Ю. Р. Аляев, В. А. Григорян, А. В. Амосов, М. Е. Єнікєєв, Н.Д. Ахвледіані, Р. Е. Крупина, А. Ф. Абдусаламов
Урологічна клініка ММА їм. І. М. Сєченова,
Москва, Росія.
Введення
Уретерогидронефроз при подвоєнні верхніх сечових шляхів зустрічається в 14,6 % спостережень, при цьому більш часто уражається верхня половина нирки [1,2]. Мізерна симптоматика при вродженому уретерогидронефрозе однієї з половин подвоєної нирки зумовлена вродженою дисплазією паренхіми, легко піддається атрофії при незначному тиску [3]. У зв’язку з цим зміни чашково-мискової системи і сечоводу, як правило, діагностують у зрілому віці, коли процес у паренхімі набув незворотного характеру.
В даний час в діагностиці обструктивних вроджених захворювань верхніх сечових шляхів перевага віддається неінвазивних методів досліджень. Найбільш широко використовується ультразвукове дослідження. Для уточнення рівня обструкції верхніх сечових шляхів і в даний час досить часто вдаються до ретроградної уретеропиелографии і (або) антеградной пиелоуретерографии. Однак обидва методи інвазивні та небезпечні; можуть ускладнитися кровотечею в порожнину сечових шляхів, їх екзогенним інфікуванням або створити передумови для маніфестації запалення, зумовленого ендогенної флорою [4]. Цю точку зору поділяють К. Д. Паникратов і співавт., які вважають, що розвиток гнійно-септичних ускладнень після реконструктивних операцій на нирках і сечових шляхах пов’язано з відсутністю чіткої системи підготовки пацієнтів до операції, а також з активацією ендогенної та госпітальної інфекції на тлі латентної імунологічної недостатності. Сьогодні при обстеженні пацієнтів з вродженими обструктивними захворюваннями верхніх сечових шляхів доцільно застосування магнітно-резонансної урографії [8]. Неінвазивний Метод і високоінформативний; дозволяє точно діагностувати рівень обструкції і ступінь дилатації сечових шляхів [9-13]. Наводимо клінічне спостереження, коли на підставі комплексного обстеження без інвазії в сечові шляхи вдалося встановити діагноз і вибрати найбільш раціональну тактику лікування пацієнта термінальним уретерогидронефрозом верхньої половини подвоєної нирки.
Клінічне спостереження
Пацієнт, 25 років, поступив в клініку зі скаргами на періодичні підйоми артеріального тиску після фізичного навантаження до 150/100 мм рт. ст. протягом останніх 3 років. Підвищення тиску супроводжувалося болем в потиличній і лобовій областях, запамороченням; гіпотензивна терапія без ефекту. При доклінічному ультразвуковому дослідженні в проекції верхнього сегменту правої нирки було виявлено рідинне освіта 7,5 см в діаметрі, що було розцінено як кіста нирки.
При надходженні: стан задовільний, температура тіла 36,7°С. Легені і серце — в межах вікової норми. ПЕКЛО — 145/95 мм рт. ст. Пульс — 72 удари на хвилину. Живіт м’який, безболісний. Поперекова область не змінена. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур пальпаторно і перкуторно порожній. Зовнішні статеві органи сформовані правильно. Органи мошонки без особливостей. Сечовипускання вільне, безболісне. Нетримання сечі не зазначає. Залоза не збільшена, однорідна, мягкоеластіческой консистенції, безболісна.
