Введення
Незважаючи на технічний прогрес і поява цілої низки сучасних діагностичних технологій, найбільш поширеним неінвазивним методом виявлення ішемічної хвороби серця (ІХС) була і залишається електрокардіографія (ЕКГ). В повсякденній практиці звичайно використовують 12 загальноприйнятих відведень. Однак дана система не в повній мірі відображає характер патологічного процесу в деяких відділах міокарда, які можуть бути об’єднані поняттям «невидимі» зони.
Визначення та термінологія
Невидимі зони (Invisible zones) можна визначити як ділянки (відділи, сегменти) серцевого м’яза, стан яких не відображається (або недостатньо повно відбивається) у системі 12 загальноприйнятих відведень або ж при локалізації в них патологічного процесу зміни на ЕКГ можуть трактуватися неоднозначно.
Крім назви «невидимі» в науковій медичній літературі зустрічаються і інші терміни з аналогічним змістом — «німі» зони, «тіньові» зони (shared zones).
Сутність проблеми
Уже виходячи з назви роботи і визначення терміна видно, що діагностика патологічного процесу в цих відділах викликає певні труднощі, які обумовлені їх локалізацією, недоліками самої загальноприйнятої системи ЕКГ і, тим самим, неизученностью патологічних змін у них, певною методологічною і психологічною непідготовленістю лікарів. Оскільки таких зон трохи, у своїй сукупності вони створюють цілу діагностичну проблему, яка потребує ретельного вивчення. Виділення її як предмет дослідження зумовлена й іншою причиною, а саме – необхідністю використання для її вирішення нових принципів і діагностичних технологій або застосування вже відомих (з деякими змінами) за новим призначенням.
Актуальність проблеми
Актуальність проблеми визначається великою значимістю розробки способів діагностики всіх форм ІХС, з тією лише різницею, що при локалізації патологічного процесу в невидимих зонах ця діагностика, в певному сенсі, стає витонченою (нетрадиційні рішення, алгоритмічне мислення, принцип оптимальної діагностичної доцільності, клінічна інтерпретація ЕКГ еквівалентів ішемії та ін).
Важливе значення має діагностика ізольованого патологічного процесу в якійсь одній невидимій зоні, так і облік всіх ішемічних змін міокарда у видимих і невидимих зонах (при поєднаному їх ураженні) для повноцінної оцінки його поширеності і визначення ступеня тяжкості. І в тому, і в іншому випадку наслідки діагностичних помилок мають дуже широкий діапазон — від якогось нездужання, почастішання нападів стенокардії, погіршення якості життя пацієнтів до розвитку інфаркту міокарда (ІМ), його ускладнень і навіть летального результату. Вони визначаються характером патологічного процесу (стенокардія, інфаркт, постінфарктний кардіосклероз та ін), його вираженістю та особливостями (топическим і функціональними) кожної з невидимих зон.
Мета досліджень
Мета досліджень з проблеми – поліпшення діагностики ІХС при локалізації патологічного процесу в невидимих зонах шляхом розробки нових принципів, технологій і способів або удосконалення і модернізації вже відомих.
Завдання роботи:
Визначення проблеми невидимих зон міокарда та її обґрунтування.
Складання переліку невидимих зон.
Виклад історії вивчення проблеми (основа для подальших досліджень).
Опис основних невидимих зон (особливості анатомічної будови, кровопостачання, розподілу локальних електричних потенціалів серця і ін).
Обґрунтування основних діагностичних принципів і раціональних технологій.
Визначення проблеми та її обґрунтування
Визначення проблеми та її обґрунтування. Проблема невидимих зон включає різні аспекти діагностики у них ішемічних змін міокарда, методологічні (теоретичні і практичні) труднощі оцінки його стану, порушує актуальні питання ІХС та недоліки системи 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ, пояснює ряд діагностичних труднощів і помилок сьогоднішнього дня, визначає деякі шляхи та перспективи покращення діагностики стенокардії, інфаркту, рубцевих змін міокарда та вирішення інших, пов’язаних з нею питань.
Сутність та актуальність проблеми викладена вище у відповідних розділах. У науковій медичній літературі проблема невидимих зон міокарда як окрема не звучить, незважаючи на те, що такий вже новою при цьому не є.
Кожен метод, що використовується для діагностики ІХС, має свої невидимі зони. У цій роботі ми зупиняємось лише на ЕКГ як найбільш широко застосовується і доступному. Підвищення його інформативності дасть швидкий позитивний ефект в рамках галузі та країни.
