ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет підвищення кваліфікації і професійної підготовки фахівців охорони здоров’я
Пренатальна діагностика
Посібник для лікарів і інтернів
Ярославль 2004
Автори: доцент,
к. м. н. А. Р. Слєпцов, професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. М. В. Хитров (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав.
каф. професор М. Б. Охапкин).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії.
Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської асоціації акушерів-гінекологів.
Інвазивні діагностичні методи (ВТМ): аспірація ворсин хоріону (біопсія хоріону), пункція плаценти, пуповини або амніотичної порожнини з метою отримання біологічного матеріалу для подальших досліджень (цитогенетичних, молекулярних, біохімічних). Найбільш часто застосовуються трансабдомінальна аспірація ворсин хоріона, амніоцентез і кордоцентез, які дозволяють досягти найбільшої ефективності при відносно малих економічних витратах.
Лікувальні інвазивні методи: операції з метою пренатальної корекції деяких вад розвитку плода, а також втручання, спрямовані на лікування деяких захворювань плода (анемії).
Запам’ятайте:
Всі інвазивні втручання проводяться під ультразвуковим контролем
Будь внутрішньоматкове втручання пов’язане з ризиком переривання вагітності:
необхідно ретельно оцінити ризик народження дитини з ВНЗ і ризик втрати вагітності після ВТМ;
протягом 10-14 днів після обстеження із застосуванням ВТМ переривається в середньому 2,5% вагітностей: частота ускладнень залежить від виду втручання, терміну вагітності, досвіду лікаря;
найменший ризик відзначається при амниоцентезе: 0,2-2,0%, найбільший — при кордоцентезі: до 5,4% ;
показники перинатальних втрат при ВТМ не перевищують показники втрати плодів серед усіх вагітних популяції.
Показання (після консультації лікаря-генетика):
вік вагітної 35 років;
обтяжений анамнез: народження дитини з ХА або моногенной патологією;
наявність сімейної хромосомної транслокації або ідентифікованої генної мутації;
мати з наявністю будь-якої спадкової хвороби, пов’язаної з X-хромосомою;
будь-який батько з наявністю спадкового порушення обміну речовин;
вагітність після трьох або більше мимовільних абортів;
зміни, виявлені при вагітності: эхографические та біохімічні маркери ХА.
Амніоцентез:
Ранній амніоцентез проводиться у строки 9-14 тижнів
супроводжується більш високим ризиком мимовільного аборту в порівнянні з абдомінальної біопсією хоріона;
малоефективний для пренатальної діагностики, т. к. в АЖ міститься мало придатних для культивування клітин, яке вимагає більше 40 днів. При цьому успішний результат може бути отриманий не більше ніж в 40% випадків.
Амніоцентез у строки 14-18 тижнів (генетичний амніоцентез):
ризик мимовільного аборту становить не більше 0,5-0,7%;
можливі помилки внаслідок клітинного мозаїцизму: близько 2,5% клітинних культур АЖ дають другу клітинну культуру;
вимір АЖ вмісту АФП і ацетилхолінестерази (при АФП більше 2 МоМ) підвищує точність діагностики дефектів нервової трубки плода до 97% при 0,5% хибно-позитивних результатів.
Аспірація ворсин хоріона:
зразки ворсин хоріона містять матеріал трофобласта з повним хромосомним набором плода;
каріотип плода може бути визначений безпосередньо з ворсин хоріона прямим методом, що є найбільш швидким і економічно вигідним;
можливо і культивування клітин, найчастіше разом з прямим аналізом.
Показання до аспірації ворсин хоріона:
народження в сім’ї дитини з хромосомними захворюваннями;
транслокації та інверсії хромосом у одного з подружжя;
захворювання, зчеплені з підлогою;
деякі моногенні захворювання;
ультразвукові маркери хромосомних аберацій.
Протипоказання:
запальні захворювання з підвищенням температури тіла;
кров’янисті виділення з статевих шляхів;
попередні лапаротомії і операції на матці і шийці матки;
множинні вузли міоми матки;
III-IV ступінь чистоти піхви.
Оптимальний строк процедури — 9-11 тижнів.
Методика:
Доступ трансцервикальный або трансабдомінальний. Трансцервикальной маніпуляції може перешкоджати генітальний герпес, рубці на шийці матки, поліпи, гиперретрофлексия матки. Частіше застосовують трансабдоминальную аспірацію.