Аналіз крові: л. 5,78х109/л, ер. 4,8 х10 12/л, Нb 154 г/л; ШОЕ 10 мм/год, глк. 86 мг % азот сечовини 14 мг %, креатив. 1,0 мг/%. Аналіз сечі по Нечипоренко: лейк. 1500/мл, эритр. 250/мл, середа нейтральна. Проба за Зимницьким: уд. вага сечі: 1003-1030 при діурезі 1050 мл При УЗД всю верхню половину правої нирки займає рідинне освіта 7,8 х 4,8 см, донизу переходить у більш довгасте освіта (сечовід?) до 2 см в діаметрі (рис. 1). Паренхіма нижньої половини правої нирки товщиною 1,8 см, паренхіма верхньої половини нирки не визначається. Ліва нирка без особливостей. В проекції нижньої третини правого сечоводу до впадіння в сечовий міхур простежується рідинне довгасте освіта (сечовід?) діаметром до 2 см (рис. 2).
Рис. 1. Анэхогенное освіта у верхній половині правої нирки.
Рис. 2. Нижня третина розширеного сечоводу верхньої половини подвоєною правої нирки.
При трансректальному УЗ-сканування простата однорідна з чіткими, рівними контурами, нормальних розмірів, обсягом 18 см3.
На екскреторних урограмах виділення контрастної речовини нижньою половиною подвоєною правої нирки своєчасне, розширення чашково-мискової системи немає.
У верхній третині визначається значне латеральне відхилення сечоводу (рис. 3). Верхня половина нирки урографін не виділяє. Виділення контрастної речовини лівою ниркою своєчасне, розширення верхніх сечових шляхів немає, пасаж контрастної речовини по ним не порушений.
Рис. 3. Сечовід нижньої половини подвоєною правої нирки.
Пацієнту виконано комплексне ангіографічне дослідження нирок. Права ниркова ніжка представлена однією віднем і однієї артерією. Звужень ниркових артерій не виявлено. Судинний малюнок верхньої половини подвоєною правої нирки практично відсутній, за винятком «острівця» паренхіми в ділянці верхнього полюса нирки, до якого від основної ниркової артерії відходить тонкий артеріальна судина. Єдиний, що відходить від аорти, артеріальний стовбур практично відразу поділяється на 2 гілки, які живлять нижню, зберігання половину подвоєною правої нирки (рис. 4). При динамічної нефросцинтиграфии ліва нирка з чіткими, рівними контурами, розташована типово, функція її в межах норми. Зменшення кількості паренхіми правої нирки (визначаються тільки середній і нижній сегменти) із збереженою функцією залишилася паренхіми. Цистоскопія: слизова сечового міхура блідо-рожева. Ліве воронкоподібне гирло, розташоване типово, на валику, скорочується ритмічно, з нього виділяється сеча прозора. Праве гирлі розташоване на валику, трохи медіальніше і ближче до шийки сечового міхура, кратерообразной форми. Пухлин, конкрементів немає. Додаткових гирл в сечовому міхурі не виявлено. Уретра без особливостей, насіннєвий горбок не змінений. Слизова над ним рожева.
Рис. 4. Селективна ниркова артериограмма правої нирки.
Таким чином, в результаті проведеного обстеження діагностовано неповне подвоєння верхніх сечових шляхів праворуч, уретерогидронефроз верхньої половини подвоєною правої нирки (термінальна стадія). Особливості кровопостачання правої нирки створювали можливість проведення органосохраняющей операції. Неуточненими залишався хід розширеного сечоводу. На ці питання ми отримали відповідь, виконавши бесконтрастную магнітно-резонансну урографію без створення медикаментозної поліурії.
На МР-урограмах визначається подвоєння верхніх сечових шляхів правої нирки, уретерогидронефроз верхньої половини правої нирки. Розширений сечовід, що виходить з верхньої половини правої нирки простежується до сечового міхура, перед впадінням в який звужується. Верхні сечові шляхи нижньої половини подвоєною правої нирки не визначаються (рис. 5).
Рис. 5. Уретерогидронефроз верхньої половини подвоєною правої нирки.
Таким чином, не вдаючись до інвазивних методів дослідження верхніх сечових шляхів, ми отримали достатньо інформації для уточненого діагнозу і проведення оперативного лікування.
В результаті проведеного обстеження пацієнту під ендотрахеальний наркозом була виконана операція — геминефруретерэктомия праворуч (рис. 6).