Перелік невидимих зон. Ми виділяємо, як мінімум, три невидимі зони в лівому шлуночку. Це – задня стінка (заднебазальная, високі задні відділи у російськомовній науковій медичній літературі), передні високі (базальні) сегменти і «епігастральній трикутник.
Не можна вважати достатньо розробленою діагностику ЇМ правого шлуночка і передсердь. Обидві локалізації некрозу дуже і дуже рідко зустрічаються ізольовано, а, як правило, у поєднанні з НИМ лівого шлуночка. У першому випадку страждає лікувальний процес, бо стан правого шлуночка враховується не завжди, а в другому – діагностичний, бо опущення сегмента PQ (при ІМ передсердь) часто створює основу для помилкового сприйняття комплексу QS як rS при трансмуральному інфаркті лівого шлуночка і викликає іноді труднощі в оцінці ступеня зміщення сегмента ST.
У даній роботі ми зупинимося лише на невидимих зонах в лівому шлуночку.
Історія вивчення проблеми
Історія вивчення проблеми. Науковий інтерес до проблеми діагностики ішемічних змін міокарда в невидимих зонах у нас давно існує, підтвердженням чого є робота над дисертацією, присвяченою діагностиці заднього і нижнезаднего ЇМ, розробка ЕКГ відведення та системи ЕКГ картування, діагностичних алгоритмів, способів і критеріїв. Тим не менше ми знову повертаємося до цієї теми, оскільки вирішення деяких питань, що назріло на новому технічному рівні.
Займаючись ЕКГ картуванням, ми бачили складності діагностики ішемічних змін міокарда передньої стінки лівого шлуночка. При всій її «доступності» для «візуалізації» не так вже рідко зустрічаються випадки недіагностованого ЇМ саме за його передньої локалізації, особливо в базальних відділах. У своїй практичній роботі ми часто використовували високі передні Вильсоновские відведення і переконалися не тільки в їх доцільності, але і в необхідності включення в обов’язкові стандарти ЕКГ обстеження (при певних показаннях).
Нової невидимою зоною міокарда, не описана в науковій медичній літературі, є епігастральній трикутник, і наша робота є перша публікація, присвячена цьому питанню. Виявлення ішемічних змін міокарда в епігастральній трикутнику відображає не лише інший рівень діагностичного процесу, який не може бути достатнім навіть при використанні методу ЕКГ картування, але й обумовлює розробку нових діагностичних технологій і систем реєстрації ЕКГ.
Епігастральній трикутник можна віднести виключно до передньої стінки, бо це складна фігура, що включає і об’єднує сегменти не тільки декількох стінок з різним напрямком їх площин, але і обох шлуночків.
Зони міокарда
Задня стінка лівого шлуночка розташована під лівим передсердям, між ним і нижньою стінкою. Її площина проходить в якійсь мірі паралельно площині лівої лопатки. Позитивний вектор спрямований назад і дещо вниз. Морфологічно задня стінка є зоною досить однорідною. Кровопостачання здійснюється з правої коронарної артерії і/або огинаючої гілки лівої коронарної артерії.
ЇМ може бути ізольований (тільки в задній стінці), або поєднаний (нижнезадний, заднебоковой, заднеперегородочный, задньої стінки лівого шлуночка з поширенням на правий шлуночок і їх комбінації). Задній ЇМ невидимий в 12 загальноприйнятих відведеннях ЕКГ. Система дозволяє лише припустити наявність некрозу в задній стінці. Для його діагностики найбільш часто використовуються наступні відведення ЕКГ – aVL-Н (aVL-Neb), Dorsalis, V7-V9, дещо рідше — праве косе за Евансу, відведення по Ліндеман та інші.
Актуальність теми істотно зросла в даний час у зв’язку з помилками в лікувальній тактиці гострого коронарного синдрому без зміщення вгору сегмента ST, під маскою якого часто «ховається» задній інфаркт. Це відноситься і до NSTEMI.
Базальні (високі) відділи передньої стінки лівого шлуночка розташовані між лівим передсердям і її середнім сегментом по вертикалі і між міжшлуночкової перегородкою і високими відділами бічної стінки по горизонталі. Кровопостачання здійснюється з проксимальних гілок передньої міжшлуночкової артерії. Отже, патологічний процес в цій зоні розвивається при ураженні або проксимальних відділів самої передньої міжшлуночкової артерії, або відповідних її гілок. Виходячи з цього, ішемічні зміни в базальних відділах передньої стінки можуть бути ізольованими (тільки в базальному відділі) або можуть поєднуватися з ураженням інших сегментів передньої стінки і/або суміжних областей.
