Інтраопераційне використання даларгін у онкологічних хворих

Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д

Кафедра анестезіології та реаніматології ФВЛ, р. Новосибірськ, р. Владикавказ, Росія

Більшість хворих, що страждають пухлинними захворюваннями, піддаються оперативному втручанню, яке становить основний етап комбінованого лікування. Операція позбавляє пацієнта від основного пухлинного вогнища, але при цьому викликає розвиток комплексу захисних реакцій, що супроводжуються значною стимуляцією гипотолямо-гіпофізарно-надниркової системи. Враховуючи тісний зв’язок між перебігом злоякісного процесу й функцію ендокринної системи, можна припустити, що виражене напруження останньої буде стимулювати протягом пухлинної хвороби (1). Навіть при радикальне видалення пухлини в організмі, найімовірніше, залишаються мікрометастази і пухлинні клітини, циркулюючі в крові. Тому ступінь стимуляції гормональної системи під час оперативного втручання може регулювати умови для приживлення пухлинних клітин і розвитку мікрометастазів, роблячи їх більш або менш сприятливими. Отже, наркоз, не будучи лікувальним фактором (у відношення злоякісного процесу), може надавати стимулюючий вплив на злоякісний ріст ефект операційної травми (1). Це тим більш важливо, що стимуляція функції наднирників призводить до пригнічення імунітету.

Таким чином, адекватним видом анестезії в онкологічній клініці може вважатися такий вид наркозу, який сприяє найкращому збереженню ендокринного рівноваги в організмі (1).

Оперативні втручання в онкологічній клініці характеризуються просторістю і травматичністю, виконуються у ослаблених хворих, обтяжених в більшості своїй вираженими супутніми захворюваннями. Крім того, певний відсоток цих хворих піддається в передопераційному періоді специфічним методам лікування (хіміотерапія, радіотерапія), які можуть сприяти ще більшого ослаблення організму. Тому при виборі анестезіологічного посібника у онкологічних хворих слід враховувати вплив загального знеболювання на стан організму під час оперативного втручання, а також на віддалені результати лікування.

Сучасний стан анестезіології та реаніматології дозволяє в онкологічній клініці використовувати різні види знеболювання. Проте навряд чи можна погодитися з тим, що для хворих злоякісними новоутвореннями у всіх випадках потрібно “щадний” наркоз. Це справді так, якщо йдеться про хворих літнього і похилого віку або за наявності у них важких супутніх захворювань. У загальній хірургії питання глибини наркозу вирішується однозначно – більш глибокий наркоз є більш токсичним, звідси пошуки багатокомпонентних, щодо поверхневих видів наркозу. У онкоанестезиологии проблема адекватності анестезії нерівнозначна проблеми “спрощених” видів наркозу (В. А. Фрід, 1984). Справа в тому, що чим більш поверховий наркоз, тим вище рівень в крові соматотропного гормону. Можливо, що ця реакція організму цілком доцільна, проте, відомо, що соматотропний гормон є ендогенним канцерогеном (В. А. Фрід з співавт., 1976). Таким чином, можна припустити, що більш глибокий наркоз сприятливіше впливає на віддалені результати лікування в онкологічних хворих і більшою мірою показаний, чим протипоказаний.

Часто на практиці інтраопераційна ситуація змушує анестезіолога багаторазово збільшувати дозу морфиномиметиков центральної дії, але це не завжди сприяє достатньою захисту пацієнта від хірургічної агресії, що стимулює викид гормонів стресу і в кінцевому підсумку сприяє онкогенезу. Вітчизняна і зарубіжна література так само підтверджує цей факт. Отже, можна припустити, що однією центральної аналгезії і блокади ноцицептивної імпульсації недостатньо, щоб попередити гіперреакцію симпатоадреналової системи і наднирників, а так само не сприятливі відповідні реакції з боку органів і систем оперованих хворих.