Рис. 6. Сечоводи подвоєною правої нирки на держалках.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Шви зняті на 8-е добу, рана зажила первинним натягом. Проведене через 6 місяців амбулаторне обстеження встановило: артеріальний тиск нормалізувався, при екскреторній урографії функція нирок задовільна, аналіз сечі без патологічних змін.
При УЗД права нирка з чіткими рівними контурами, розширення чашково-мискової системи (рис. 7). Зона резекції, паранефральна клітковина без особливостей.
Рис. 7. Права нирка через 6 місяців після геминефруретерэктомии праворуч.
Обговорення
Таким чином, складна в технічному виконанні операція стала закономірним продовженням раціонального, всебічного, діагностичного пошуку, дозволив отримати вичерпну інформацію про стан нирок і верхніх сечових шляхів. При цьому примітно, що стандартне ультразвукове дослідження, яке виявило на доклінічному етапі патологічний процес в нирці,
послужило основою для подальшого обстеження пацієнта, що включає високотехнологічні цифрові методи. Це свідчить про важливу роль ультразвукових досліджень для первинної, а в ряді випадків і уточнюючої діагностики при вроджених аномаліях нирок і верхніх сечових шляхів.
Література
Е. В. Гимпельсон // Аномалії нирок: клініка, діагностика та лікування. Москва, 1949. С. 81, 97-100.
В. Н. Русаков, ЇМ. Мироненко, А. В. Ясъко. Про оперативному лікуванні хворих з гідронефрозом одного з сегментів подвоєних нирок // Матеріали науково-практичної конференції лікарів і науковців, присвячене 80-річчю Омської обласної клінічної лікарні. Омськ, 2000. С. 289-290.
Н.А. Аопаткин, А. В. Аюлъко. Аномалії сечостатевої системи// Київ, 1987. С. 40-54.
Ю. А. Питель, І. В. Золотарьов. Помилки та ускладнення при рентгенологічному дослідженні нирок і сечових шляхів. Москва, 1987. С. 125-134, 142-143.
В. О. Полозов, А. В. Стрельников, К. Д. Паникратов, Н.Ю. Сотникова. Імунологічні передумови розвитку ранніх післяопераційних ускладнень у дітей з аномаліями розвитку нирок і верхніх сечових шляхів // Пленум правління Російського товариства урологів. Москва, 2000. С. 214-215.
К. Д. Паникратов, В. О. Полозов, А. В. Стрельников. Ранні ускладнення після пластичних операцій у дітей з аномаліями розвитку нирок і верхніх сечових шляхів // Пленум правління Російського товариства урологів. Москва, 2000. С. 210-211.
А. В. Стрельников, В. О. Полозов, К. Д. Паникратов. Профілактика ранніх ускладнень після пластичних операцій у дітей з аномаліями розвитку нирок і верхніх сечових шляхів // Пленум правління Російського товариства урологів. Москва, 2000. С. 228-229.
Ю. Р. Аляев, С. К. Терновий, В. О. Синіцин, П. П. Морозів, A. M., Рапопорт, А. З. Винаров, В. А. Григорян, В. М. Корольова, Н.А. Григор’єв, М. А. Газимиев, Е. С. Бєлишева, Е. М. Перепелова. Магнітно-резонансна урографія: можливості та перспективи // Медична візуалізація. № 2. 2001. С. 72-76.
Gaeta M., Blandino A., Scribano E. et al. J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. Vol. 23(6). P. 891-897.
Hussain S., o’malley M., Jara H. el al. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1997. Vol. 5(1). P. 95-106.
Louca G., Liberopoulos K., Fidas A. et al. Eur. Urol. 1999. Vol. 35. P. 102-108.
Platt J. F. Radiol. Clin. North Am. 1996. Vol. 34. P. 1113-1129.
Siewert C, Venz S., Friedrichs R. et al. Aktuelle Radiol. 1995. Vol. 5(5). P. 319-322.