Складності діагностики обумовлені розташуванням цієї зони щодо інформативного поля системи загальноприйнятих відведень ЕКГ, так і певною неоднорідністю напрямку м’язових волокон в цій області (циркулярні волокна, що оточують митральное і аортальне отвори, різноспрямовані волокна вільної передньої стінки і області міжшлуночкової перегородки) на відміну від середніх сегментів передньої стінки.
Епігастральній трикутник за формою нагадує цю геометричну фігуру. З певною часткою умовності його можна окреслити на поверхні тіла між трьома точками: А – четверте міжребер’ї праворуч від грудини, В – п’яте міжребер’я по лівій середньоключичній лінії, З – по правій парастернальній лінії на рівні точки В (або трохи нижче – на рівні мечоподібного відростка).
Анатомічно він виглядає набагато складніше задньої стінки або базальних відділів передньої і нагадує не площину, а об’ємну фігуру, що включає частину субсегменте передньої стінки лівого шлуночка, міжшлуночкову перегородку, медіальну частину (субсегмент) нижньої стінки лівого шлуночка (все в області верхівки серця), медіальні частині передньої і нижньої стінок правого шлуночка та перехідну зону між ними у верхівкових сегментах, а також медіальні частини самої верхівки серця.
Епігастральній трикутник є досить складним анатомічним утворенням, в якому м’язові шари йдуть по спіралеподібній траєкторії від периферії до центру,
де скручуються і входять всередину шлуночка. Волокна, що відповідають субэпикардиальному м’язового шару, переходять у субэндокардиальный шар, що має вертикальний напрямок. Таким чином, у цій зоні, з одного боку, м’язові пучки з однаковим або близьким напрямком ходу м’язових волокон можуть перебувати в різних стінках (передня, нижня, міжшлуночкова перегородка), а з іншого боку, — в одній і тій же стінці можуть бути м’язові пучки з різним напрямком ходу волокон.
Вищеописані анатомічні особливості эпигастрального трикутника обумовлюють особливості ЕКГ діагностики патологічних змін міокарда, які в ньому локалізуються. Виходячи з викладеного, по-перше, в одному і тому ж відведенні ЕКГ (наприклад, однополюсному Вильсоновском, зареєстрованому у цій зоні) може відображатися стан різних стінок, в тому числі і різних шлуночків. По-друге, при ураженні (особливо трансмуральному) переважно однієї зі стінок, що входять в епігастральній трикутник, ознаки ішемії та пошкодження на ЕКГ можуть нівелюватися, тобто не бути чітко видно, за рахунок додавання векторів з різним напрямком. Не виключено, що це відноситься і до некротичних змін міокарда. Враховуючи складну геометричну форму эпигастрального трикутника, поняття «міокард під електродом» і «міокард на протилежній стінці» можуть мати різне значення в якомусь одному і тому ж його ділянці в залежності від місця знаходження точки встановлення активного електрода. В цьому випадку в деяких відведеннях субэндокардиальные ішемія і пошкодження можуть відбиватися на ЕКГ як субэпикардиальные, і навпаки.
Кровопостачання міокарда в епігастральній трикутнику здійснюється переважно дистальными сегментами передньої міжшлуночкової та правої коронарної артерії. У цій зоні багато анастомозів і добре розвинена мережа колатералей. Тому при проксимальному тромбозі будь-якої з вищезазначених артерій патологічні зміни міокарда в епігастральній трикутнику можуть бути незначними навіть при Q-інфаркті в середніх сегментах лівого шлуночка, однак при порушеннях мікроциркуляції (дистальному типі ІХС), множинному атеросклеротичному ураженні коронарних артерій, при формуванні геморагічного інфаркту основний (або навіть єдина) вогнище ішемічних змін міокарда може бути саме в цій зоні.