УЗД проводиться до та під час процедури.
Спеціальна голка 20G з мандреном.
Потрібно не більше 10-20 мг матеріалу, що становить менше 1% функціональної тканини хоріона.
Процедура проводиться амбулаторно з подальшим спостереженням за пацієнткою в денному стаціонарі протягом 2-х годин.
Отриманий матеріал.
Ворсіна хоріона складається з зовнішнього шару — гормонально активної синцитиотрофобласта, середнього шару — цитотрофобласта, внутрішнього шару — мезодермального. Цитотрофобласт має високий мітотичний індекс з багатьма спонтанними мітозами, придатними для негайного хромосомного аналізу. Хромосомні препарати придатні для аналізу вдається отримати від 95 до 98%.
Ускладнення:
кровомазание або кровотеча: у 1-4% при трансабдомінальне доступі і 20% при трансцервикальном;
ретрохориальная гематома;
розрив плодових оболонок у 0,3-0,5% випадків;
частота мимовільних абортів за вітчизняними даними складає в середньому 3,3%: при трансцервикальном доступі — 4,8%, при трансабдомінальне — 2,2%;
частота мимовільних абортів за закордонним даними становить 0,6-0,8%;
внутрішньоматкові інфекції: 0,2% — 0,5%;
плодово-материнська трансфузія.
Недоліки методу:
можливість забруднення взятого зразка материнської децидуальної тканиною;
наявність в отриманому матеріалі мозаїцизму та псевдомозаицизма: 1% і 0,4% відповідно.
Плацентоцентез — аспірація тканини плаценти.
Свідчення
Ті ж, що і для біопсії хоріона.
Методика
Здійснюється у II триместрі під контролем УЗД з використанням голки 18-20 G з мандреном. Маса аспірату повинна становити не менше 20-50 мг.
Переваги
Перед біопсією хоріона:
виключається негативний вплив на морфо – і органогенез плода;
місце взяття аспірату розташована значно далі від децидуальної оболонки, ніж при аспірації хоріона, тому рідше спостерігається забруднення зразків материнськими клітинами;
у II триместрі можливий ретельний УЗ-контроль за станом плода, що, в деяких випадках, дозволяє відмовитися від маніпуляції при наявності протипоказань та знизити кількість ускладнень;
можна використовувати при маловодии;
прямий метод отримання хромосомних препаратів з тканини плаценти значно швидше інших, і результат може бути відомий в день забору матеріалу, що дозволяє прийняти швидке рішення при виявленні аномалій розвитку плоду під час УЗД;
успішний забір матеріалу з подальшим цитогенитическим або ДНК-аналізом становить 99%.
Ускладнення
Ті ж, що при аспірації ворсин хоріона. Частота мимовільних абортів при плацентоцентезе трохи нижче: 0,9-2,2%.
Кордоцентез
Взяття крові із судин пуповини.
Можливості
Пренатальне каріотипування, діагностика моногенних захворювань, внутрішньоутробного інфікування, дослідження кислотно-основного стану, гематологічних і біохімічних показників плода.
Переваги
кров у порівнянні з іншим біологічним матеріалом дає значно більше інформації про стан і розвиток плоду;
при пренатальному каріотипування отримання цитогенетичного відповіді можливо вже через 48-72 години, так як лімфоцити крові плода мають здатність до швидкого поділу;
виявлення всіх особливостей будови хромосом, так як при високій мітотичної активності лімфоцитів є можливість вивчення великої кількості метафазных пластинок і застосування різних методів диференціального фарбування хромосом, що не завжди доступно при вивченні препаратів хоріона;
на відміну від крові плода, істинної плодової тканини, клітини хоріону та амніона є похідними внезародышевой ектодерми і, в деяких випадках,
мають набір хромосом, відмінний від клітин плоду.
Свідчення
Діагностичний кордоцентез
Швидке каріотипування:
вади розвитку плода;
эхографические маркери хромосомних аберацій;
мозаїцизм, виявлений при дослідженні вод/плаценти;
безрезультатність попереднього цитогенетичного аналізу.
Традиційні показання:
вік вагітної більш 35років;
народження в анамнезі дитини з хромосомною патологією;
хромосомна транслокація у одного з подружжя;
можливість ХА за даними сироваткових маркерів крові матері.
