ЯРОСЛАВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра акушерства і гінекології
Факультет післядипломної освіти
Посібник для лікарів і інтернів
Видання 3-е, перероблене і доповнене
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Автори:
професор, д. м. н. M. Б. Охапкин, доцент, к. м. н. Д. Л. Гур’єв, професор, д. м. н. М. В. Хитров, (кафедра акушерства і гінекології Ярославської Державної медичної академії – зав. каф. професор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
професор, д. м. н. Н.І. Коршунов (зав. каф. терапії ФПДО).
Методичний посібник рекомендовано Методичною радою з післядипломної освіти Ярославської Державної медичної академії. Затверджено центрально-координаційною радою академії. Рекомендовано Правлінням Ярославської організації Російської асоціації акушерів-гінекологів.
Інфаркт міокарда
Захворювання вкрай рідко зустрічається у жінок репродуктивного віку: 1:10000 вагітностей.
Загальні положення:
Найчастіше інфаркт розвивається у III триместрі, у жінок, що багато народжують старше 33 років з класичними факторами ризику: куріння, гіперліпідемія, ожиріння, артеріальна гіпертензія. Смертність становить приблизно 20%, наступаючи в гострому періоді інфаркту або в пологах. У вагітних з цукровим діабетом смертність істотно вище: до 50%.
Ризик материнської смерті зростає, якщо пологи наступають в межах 2 тижнів від перенесеного гострого інфаркту.
При коронарній ангіографії у цих пацієнтів атеросклероз вінцевих артерій відмічено у 40% випадків, тромби в коронарних судинах без атеросклерозу зустрічаються у 20% випадків, а розшарування вінцевих артерій — у 16% випадків.
Відсутність факторів ризику відзначається у 40% пацієнтів, а приблизно 30% хворих мають нормальну анатомічну будову коронарних арте-рій.
Результат для плода повністю залежить від стану матері.
Діагноз важкий через рідкісність захворювання, крім того, в пологах у нормі підвищений вміст креатиніну фосфокиназы і кардиоспецифичекой МВ фракції, які є рутинними діагностичними критеріями. Однак тропонин I відсутня в сироватці крові при нормальній вагітності, а його зміст не змінюється залежно від родового акту, що робить визначення цього специфічного ознаки ураження міокарда корисним діагностичним прийомом у вагітних.
Ведення вагітності
Вагітність можлива за відсутності дисфункції міокарда, але не раніше року після перенесеного інфаркту.
Серцева недостатність, особливо прогресуюча, є протипоказанням для вагітності.
Рекомендується спокій і виключення важкої фізичної навантаження, спостереження за можливою появою аритмій і ознак серцевої недостатності.
При розвитку інфаркту під час вагітності принципи його ведення залишаються такими ж, як і поза вагітності.
Лікування починається з введення нітрогліцерину, кисню, морфіну, гепарину і моніторного спостереження функцій серця. За показаннями можуть використовуватися лідокаїн, допамін, блокатори кальцієвих каналів, бета-блокатори. Вагітність є відносним протипоказанням для тромболітичної терапії, однак ефективне її використання цілком можливо (активатор тканинного плазміногену), краще – після пологів.
У вагітних можливе проведення коронарної ангіографії, черезшкірної балонної ангіопластики і установка стента в просвіті коронарної артерії.
Кращі результати вагітності спостерігаються після коронарної ангіопластики і аортокоронарного шунтування.
Пологи
Показано моніторного спостереження функції серця, додаткове введення кисню і повноцінне знеболювання у вигляді епідуральної анестезії.
При піхвовому розродженні доцільні оперативні прийоми (акушерські щипці, вакуум-екстрактор).
Інвазивний контроль центральної гемодинаміки не є обов’язковим, а показаний тільки у нестабільних пацієнтів. При відсутності вираженої дисфункції лівого шлуночка і серцевої недостатності досить спостереження за даними ЕКГ.
При розвитку пологової діяльності в межах 4 доби від гострого інфаркту можна розглянути доцільність пологів шляхом кесарева розтину.
Після пологів необхідно вибрати надійний метод контрацепції. При відмові пацієнта від стерилізації, можливе застосування тривало діючих гестагенів або внутрішньоматкового засобу.