Щоб закінчити питання ЕКГ діагностики патологічного процесу в епігастральній трикутнику, підкреслимо, що його зона (щодо інформативного поля загальноприйнятої системи і певних її відведень) розташована нижче V1 і V2, правіше і нижче V3, правіше V4 і попереду від II, III, аVF. З відомих відведень, які можуть давати певну інформацію про стан міокарда у цій області, можна відзначити эпигастральные Вильсоновские відведення, I за Neb, 1 по Ругенюсу і Лауцявичюсу, відведення за Ліану, М3 за Marriot і Fogg, APV і DPV за Зубарєва і Вайнбергом, S5, ML5.
У науковій медичній літературі ми не знайшли такого виділення эпигастрального трикутника як «невидимої зони міокарда. Справжня робота є першим таким описом, приводом до чого став досвід виконання ЕКГ картування, періодично виникають труднощі в інтерпретації даних ЕКГ та ехокардіографії щодо локалізації ЇМ і клінічні спостереження.
ЇМ з одночасним ураженням передньої і нижньої стінок лівого шлуночка, а точніше один із його варіантів — з залученням міжшлуночкової перегородки, при якому на ЕКГ реєструються зміни у відведеннях V1, V2, V3, ІІІ, аVF є дещо іншим поняттям і відображає патологічний процес переважно в середніх сегментах цих стінок. При цьому типі інфаркту патологічні зміни в епігастральній трикутнику можуть бути точно такими ж,
великими або меншими, а в ряді випадків міокард эпигастрального трикутника може залишатися інтактним. У цих пацієнтів без застосування додаткових відведень ЕКГ можлива недооцінка ступеня ураження серцевого м’яза (площа, глибина, характер), що є важливим, проте не головним – ЇМ все ж діагностований.
Серйозна проблема виникає, якщо ішемічні зміни локалізуються виключно в епігастральній трикутнику, коли немає патологічних змін в перерахованих вище відведеннях ЕКГ загальноприйнятої системи. Наслідки діагностичних помилок в даному випадку досить очевидні, оскільки ішемічний процес є динамічною системою і, без своєчасного і адекватного втручання в нього, може швидко прогресувати з розвитком різних ускладнень і інших негативних наслідків.
Діагностичні принципи і технології
Діагностичні принципи і технології. Виділення так званих «невидимих зон міокарда у вигляді окремої клінічної та наукової проблеми зумовлено, передусім, складністю діагностики ішемічних змін міокарда в цих відділах.
Щоб діагностичний процес був адекватним, необхідно розвивати не тільки «топічні» напряму (принципи), але і ряд теоретичних положень як щодо методології обстеження пацієнта, так і щодо теорії ЕКГ і окремих аспектів самої ІХС.
Система 12 загальноприйнятих відведень ЕКГ неинформативна (практично повністю) при локалізації ішемічних змін міокарда у «невидимих зонах» (на те вони так і названі). Щоб їх діагностувати, лікарю необхідно, насамперед, знати про цих зонах і про відповідних діагностичних технологіях. Останні можна представити у вигляді якихось алгоритмів, найпростіший з яких складається з двох етапів. Спочатку за певними ознаками на ЕКГ, зареєстрованої в загальноприйнятій системі, необхідно припустити патологічний процес в якійсь невидимій зоні, а потім, використовуючи інші системи та відведення ЕКГ (або способи, наприклад, ехокардіографію) — довести або спростувати це припущення.
Важливе клінічне значення має зіставлення ступеня ішемічних змін міокарда у видимих і невидимих зонах. Цілком можливо, що їх співвідношення і клінічна значимість після відповідного вивчення будуть аналогічні таким больової і безбольової ішемії міокарда.
Висновок
Висновок присвячено, звичайно, двох основних питань – невидимим зонам і методу ЕКГ.
Невидимі зони міокарда перестануть бути такими при ретельному вивченні і розробці відповідних діагностичних технологій і способів. До тих пір, напевно, не можна завжди звинувачувати практичного лікаря в ситуаціях, коли об’єктивна реальність, тобто патологічний процес в невидимих зонах, «сильніше» суб’єктивного його розуміння, тобто діагностичних можливостей і стандартів обстеження пацієнтів.
Точно також не можна критикувати завжди метод ЕКГ за його недостатню інформативність, а треба навчитися правильно ним користуватися (не переоцінювати і не недооцінювати) в будь клінічної ситуації.
Раціональне об’єднання і вивчення цих двох питань (невидимі зони міокарда і приховані діагностичні можливості методу ЕКГ) дозволить «побачити невидиме».
Серафинович І. А., Корнелюк Д. Р.
Гродненський державний медичний університет
Кафедра факультетської терапії
