історичний факт. Найбільш оптимальним сьогодні було б якнайшвидше і більш широке впровадження в клінічну урологічну практику черезшкірної пункційної літотрипсії (ЧПЛ) і литоэкстракции, яка дозволяє одноразово видалити великі і більшу частину коралловидных каменів. У поєднанні з ДЛТ можливості методу значно розширюються.

У тих випадках, коли основна маса великого кораловидного каменю локалізована в периферії чашечок, особливо в чашечках з обструкцією, і для видалення каменю необхідно зробити кілька перкутанных доступів і кілька сеансів ДЛТ, що може виявитися малоефективним при вираженому зниженні функції нирок, рекомендується вдаватися до відкритого оперативного втручання. При відсутності багатого досвіду проведення подібного роду операцій по видаленню каменів пацієнтів краще направляти в медичні центри, в яких кваліфікація урологів дозволяє застосовувати розширену пиелокаликотомию, нефролитотомию (із збереженням тканини нирки, судин, нервів), спрямовану нефротомию, а також ниркову хірургію з гіпотермією. Останнім досягненням у цій області стало застосування внутриоперационного ультразвукового сканування (В-метод) і допплерографії, що дозволяють визначити бессосудистого область нирки, що знаходиться в безпосередній близькості від каменів, або розширені чашечки, через які можна видалити великі коралоподібні камені, застосовуючи кілька маленьких радіальних нефротомических розрізів без ризику знизити функцію нирки.

Діаметрально протилежні результати спостерігаються при застосуванні ДЛТ у дітей, у яких коралоподібні камені зустрічаються частіше, ніж у дорослих — 3 — 19% від захворюваності МКБ серед дітей. У дітей надзвичайно рідко зустрічаються щільні по структурі камені. І при мінімальних енергіях, що становлять 40 — 50% від загальної енергетики ударної хвилі, можливо домогтися дрібнодисперсного фрагментації будь-якого каменю.

Високі компенсаторні можливості і еластичність незмінених тканин сечових шляхів дозволяють відходити в найближчому післяопераційному періоді великій кількості фрагментів, серед яких трапляються фрагменти до 3 — 4 мм, Застосовуючи тільки низкоэнергетичные імпульси літотріптера ЛитУРАТ, можливо досягти позитивних результатів ДЛТ при коралловидных каменях навіть у 7-місячної дитини, ні в якому разі не прагнучи зруйнувати за один сеанс масу понад 5 см3.

Так, якщо у 1993 році 90% пролікованих дітей припадало на частку НДІ урології, то сьогодні 56% позитивних результатів застосування ДЛТ у дітей отримано в різних регіонах Росії, і більшість дітей пройшли лікування на вітчизняному літотріптере. Незважаючи на доведену роками перспективність застосування ДУВЛ в лікуванні у дітей, останні до цього часу продовжують оперуватися педіатрами у дитячих хірургічних відділеннях. Нам необхідно обговорити можливість відкриття дитячих ліжок у великих кафедральних урологічних клініках Росії для порятунку дітей від травматичних операцій та підвищення якості лікування дітей з МКБ, зростання якої чітко простежується в останні роки.

За минулі роки ускладнення дистанційної літотрипсії не зазнали яких-небудь істотних змін як в якісному, так і в кількісному плані. Ми неодноразово і детально розглядали їх і, як і раніше, вважаємо, що причини їх лежать не стільки в літотріптерах, скільки в неправильно певних показаннях, передопераційної підготовки, застосованої методики ДЛТ і неадекватності післяопераційного лікування хворого або несвоеременном призначення додаткових заходів по ліквідації обструктивних ускладнень, в основі яких лежить обструкція верхніх сечових шляхів. Таким чином, ускладнення поділяються на 2 групи.

Інтраопераційні — найбільш важкі і пов’язані з безпосереднім впливом ударних хвиль на функціональну тканину нирки — гематурія, гематома, необструктивний гострий пієлонефрит.

Гематурія — як результат впливу ударно-хвильових імпульсів і спостерігається після кожного сеансу ДЛТ каменя нирки і сечоводу в 92 — 96%, але з одним важливим відступом — вона повинна бути помірною (рожева сеча) і мати місце в 1 — 2 акти сечовипускання. Гематурія при ДЛТ — це не наслідок травматиизации слизової балії «розліталися фрагментами», а наслідок «пропотевания» еритроцитів через стінку слизової оболонки і безпосередньо пов’язане з порушенням мікроциркуляції в тканинах, що перебувають у зоні дії ударних хвиль. Інтенсивна і тривала гематурія протягом 1 — 2 доби свідчить про порушення технології ДЛТ, недіагностованих коагулопатіях, застосуванні хворим антикоагулянтів та ін Інтенсивна гематурія повинна насторожувати лікаря на можливість формування більш важкого травматичного пошкодження паренхіми нирки — гематоми, яка спостерігаються в 0,1%. Виконання УЗД, КТ в ранньому післяопераційному періоді у даної категорії хворих дозволяє своєчасно діагностувати гематому. Невеликі субкапсулярные гематоми, не мають тенденції до збільшення, лікуються консервативно і зникають протягом 2 — 3 міс. При прогресуючому збільшенні гематоми або її нагноєнні показана її пункція або відкрите оперативне втручання. Саме ця група хворих повинна стати предметом пильної динамічного спостереження, оскільки у віддаленому періоді можливі зміни функції нирки і розвиток артеріальної гіпертонії. Травми інших органів настільки незначні, що можуть розглядатися як епізод, і це прямий наслідок грубого порушення методики проведення ДУВЛ.

