Особливості застосування в різних клінічних ситуаціях в-адреноблокаторів

Артеріальна гіпертензія

ББ входять у групу препаратів першого ряду при лікуванні АГ, що обумовлено їх високою ефективністю як у монотерапії, так і в комбінації з іншими класами антигипертензивньгх ЛЗ, гарною переносимістю, сприятливим співвідношенням вартість/ефективність, здатність покращувати якість життя, надавати позитивний вплив на фактори ризику та прогноз.

В основі антигіпертензивної дії ББ лежать наступні механізми:

■ Зменшення серцевого викиду внаслідок зниження скоротливості міокарда

лівого шлуночка;

■ Уражень ЧСС.

Додатковими чинниками можуть бути:

■ Гальмування секреції реніну ПІВДНЯ нирок;

■ ↓ ЗПОС (більш виражене у ВБ з додатковою ВСА);

■ Зміна барорефлекторных механізмів дуги аорти і каротидного синуса;

■ ↓ вивільнення норадреналіну з закінчень постгангліонарних симпатичних нервових волокон в результаті блокади пресинаптичних β2-АР;

■ ↓ активності судинорухових центрів довгастого мозку (ліпофільні

і ліпо-/гідрофільні ББ).

ББ ефективно знижують АТ як при систоло-діастолічної, так і при ізольованою систолічною АГ. В першу чергу ББ показані при поєднанні АГ зі стенокардією і тахіаритміями, пацієнтам після перенесеного ІМ, за наявності ознак ХСН або дисфункції лівого шлуночка. Відзначено їх дещо менша ефективність у осіб чорної раси, літніх пацієнтів і курців.

Всі ББ в еквівалентних дозах приблизно однаково ефективно знижують АТ. Однак, при виборі ББ для тривалої антигіпертензивної терапії перевагу слід віддавати β1-селективним препаратів тривалої дії, які характеризуються кращою переносимістю і можуть застосовуватися 1-2 рази на добу, що забезпечує більш високу комплексність (атенолол, бісопролол, пролонгована форма метопрололу, небіволол та ін).

Так як більшість НЛР мають дозозалежний характер, при АГ рекомендується застосовувати среднетерапевтические дози ББ, а при недостатній ефективності комбінувати їх з антигіпертензивними препаратами інших класів.

Найбільш сприятливим є поєднання ВБ з тіазидними/ тиазидоподобными діуретиками (гідрохлортіазид, індапамід та ін), антагоністами кальцію дигидропиридинового ряду (ніфедипін, амлодипін та ін) і α1-адрено-блокаторів (доксазозин та ін).

Ішемічна хвороба серця

ББ, поряд з нітратами та антагоністами кальцію, є провідною групою ЛЗ у пацієнтів з різними формами ІХС.

Механізм антиангінальної дії ББ обумовлений:

■ Зниженням потреби міокарда у кисні за рахунок негативної іно – і

хронотропного дії як у спокої, так і при фізичному і психічному

напрузі;

■ Поліпшенням коронарного кровотоку завдяки збільшенню часу

діастолічної перфузії міокарда, поліпшення колатерального коронарного

кровотоку з його перерозподілом у зони ішемії міокарда;

■ Гальмуванням агрегації і адгезії тромбоцитів до стінки судин.

Стабільна стенокардія напруги

ББ розглядаються в якості препаратів першого ряду у всіх пацієнтів зі стабільною стенокардією, включаючи людей похилого віку, які перенесли ІМ і/або оперативне втручання з метою реваскуляризації коронарних артерій. Підвищуючи поріг ішемії, ББ забезпечують ефективну профілактику ангінозних нападів, зменшують частоту та тривалість епізодів безбольової ішемії міокарда.

Крім того, ББ мають здатність знижувати частоту серцево-судинних ускладнень і збільшувати тривалість життя у пацієнтів зі стабільною стенокардією, особливо при її поєднанні з АГ і при наявності в анамнезі ІМ.

Всі ББ, за винятком препаратів з ВСА, володіють приблизно однаковою ефективністю в еквівалентних дозах при їх призначенні з метою профілактики ангінозного нападу. Тому при виборі препарату орієнтуються на індивідуальні особливості пацієнта (функція печінки та нирок, супутні захворювання тощо). У зв’язку з меншою ймовірністю НЛР, рекомендується віддавати перевагу ББ, селективним щодо β1-АР.

Доза ББ при стенокардії напруги підбирається індивідуально з урахуванням клінічних симптомів і під контролем ЧСС в спокої (рекомендується зниження до 50-60 ударів/хвилину) або при фізичному навантаженні. Вважається, що доза ББ достатня у тому випадку, якщо вона дозволяє обмежити приріст ЧСС при фізичному навантаженні до 75% величини, що провокує напад стенокардії. При постінфарктної стенокардії і/або у хворих після реваскуляризації міокарда ефективна доза ББ підбирається з урахуванням як больових, так і епізодів безбольової ішемії міокарда за допомогою холтерівського моніторування.

Інфаркт міокарда

Застосування ББ у гострому періоді ЇМ дозволяє зменшити зону ішемії і ділянку некрозу міокарда, знизити частоту фатальних шлуночкових аритмій і ймовірність розриву серця і тим самим знизити летальність. Тривалий профілактичний прийом ББ у постінфарктному періоді зменшує частоту раптової смерті, повторних ЇМ і загальну смертність.

