Акад. РАМН, професор А. П. Нестеров, професор Е. А. Єгоров, А. Е. Єгоров, Л. В. Калабухова, Д. В. Кац, С. В. Симонова
Російський державний медичний університет
Останнім часом все більшу значимість у лікуванні глаукоми набувають методики, спрямовані на оптимізацію метаболічних процесів зорового нерва і сітківки, так як досить часто, незважаючи на нормалізацію внутрішньоочного тиску, відсутня стабілізація зорових функцій.
На сьогоднішній день лікарі клінічної практики володіють значним арсеналом засобів, що роблять вплив на обмінні процеси в задньому сегменті ока. Так, поряд з традиційними способами введення препаратів, які покращують стан нервової тканини (підкон’юнктивально, парабульбарні, внутрішньом’язові і внутрішньовенні ін’єкції), все більшу поширеність отримують методики “адресної” доставки лікарських речовин до органу-мішені. Одним з прикладів може служити імплантація субтеноновой інфузійної колагенової системи, яка успішно використовується для підведення і депонування медикаментозних засобів в області заднього сегмента ока. Проте такі методики не можуть бути застосовані в амбулаторних умовах і, крім того, в процесі їх виконання неминуча деяка травматизація очного яблука. Тому пошук нових способів прицільного впливу на обмінні процеси в зоровому нерві і сітківці при глаукомі зберігає своє первинне значення.
Ми розробили нову методику введення лікарських препаратів при захворюваннях заднього відрізка ока (позитивне рішення про видачу патенту за заявкою № 99123542/14 від 10.11.99), суть якої полягає у формуванні напівпроникних мембран – “вікон” в пігментному епітелії в області плоскої частини циліарного тіла, через які здійснюється проникнення подконъюнктивально введених лікарських препаратів в депо склоподібного тіла. Далі, разом з витреальным струмом, відбувається поступове надходження активних субстанцій в область сітківки та зорового нерва, що забезпечує оптимізацію метаболічних процесів у структурах заднього відрізка очного яблука.
Матеріал і методи
Під спостереженням знаходилися 25 пацієнтів (25 очей) з різними стадіями первинної відкритокутової глаукоми. У кожному разі внутрішньоочний тиск було нормализовано: у 18 хворих за допомогою хірургічного втручання, а у 7 – за допомогою модифікованої транссклеральной діод-лазерної коагуляції корони і плоскої частини циліарного тіла (позитивне рішення про видачу патенту за заявкою № 99119365/14 від 08.09.99). Мінімальний інтервал між нормалізацією внутрішньоочного тиску і проведенням курсу консервативної терапії становив 1 міс, максимальний – 4 міс.
Для формування напівпроникних мембран ми використовували діодний квантовий генератор, що дозволяє отримати випромінювання в інфрачервоній області спектру. У всіх випадках застосовувалася контактна коагуляція з вдавленням склери лазерним зондом, яке викликає зменшення її товщини, збільшення прозорості і зниження зворотного відбиття випромінювання.
Техніка створення напівпроникних мембран
Хворим проводили парабульбарную анестезію і акінезія 2% розчином лідокаїну гідрохлориду, встановлювали блефаростат, потім у нижньому сегменті над плоскої частини циліарного тіла наносили 3-6 рядів коагулянтів (загальна кількість коагулянтів – 8-15).
До створення “вікон” в пігментному епітелії плоскої частини циліарного тіла всім хворим були проведені: біомікроскопія, офтальмометрия, статична і кінетична периметрія, тонометрія та скануюча лазерна офтальмоскопія. Таке ж обстеження проводили кожному пацієнту після втручання, на 4-й день та через 2 тижні після закінчення курсу, а також через 1, 2, 3 міс після введення лікарських препаратів.
На 4-й день після нанесення лазерних коагулятів кожному хворому проводили курс подконъюнктивальных ін’єкцій щодня протягом 4-5 днів. У 18 хворих під кон’юнктиву був введений эмоксипин 0,4 мл, а в 7 випадках – пентоксифілін 0,5 мл.
Результати та обговорення
У результаті застосування даної методики ніяких серйозних ускладнень нами виявлено не було.
У 12 (60%) хворих в результаті даного курсу виник реактивний синдром, що проявився ін’єкцією кон’юнктиви, який пройшов самостійно через добу після закінчення лікування.
Після створення напівпроникних мембран відмічено підвищення гостроти зору на 0,1 у 14 (56%) пацієнтів; поліпшення стану полів зору – у 24 (96%) пацієнтів.
Через 4 дні після закінчення курсу ін’єкцій кожного пацієнта повторно обстежили. В результаті було відмічено підвищення гостроти зору на 0,1–0,3 у 15 (60%) хворих. Поліпшення показників полів зору виявлено у 80% випадків (20 очей).
При дослідженні полів зору за допомогою комп’ютеризованої статичної периметрії відзначено скорочення кількості абсолютних скотом в середньому на 5 % у 5 (25 %) хворих за рахунок переходу їх у відносні, а також скорочення кількості відносних скотом в середньому на 45%. Приклади зміни показників статичної комп’ютерної периметрії до і після лікування представлені на рис. 1-2.
Необхідно зазначити, що позитивні зміни збереглися на всьому протязі спостережень (протягом 3-5 міс), крім того, у 4 (20%) пацієнтів відзначена позитивна динаміка зорових функцій у більш віддаленому періоді спостереження.
Шляхом створення напівпроникних мембран досягаються три мети:
1. За рахунок поглинання лазерного випромінювання циліарних тілом відбувається утворення ряду біологічно активних речовин, які стимулюють мікроциркуляцію.
2. Створення шляхи для введення лікарських речовин безпосередньо до заднього відрізку ока.
3. Депонування біологічно активних речовин і лікарських препаратів в склоподібному тілі, і, як наслідок, пролонгування лікувального ефекту досліджуваної методики.
Таким чином, запропонований спосіб введення лікарських препаратів при захворюваннях заднього відрізка ока може бути використаний для корекції стану та стабілізації зорових функцій при глаукомной оптичної нейропатії.
Література
1. Нестеров А. П. “Глаукома” // М., Медицина, 1995; 112-3.
2. Нестеров А. П., Басинский С. Н. Новий метод введення лікарських препаратів в задній відділ субтенонового простору. // Вестн. офтальмол. 1991; 5: 49-51.
3. Данілічев В. Ф. “Сучасна офтальмологія”. // СПб, “Пітер”, 2000; 516-7.
Додатки до статті
Суть нової методики — формування напівпроникних мембран в пігментному епітелії в області плоскої частини циліарного тіла, через які в депо склоподібного тіла проникають подконъюнктивально введені лікарські препарати
Рис. 1а. Поле зору пацієнта Ч. до втручання.
Рис. 1б. Поле зору пацієнта Ч. через 3 тиж після нанесення лазерних коагулянтів і проведення курсу подконъюктивальных ін’єкцій эмоксипина.
Рис. 2а. Поле зору пацієнта С. до втручання.
Рис. 2б. Поле зору пацієнта С. через 3 тиж після нанесення лазерних коагулянтів і проведення курсу подконъюктивальных ін’єкцій эмоксипина.