Післяопераційні — пов’язані з виділенням фрагментів зруйнованого каменю, як: 1. Некупирующаяся ниркова коліка. 2. Обструкція верхніх сечових шляхів. 3. Обструктивний пієлонефрит.

Кам’яна доріжка

«Кам’яна доріжка» — це скупчення дрібних, великих фрагментів каменя у верхніх сечовивідних шляхах, які не відходять протягом тривалого часу, що супроводжується порушенням пасажу сечі. «Кам’яна доріжка» — найбільш часто зустрічається ускладнення, що спостерігаються після ДУВЛ. Формування кам’яної дрожки може спостерігатися після дроблення будь-якого каменю і багато в чому зумовлюється руйнуванням за один сеанс великого каменя, кількістю і якістю фрагментів, одноразово відійшли в сечовід, анатомо-функціональним станом чашково-мискової системи і сечоводу. З застосуванням внутрішнього стента перед початком ДЛТ таких випадків стало набагато менше. Саме обструкція, що наступає в ранньому післяопераційному періоді, сприяє активізації хронічного пієлонефриту, оскільки ішемічні зміни в нирці, що настали після ДЛТ, і додатково виникло підвищення внутрилоханочного тиску є сприятливими умовами для активізації ендогенної інфекції. Всім пацієнтам з інфікованими камінням необхідно призначати лікування антибіотиками і як можна швидше налагодити адекватне дренування нирки.

Дрібні фрагменти зазвичай відходять після установки ЧПНС. Для важкодоступних і тривало не відходять фрагментів нижньої третини сечоводу з високим відсотком ефективності використовується контактна уретеролитотрипсия. Вироблені рекомендації до оперативного лікування кам’яних доріжок (див. таблицю).

Ми не згадуємо про різні методи медикаментозної терапії, застосування фізіо – і бальнеологичесих методів, які, як було доведено раніше, мають високу ефективність для спонтанного відходження дрібних фрагментів.

15-річний досвід застосування ДЛТ і десятки тисяч хворих довели, що дистанційна літотрипсія є ефективним неінвазивним і найменш травматичним методом в лікуванні СКХ, при дотриманні всіх раніше розроблених показання і протипоказання. Ні один метод не впроваджувався у вітчизняної урології з настільки ґрунтовним і публічним обговоренням і не мав аналогічних позитивних результатів практично у всіх регіонах Росії, і завершувати черговий раз конференцію необхідністю більш детально провести аналіз і дати об’єктивну оцінку говорить лише про одне — що кожен раз ми протягом багатьох років представляли необ’єктивні дані і відсоток негативних результатів та ускладнень постійно збільшується.

Рекомендації з лікування «кам’яної доріжки»

З появою нових, менш інвазивних підходів до лікування сечових каменів наші можливості значно розширились. І сьогодні є всі передумови для поліпшення якості лікування хворих на СКХ у дорослих і дітей. Для поліпшення кінцевого результату лікування і запобігання рецидивів необхідно, враховуючи досвід сучасних досліджень, виробити єдині підходи до комплексного обстеження та лікування різних форм сечокам’яної хвороби і на всіх етапах лікування.

Результат будь-якого оперативного втручання може бути зведений нанівець, якщо після виписки із стаціонару лікування та спостереження за хворим не продовжиться. Визначити роль і обсяг консервативного амбулаторного лікування та обстеження хворих при диспансерному спостереженні і як вони впливають на віддалені результати лікування СКХ, — ось питання, які потребують вирішення найближчим часом.

Не менш гостро стоїть питання підготовки урологів, які хочуть займатися лікуванням МКБ. Не тільки одно – і двотижневе навчання дистанційної літотрипсії, а володіння в досконалості іншими оперативними та допоміжними методами лікування, сучасними методами діагностики та підходи до медикаментозного та консервативному лікуванню повинні враховуватися при видачі ліцензії на лікування хворих на СКХ. В останні роки все гостріше ставиться питання про рівень підготовки урологів в оволодінні відкритими оперативними втручаннями, яких стає все менше.

Сьогодні, як ніколи, гостро постає питання про необхідність вироблення єдиних рекомендацій щодо мінімального обов’язкового комплексу лікувально-діагностичних заходів, які застосовуються у хворих з різними клінічними формами перебігу СКХ, у всіх лікувальних установах незалежно від їх форми власності. З прийняттям цих рекомендацій стане неможливим отримати ліцензію на даний вид діяльності та застосовувати лише один метод, перекладаючи відповідальність за подальше лікування на інші установи.

Саме з метою можливості надання висококваліфікованої та сучасної діагностичної і лікувальної допомоги, проведення організаційно-методичної і консультативної роботи, а також для підготовки кадрів — на базі кафедральних урологічних відділень повинні бути створені регіональні центри з проблеми сечокам’яної хвороби. У центрах, оснащених сучасним обладнанням для діагностики і лікування СКХ, можливо буде не тільки отримати висококваліфіковану допомогу, але і з їх допомогою ми зможемо мати найбільш повну інформацію про динаміку стану проблеми сечокам’яної хвороби в кожному регіоні.