Діагностика моногенних захворювань плода:
метаболічні порушення;
ферментопатії;
вроджені захворювання крові.
Діагностика внутрішньоутробних інфекцій:
токсоплазмоз;
цитомегаловірус;
краснуха;
парвовірус В19;
вітрянка (варіцелла).
5. Аллоиммунизация і аутоиммунизация:
резус-конфлікт;
ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
6. Вивчення внутрішньоутробного стану плода:
кислотно-основний стан крові плода
Лікувальний кордоцентез
внутрішньоутробні переливання препаратів крові при анемії
внутрішньоутробне введення ліків
Протипоказання:
Абсолютні:
Не існує.
Відносні:
загроза переривання вагітності;
гострі запальні процеси будь-якої локалізації;
ожиріння;
багатоводдя і маловоддя;
множинна міома матки.
Оптимальний термін
Друга половина II триместру вагітності: в середньому в 24 (20-29) тижня, що обумовлено діаметром судин пуповини, який в ці терміни досягає оптимальних для кордоцентеза розмірів.
Методика:
Пункція пуповини проводиться спінальної голкою (з мандреном) довжиною від 9 до 16 см діаметром від 20 до 25G під контролем ультразвуку. Можливе застосування спеціальних голок покритих складом, який поліпшує візуалізацію голки на екрані.
Предпочительно пункту вати вільну петлю пуповини за методикою “вільна рука”. Можлива пункція кореня пуповини, однак у цьому випадку легко отримати змішану кров.
При цитогенетичних дослідженнях кров забирають у шприц, промитий гепарином. Матеріал для ДНК-діагностики вимагає розчину EDTA.
Для вірусологічних аналізів потрібна сироватка крові, тому додавання спеціальних розчинів не потрібно.
Проведення пренатального обстеження вимагає від 1 до 4 мл крові в залежності від виду подальших досліджень, що складає від 4 до 16% загального фетоплацентарного об’єму крові на початку II триместру вагітності.
У більшості випадків процедура триває не більше 5-7 хвилин.
З першої спроби кров отримують у 63-87% випадків, в досвідчених руках частота успіху з першої спроби досягає 92-97%.
Ускладнення:
Транзиторна брадикардія — уражень серцебиття до 100 ударів і менше в хвилину.
спостерігається від 1,5 до 13,2%;
частіше виникає у плодів з ВЗРП, анемією, неиммунной водянкою;
як правило, триває трохи більше хвилини і відновлюється самостійно, без будь-яких медикаментозних втручань.
Кровотеча з місця пункції.
відзначається в середньому в 31,3 (29-62)%;
частота зростає при збільшенні тривалості процедури;
у 78-86%випадків кровотеча триває менше хвилини, буває незначною і самостійно припиняється;
мінімально зареєстрований обсяг крововтрати становить 0,25 мл, а максимальний – до 15 мл;
у вагітних з резус-негативною кров’ю потрібно профілактика изосенсибилизации шляхом введення анти-D-імуноглобуліну.
Гематоми пуповини.
частота не перевищує 0,5%;
мають невеликі розміри і не впливають на перинатальні наслідки.
Запальні ускладнення (хориоамнионит).
частота становить 0,6-2,9% безпосередньо після процедури;
у 28-40% випадків переривання вагітності, пов’язаного з кордоцентезом, згодом виявляються запальні зміни в плодовому яйці;
протягом декількох днів після інвазивного втручання можливе проведення профілактичної антибактеріальної терапії.
Переривання вагітності.
настає частіше протягом 10-14 днів після процедури;
частота переривання, безпосередньо пов’язаного з кордоцентезом, становить 2%-2,5%, переривання, що з’явилася через 2 тижні після процедури, — до 1,5%;
перинатальні втрати складають не більше 2-2,5%;
найбільш високі перинатальні втрати реєструються у плодів з аномаліями розвитку (13,1%) і з затримкою розвитку (8,9%);
у 23% випадків причиною переривання вагітності є хориоамниониты, в 15% — тяжка форма плацентарної недостатності та затримка розвитку плода, у 30% — підвищена скорочувальна активність матки, у 32% — безпосередню причину встановити не вдається;
частота перинатальних втрат підвищується зі збільшенням числа спроб проведення кордоцентеза.
