Особливості клініки та еволюції неонатального цукрового діабету
Відомості про особливості перебігу цукрового діабету у новонароджених (СДН) обмежуються невеликим числом описів окремих випадків захворювання без будь-якої спроби узагальнення та аналізу (5,7,9). Останнє пояснюється порівняльної рідкістю даної патології та її прижиттєвої діагностики (1,9). Так як ми володіємо найбільшою кількістю спостережень (8 дітей), то, зіставивши наші дані з матеріалами публікацій інших авторів, ми визнали можливим виділити деякі закономірності течії та еволюції хвороби, а також висловити міркування про її патогенез, лікування та реабілітації дітей.
В основу цього повідомлення покладено матеріали тривалого (понад 12 років) спостереження дітей, у яких були виявлені ознаки цукрового діабету в неонатальний період. Хоча дана патологія у новонароджених проявляється порівняно невеликою кількістю синдромів, глибокі обмінні порушення часто замасковані різноманітними клінічними проявами. Саме з цим пов’язана, як правило, пізня діагностика СДН і нерідко його несприятливий результат.
На тлі гіперглікемії і глюкозурії, а також кетозу та значних зрушень КЩР самими постійними ознаками захворювання з’явилися надмірна спад маси тіла й уповільнення темпів її відновлення, які розвивалися в результаті частих блювоти, діареї і поліурії з ексікозом. Слід зазначити, що подання Сһапд і співавт. про вирішальної ролі недостатності норадренергической регуляції функції ентероцитів, як основної причини діареї при цукровому діабеті, в цілому проблему не вичерпують. Наявність в калових масах патологічних включень у вигляді слизу і неперетравлених компонентів грудного молока, підвищена кількість нейтрального жиру і лейкоцитів, результати дослідження процесів кишкового травлення і всмоктування за допомогою диференційованих навантажень дисахаридами, липоидолового тіста, проби з alpha – ксилозою, визначення стеатокрита і активності панкреатичних ферментів у крові, сечі і калі, дозволили пов’язати порушення травлення також з недостатністю екзокринних функцій підшлункової залози. Панкреатогенний характер мальабсорбционного синдрому, крім того, підтверджувався високу ефективність замісної терапії ферментами пожелудочной залози. Однак треба враховувати, що успіх подібної ензимної терапії завжди супроводжується наростанням глікемії через більш повного всмоктування вуглеводів у тонкому кишечнику. Для стабілізації її рівня потрібно відповідне підвищення дози інсуліну.
На ранніх етапах СДН найбільш часто помилково діагностували черепно-мозкову родову травму, пневмонію, сепсис, дистрес-синдром. І це не випадково. На нашу думку, причиною помилкових діагнозів є синдромологический підхід до діагностики захворювань у новонароджених дітей. Спеціальне виділення клінічних варіантів масок НСД дозволить уникнути багатьох помилок. Власні спостереження і дані літератури переконують у тому, що діагностика СДН, у всіх випадках була своєчасною, якби проводилося визначення глікемії в ситуаціях, коли ознаки глибокої депресії і тяжкість стану новонародженої дитини не знаходять вичерпного пояснення.
Так, у 3 пацієнтів причиною СДН була вроджена гіпоплазія підшлункової залози. Один з них помер у двомісячному віці при явищах декомпенсації діабету. На розтині в невеликій підшлунковій залозі виявлені лише поодинокі острівці Лангерганса. У двох інших – наявність панкреатичної гіпоплазії підтверджено ультразвукової эхотомоскопией органу. Примітно, що у цих дітей в процесі лікування довелося кілька разів переглядати дозу інсуліну в бік зменшення, а потім і повністю від нього відмовитися.
На перший погляд, тенденція поступового наростання ендогенної продукції гормону суперечить діагнозу вродженої гіпоплазії підшлункової залози. Однак, аналіз даних літератури про становлення функції органу в онтогенезі свідчить про те, що при цьому відбувається збільшення маси інсулінпродуцірующіх центрів за рахунок трансформації епітелію проток в активні b-клітини. Дотримання принципу оптимальної інсулінотерапії СДН важливо з ряду обставин. Суть не тільки в тому, що передозування гормону загрожує розвитком важко диагностируемой у новонароджених гіпоглікемії. Придушення при цьому процесів клітинної трансформації позбавляє дитину можливості одужання. Треба враховувати і те, що надлишок гормону, сприяючи підвищеним прибавкам маси тіла дитини, веде до паратрофії і огрядності з імовірністю розвитку згодом діабету ситих.
Ще у 3 дітей СДН був сімейним захворюванням і реєструвався послідовно в 3-му й 4-му поколіннях. Тип успадкування був аутосомно-домінантним. Аналіз родоводів дозволив виявити наступну закономірність – по мірі наближення до нинішнього покоління маніфестація хвороби наступала у все більш молодому віці. Такі ж особливості вікових проявів сімейного цукрового діабету відзначені в огляді А. Пытеля (2). У цьому плані вельми демонстративна коротка виписка з історії хвороби новонародженого.
Дівчинка Б. народилася від третьої вагітності, що протікала з токсикозом. Маса тіла при народженні 3.100 р Матір дівчинки (22 років) страждає на ожиріння третього ступеня, аномалією нирок, ускладненого пієлонефритом, гіпертонічною хворобою. Дві попередні вагітності закінчилися благополучно: доношена хлопчик помер на третю добу (діагноз: черепно-мозкова родова травма), друга вагітність перервалася на четвертому місяці.
Ранній неонатальний період протікав без яких-небудь відхилень. Незабаром після виписки з пологового будинку дівчинка була переведена на штучне вигодовування. Через кілька днів вона захворіла на ГРВІ з важким обструктивним синдромом. Після внутрішньом’язового введення розчину ефедрину дівчинка втратила свідомість, з’явилися судоми. Госпіталізована з припущенням про вірусний менінгоенцефаліт.
В лікворі виявлено різке підвищення концентрації глюкози – 18 ммоль/л. Тут же було визначено вміст в крові глюкози, рівень якої склав 24 ммоль/л. Стало ясно, що хвора перебуває в стані гіпекглікемічної коми на ґрунті цукрового діабету. Призначення інсуліну та проведення інфузійної терапії дозволили вивести дитину з коми і компенсувати обмінні порушення.
Зараз дівчинці більше одного року, їй призначена замісна терапія препаратами інсуліну. Розвивається задовільно. Враховуючи, що потреба в інсуліні залишається стабільною, можна розглядати цей випадок діабету як перманентний.
Такі випадки були і в попередніх поколіннях родини. Заслуговує на увагу те, що всі дорослі члени сім’ї страждають рецидивуючим панкреатитом, спадковий характер якого не викликає сумніву. Прадідусь пробанда захворів на цукровий діабет у віці 80 років, бабуся – у 39 років. У матері явні ознаки цукрового діабету відсутні, однак дослідження глікемічних кривих після навантаження глюкозою виявило у неї зниження резервних можливостей інсулярного апарату, властиве предиабету. У однієї дитини СДН поєднувався з множинними вадами розвитку, викликаними внутрішньоутробним зараженням вірусом краснухи, в іншого – з множинними эпифизарными дисплазіями.
Схожий синдром описали Wolkott і Rallison (10): у дитини після тривалої ремісії у віці 12 років розвинувся типовий інсулінозалежний цукровий діабет.
Така варіабельність результатів неонатального цукрового діабету і можливість його рецидивів у віддалені терміни свідчать про необхідність постійного і тривалого диспансерного спостереження дітей, що перехворіли СДН.