Вивчення реакції організму на хірургічну травму показало, що крім анестезії і міорелаксації, доцільні пригнічення психічної реакції, блокада патологічних рефлексів гальмування вегетативної нервової системи й ендокринного апарату, гиперэргические реакції яких самі можуть стати причиною серйозних порушень у стані хворих (Ф. Ф. Белоярцев, 1977). Тому проведення сучасного наркозу передбачає доповнення його засобами ненаркотического дії (П. А. Купріянов з співавт., 1959; В. С. Жоров, 1964; А. А. бунятян з співавт., 1983; Р. М. Баевский з співавт., 1984). Більш повноцінний захист хворих від операційної травми можна отримати поєднанням загальної анестезії зі стрес-протекторні речовинами (Б. Н. Зирянов з співавт., 1982; В. П. Назаров, 1983; Т. М. Дарбинян з співавт., 1986).

В наше дослідження було включено 28 жінок, яким належало оперативне втручання з приводу раку молочної залози. Вік спостережуваних коливався від 30 до 72 років, середній вага 70 кг Умовно всі жінки були розділені на дві групи по 14 чоловік в кожній. За основними клінічними і параклиническим даними обидві групи були порівнянні. Першій групі хворих (n = 14) премедикація і наркоз проводили за стандартною методикою (ШВЛ+НЛА+ЗАКИС АЗОТУ). У другу групу (n = 14) були включені пацієнти, які отримують схеми стандартної загальної анестезії ДАЛАРГІН (синтетичний аналог лей – енкефалінів). Препарат вводили внутрішньовенно — болюсно по 1мг на етапі премедикації (на операційному столі), у самий травматичний період операції, перед закінченням операції. Всім спостережуваним жінкам була виконана функціонально зберігає операція – радикальна мастектомія за Маддену. Тривалість хірургічного втручання 1,5 – 2 години, анестезіологічного посібника 2 – 2,5 години. Ускладнень анестезії в період операції і після неї не виявлено. У період нашого дослідження у кожного пацієнта здійснювався контроль гемодинаміки (АТ, ПУЛЬС, ЧСС), сатурації кисню, рівня глікемії та кортизолу (початок наркозу, після ввідного наркозу, травматичний етап операції, закінчення операції).

Метою дослідження було виявлення та підтвердження стрес-протекторних властивостей препарату при интраоперационном застосування у онкологічних хворих.

Нами встановлено, що протягом анестезії з використанням ДАЛАРГІН (2-а група хворих) в якості додаткового компонента наркозу в процесі виконання великих онкологічних операцій відрізнялося стабільністю, відсутністю реакцій кровообігу за величинами АТ, ЧСС, показників кортизолу та рівнем глікемії. Основні параметри стану хворих на етапах анестезії та операції, як першої групи та другої групи ми представили у вигляді таблиць № 1 та № 2.

Таблиця № 1

Основні показники стану хворих на етапах анестезії та операції у другій групі (M ± m; n = 14).

Таблиця № 2

Основні показники стану хворих на етапах анестезії та операції в першій групі (M ± m; n = 14)

Слід зазначити, що вихід з наркозу пацієнтів, які отримували ДАЛАРГІН у загальній схемі знеболювання, не супроводжувався м’язовим гиперкинезом і порушеннями мікроциркуляції, що виявляється акроцианозом, холодними шкірними покривами. Посленаркозная аналгезія зберігалася до 4 + 0, 5 годин. Поєднання ДАЛАРГІН і фентанілу в загальній схемі анестезії дає помірну (15 – 20%) і нетривалу депресію гемодинаміки, легко коррегируемую інфузійної терапією в період операції.

На наш погляд, ДАЛАРГІН володіє хорошими стрес протекторними властивостями при використанні стандартної схеми загального знеболювання у онкологічних хворих різного віку, сумісний з наркотичними анальгетиками, і може потенцеировать їх дія, однак, у самостійному плані для знеболювання застосовуватися не може, так як при внутрішньовенному введенні діє недовго, ймовірно швидко руйнується энкефалиназами.

Ми вважаємо перспективним використання ДАЛАРГІН в премедикації і схеми загальної анестезії у онкологічних хворих, так як препарат обмежує активність симпатоадреналової системи, що має істотне значення, як найближчих, так і віддалених результатів лікування. Препарат у терапевтичних дозах не має побічних ефектів небезпечних для життя пацієнта, добре переноситься хворими різних вікових груп і буде цікавий при подальшому вивченні.

