Р. Д. Зарубей, В. О. Вальский, Ю. І. Бородін
Відділ офтальмоонкології та радіології МНІІ ГБ ім. Гельмгольца
Брахітерапія – один з найбільш ефективних методів органозберігаючого лікування увеальной меланоми (РОЗУМ), що дозволяє досягти повної або часткової резорбції у 75% пацієнтів, зберегти око та його функції у переважної більшості лікованих хворих [1]. Нейроретинопатия (НРП) є одним з ускладнень брахітерапії, частота її появи, за деякими даними, становить 20-42% [2, 3].
Матеріал і методи дослідження
Проаналізовано результати брахітерапії 738 хворих, що одержували лікування у період з 1988 по 1998р. Брахітерапії здійснювали вітчизняними стронцій-иттриевыми і рутеній-родиевыми офтальмоаппликаторами. Останні в силу фізичних характеристик ізотопної пари рутеній-родій мають більш жорстке випромінювання і більшу проникаючу здатність біологічної тканини. Їх використовували при товщині пухлини понад 3 мм. Сумарна поверхнева доза на склеру залежала від товщини РОЗУМ і склала від 310 до 1860 Гр. Розміри лікованих РОЗУМ були: в діаметрі від 8 до 19 мм, проминенция від 2 до 8,5 мм
Результати та обговорення
НРП виявлено у 39 (5,2%) хворих з 738 обстежених, дещо частіше у хворих, яким брахітерапія проводилася рутениевыми офтальмоаппликаторами (5,8 і 4,1% відповідно). У 79,5% випадків НРП розвинулася при юкста – і парапапиллярной локалізації РОЗУМ.
Терміни появи НРП коливалися від 2 до 18 місяців і склали в середньому 8,7 міс. Різниця в термінах можна пояснити наступними чинниками: 1) НРП частіше і швидше розвивалася при юкста – і перипапиллярной локалізації пухлини, коли були використані офтальмоаппликаторы з вирізом для зорового нерва; 2) чим вище поверхнева доза опромінення, тим раніше з’являється нейроретинопатия.
Променева НРП розвивається дистантно від зони опромінення. З’являється набряк ДЗН і перипапиллярной сітківки, розширення великих вен, штрихообразные крововиливи на ДЗН і вздовж венозних судин, віддалені точкові крововиливи (рис. 1, 2).
Механізм патогенезу променевої нейроретинопатии може бути представлений наступним чином. Наслідком променевого і, в деякій мірі, механічного впливу є порушення кровотоку в судинах сітківки і хориоідеї, їх тромбоз, підвищення проникності і транссудация рідини в экстравазальное простір. Поява дистантных змін пояснюється токсичною дією на структури ока та зорового нерва продуктів радіолізу в період опромінення і продуктів розпаду пухлини в постлучевих періоді.
Лікування НРП передбачає систематичне застосування ангіо – і нейропротекторов, глюкокортикостероїдів та симптоматичну терапію.
Променева НРП є прогнозованим і не дуже рідкісним ускладненням. Використання ряду профілактичних заходів дозволило нам значно знизити частоту цього ускладнення. Так, в передопераційному періоді за 3-4 дні призначаються ангіопротектори (триметазидин). Ретельне індивідуальне планування брахітерапії (вибір виду, типу і розміру аплікатора, строгий розрахунок дози) дозволяє зменшити зайве опромінення здорових тканин. Зниження травматичності операції досягається акуратною і точною фіксацією офтальмоаппликатора з використанням мікрохірургічної техніки.
Література
1. Бровкіна А. Ф., Зарубей Р. Д., Вальский Ст. Ст. // Вестн. офтальмол. 1997; 3: 14-6.
2. Gunduz K., Shields C. L., Shields J. A. et all. // Ach. Ophthalmol. 1999; 2: 170-7.
3. Gundus K., Shields C. L., Shields J. A. et all. // Arh. Ophthalmol. 1999; 5: 609-14.
Додатки до статті
Рис. 1. Віддалені зміни очного дна при променевій нейроретинопатии.
Рис. 2. Нейроретинопатия через 11 місяців після брахітерапії.