Таким чином, ББ необхідно призначати всім пацієнтам з НИМ при відсутності протипоказань. Терапія повинна починатися якомога раніше (бажано в перші 12 год) з моменту розвитку ІМ. Рекомендується розпочинати з в/в введення ББ (метопролол, пропранолол) з подальшим переходом на пероральний прийом. При виборі препарату необхідно уникати призначення ББ з ВСА. Для профілактичного застосування перевагу мають ББ тривалої дії. Найбільш вираженим кардіопротектівним дією у пацієнтів, які перенесли ІМ, мають ліпофільні і ліпо-/гідрофільні ББ (метопролол, пропранолол, бісопролол, карведилол).

Тривалість профілактичного застосування ББ у постінфарктному періоді повинна становити не менше 1 року, а у пацієнтів з високим ризиком серцево-судинних ускладнень за умови гарної переносимості рекомендується довічний прийом ББ.

Хронічна серцева недостатність

Довгий час ХСН розглядалася як протипоказання до призначення ББ. Це було пов’язано з відомим властивістю цієї групи препаратів знижувати скоротливу здатність міокарда. Проте, подальші дослідження дозволили переглянути ставлення до ББ при ХСН, що значною мірою обумовлено зміною уявлення про патогенез ХСН (теорія хронічної гіперактивації нейрогормональных систем). При цьому ББ, що володіють здатністю пригнічувати активність САС і РААС, виявилися високоефективними препаратами у пацієнтів з ХСН. До сприятливих ефектів ББ при ХСН відносяться:

■ Зменшення ЧСС і роботи серця;

■ Зменшення ішемії і гіпоксії міокарда;

■ Зменшення електричної нестабільності міокарда;

■ Блокування процесів ремоделювання серця та судин;

■ Зменшення програмованої загибелі (апоптозу) кардіоміоцитів, відновлює

ухвала їх життєздатності;

■ Зменшення вираженості застійних явищ (опосередковано за рахунок

зниження активності РААС);

Незначне зниження скорочувальної здатності міокарда при застосуванні ББ відзначається лише в перші тижні терапії. Тривалий їх прийом призводить до збільшення фракції викиду і насосної функції серця.

Серед ББ доведеним в контрольованих КИ кардіопротектівним дією при ХСН мають карведилол, бісопролол та пролонгована форма метопрололу. У клінічних дослідженнях показано їх здатність достовірно знижувати загальну, серцево-судинну і раптову смертність пацієнтів з ХСН, а також запобігати прогресування ХСН. Тому, поряд з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ) і діуретиками, ББ розглядаються як засобів патогенетичної терапії у пацієнтів будь-якого функціонального класу ХСН при відсутності протипоказань.

Для безпечного застосування ББ при ХСН необхідно дотримуватися певні правила:

1) Прийом ББ необхідно починати тільки при стабілізації стану пацієнта — на

тлі стабільних доз ИАПФ і діуретиків, що дозволяють контролювати

клінічні симптоми і усунути гиперволемию.

2) Стартова доза ББ повинна бути дуже низькою (1/8 середньої терапевтичної дози). В

перші дні лікування доцільно уникати одночасного прийому ББ з ИАПФ і діуретиками з метою зменшення ризику гіпотонії, а також ретельно контролювати величину діурезу і масу тіла пацієнта.

3) Титрування дози ББ повинно проводитися дуже повільно (подвоєння дози не частіше ніж 1 раз в 2 тижні при стабільному стані пацієнта, відсутність загрозливою

гіпотонії та брадикардії).

4) Дозу ББ бажано збільшувати до цільової для даного препарату (табл. 8), а при неможливості — до максимально переносимої.

Особливість і складність застосування ББ при ХСН полягає в тому, що симптоматичне поліпшення настає не раніше кількох місяців терапії, а у деяких пацієнтів його не спостерігається взагалі. Крім того, етап титрування може супроводжуватися розвитком НЛР, ускладнюють подальше лікування (гіпотонія, брадикардія та ін) і загостренням ХСН, що вимагає збільшення дози діуретиків. Тим не менше, навіть при відсутності клінічного поліпшення тривале лікування ББ зменшує ризик декомпенсації і збільшує тривалість життя пацієнтів з ХСН.

Таблиця 8. Дозування β-блокаторів у пацієнтів з ХСН

Аритмії

ББ відносяться до II класу антиаритмічних ЛЗ (крім соталолу, який є представником III класу).

ББ ефективні при надшлуночкових, так і шлуночкових аритміях. Вони пригнічують автоматизм синусового і АВ вузла, пригнічують ектопічні вогнища збудження, не сповільнюючи внутрипредсердную та внутрішньошлуночкову провідність і не збільшуючи інтервал QT. ББ також підвищують поріг фібриляції, попереджаючи розвиток шлуночкових аритмій у пацієнтів з НИМ.

ББ можуть застосовуватися при надшлуночкової і шлуночкової екстрасистолії, пароксизмальної надшлуночкової і шлуночкової тахікардії, пароксизми мерехтіння і тріпотіння передсердь (однак, менш ефективні ніж антиаритмічні препарати IA, 1С і III класу). ББ використовуються при постійній формі миготливої аритмії для контролю частоти шлуночкових скорочень, аритміях при синдромі подовженого QT, профілактики порушень ритму при ІМ. ББ особливо ефективні при аритміях, що виникають на тлі підвищеного тонусу симпато-адреналової системи або при підвищеній чутливості до симпато-адреналовым впливів (наприклад, гіпертиреоз).