ЛІТЕРАТУРА:

Бобров Ю. Ф., Гамаюнова В. Б., Позняків Ст. Ст., Дильман В. М. Зміна секреції гормонів в процесі хірургічного втручання та наркоз у пухлинних хворих. // Актуальні питання знеболення в онкології //. Л., 1984, с. 107 – 123.

Бредіхін А. Ю., Приходько Ст. Ст., Боргів А. М. Порівняльна оцінка дії опіоїдів і бензодіазепінів на психоемоційний статус і больовий поріг у передопераційному періоді. //Актуальні проблеми спинально – епідуральної анестезії //. Єкатеринбург, 1996, с. 16 – 17.

Власенко Ст. А., Мозгунов Д. В., Попов В. С., Хрусцелевская А. М. // Застосування даларгін у схеми загальної анестезії та інтенсивної терапії при ендопротезування кульшового суглоба //. Патофізіологічні аспекти анестезіології та реаніматології. Новокузнецьк, 1995, с. 25 – 27.

Ісакова М. Е., Павлова З. В., Лактіонов К. П. // Лікування больового синдрому у онкологічних хворих //. М., 1994.

Миколаїв А. В., Полехин А. Е., Кузнєцов Д. І., Войціцький Ст. Е. Пролонговану епідуральне знеболення даларгином при вторинних зміни в кістках тазу у онкологічних хворих. Актуальні питання сучасної медицини. 8-я науково-практична конференція лікарів, р. Новосибірськ, 1998, с. 35.

Миколаїв А. В., Полехин А. Е. Премедикація даларгином у онкохворих. Ж. Консиліум №1, р. Новосибірськ, 1998, с. 22.

Миколаїв А. В., Ровина А. К., Войціцький Ст. Е., Пушкарьов С. В. Пролонгована епідуральна анестезія у онкохворих. Паліативна медицина і реабілітація № 2 – 3, 1998 р., Москва, — 164.

Миколаїв А. В., Полехин А. Е., Войціцький Ст. Е. Епідуральний використання даларгін, клофеліну та бупівакаїну для купірування болю у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Паліативна медицина і реабілітація № 2, 1999 р., Москва, с. – 16.

Миколаїв А. В. Передопераційна підготовка хворих в онкологічній клініці. Тези російської науково-практичної конференції “ПАТОЛОГІЧНА БІЛЬ”, Новосибірськ, 1999, с. 153.

Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д., Войціцький Ст. Е. Пролонгована епідуральна аутоаналгезия даларгином у хворих у фінальних стадіях онкологічного процесу. Актуальні питання інтенсивної терапії, №4, 1999, с. 20 – 22., р. Іркутськ.

Миколаїв А. В., Слепушкин Ст. Д. Вітчизняний препарат даларгін і його використання в онкології. Ж. Будьте Здорові. р. Новосибірськ, 2000, с. 14 – 16.

Миколаїв А. В. Усунення післяопераційного тремтіння даларгином. Тези доповідей VII всеросійського з’їзду анестезіологів і реаніматологів 25 – 29 вересня 2000 р. Санкт Петербург, 2000 р., с. 200.

Миколаїв А. В., Войціцький Ст. Е. Знеболювання онкологічних хворих похилого віку в післяопераційному періоді. Збірник матеріалів науково-практичної конференції з актуальних проблем регіонарної анестезії./Регіонарна анестезія — повернення в майбутнє/, Москва, 2001, с. 85 — 86.

Слепушкин Ст. Д., Золоєв Р. К., Виноградів Ст. А., Тітов М. І. // Нейропептиди. Їх роль у фізіології і патології //. Томськ, 1988.

Слепушкин Ст. Д. Використання нейропептидів в клініці. // Методичні рекомендації для лікарів – курсантів //. Новокузнецьк, 1993.

Слепушкин Ст. Д. Нейропептиди в анестезіології та реаніматології. // Анест. і реанимат. – 1997, — № 6. – с. 59 – 61.