ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Окремі види аритмій
Передсердні екстрасистоли
При відсутності органічних захворювань лікуванню не підлягають. Необхідно з’ясувати і усунути причину.
У хворих з вадами серця передсердні ЕС є провісниками фібриляції передсердь, так як зазвичай вони виникають внаслідок підвищення тиску в передсердях при серцевій недостатності і розширення лівих відділів серця.
Для лікування використовуються препарати дигіталісу, пропранолол, верапаміл, при їх неефективності застосовують хінідин, прокаїнамід.
Пароксизмальна передсердна тахікардія
Частіше не супроводжується органічними захворюваннями серця.
При наявності органічних захворювань серця частіше зустрічається мітральний стеноз. Декомпенсація обумовлена тим, що висока частота серцевих скорочень заважає адекватному наповнення кров’ю лівого шлуночка.
Лікування
Седативні засоби і методи стимуляції блукаючого нерва (тиск на каротидний синус, прийом Вальсальви, ополіскування обличчя крижаною водою).
Із специфічних медикаментозних засобів застосовують:
Верапаміл 5-10 мг за 2 хвилини в/в, що є ефективним у 90% випадків.
Якщо немає ефекту, то рекомендується застосування дигоксину з попереднім навантаженням: 0,5-1 мг за 15 хвилин в/в з введенням повторної дози 0,25 мг в/в через 2-4 години (не більше 1,5 мг на добу). Далі підтримуюча доза 0,125-0,250 мг щоденно всередину.
Можливо також застосування пропранололу (сін: анаприлін, обзидан) в дозі 0,5-1 мг/хв в/в до 3 мг (пам’ятати про можливість бронхос-пазма!).
При низькому АТ вводяться холинэргические засоби: эдрофониум, фенілефрин (мезатон).
При ознаках серцевої недостатності може знадобитися електрична конверсія ритму.
Для профілактики повернення пароксизмальної тахікардії застосовується дигоксин у дозі 0,125-0,5 мг/добу. всередину після попереднього навантаження. Можливі його поєднання з:
верапамілом у дозі 80-120 мг через 6 годин всередину, або
хінідином — 200-400 мг всередину через 6 годин, або
пропранололом (анаприлін) -10-40 мг всередину через 6 годин.
Потреба у введенні водія ритму виникає вкрай рідко.
Тріпотіння (фібриляція) передсердь
Частіше є наслідком органічних захворювань серця. Можливою причиною може бути тиреотоксикоз. Профілактика здійснюється так само, як при суправентрикулярної пароксизмальної тахікардії.
Хвилинний об’єм серця падає на 30-40%,що викликає, з огляду на недостатнє заповнення лівого шлуночка, запаморочення, задишку, серцебиття, відчуття дискомфорту в грудях.
Якщо гострий початок фібриляції супроводжується нестабільністю гемодинаміки, потрібна негайна електрична конверсія ритму (100 ватт/сек), яка проводиться на фоні введення діазепаму (5-10 мг в/в). Нормальний синусовий ритм відновлюється в 90% випадків.
Якщо гемодинаміка стабільна, слід провести медикаментозну конверсію ритму верапамілом 5-10 мг в/в за 2-3 хв. Якщо необхідно, повторити дозу через 30 хвилин. При відсутності результату — провести електричну конверсію.
При поновленні фібриляції або тріпотіння передсердь провести повторну електричну конверсію і після відновлення ритму призначити хінідин 200-400 мг всередину через 6 годин. Концентрація в сироватці крові: 1,3-5 мкг/мл
Для контролю ритму шлуночків при рецидивуючому мерехтінні передсердь (материнська смертність — до 15%) корисно застосування дигоксину. Дигіталізація: 0,5 мг в/в, далі дві дози по 0,25 мг через 2-4 години. Після цього призначення всередину по 0,125-0,375 мг/добу (концентрація в сироватці крові: 0,5-1,8 нг/дл). Можливо також застосування бета-блокаторів і блокаторів кальцієвих каналів, уповільнюють відповідь міокарда шлуночків.
Необхідно пам’ятати: на тлі застосування хінідину сироватковий рівень дигоксину може небезпечно зростати (дигиталисная інтоксикація!).
Якщо дигоксин не дає можливості надійно контролювати ритм шлуночків, застосовують В1-блокатори: атенолол — 50-100 мг/добу або метопролол — 50-100 мг двічі на добу. Пам’ятати, що вони протипоказані при зниженні скоротливої активності серця.
Хронічна фібриляція (мерехтіння) або тромбоемболічні ускладнення в анамнезі вимагають антикоагулянтної терапії протягом 3 тижнів: гепарин 5-10 тис. од п/ш двічі на добу. Не слід проводити конверсію ритму до проведення цієї терапії, т. к. материнська смертність зростає з 1-2% при конверсії після лікування до 6-7% при конверсії без нього.
При посиленні кровохаркання корисно, особливо в другій половині вагітності, серійне визначення життєвої ємності легень для виявлення ранніх ознак набряку легенів.
